國家醫保談判藥品中罕見病用藥落地情況分析
——以20種罕見病用藥為例

何阿妹 徐 源 宋 捷 陳珉惺

（上海市衛生和健康發展研究中心（上海市醫學科學技術情報研究所）上海 200031）

自2018年國家醫保局成立以來，連續5年開展醫保藥品目錄準入談判，累計將341種藥品通過談判新增進入目錄，價格平均降幅超過50%[1]，醫保目錄內藥品結構不斷優化，腫瘤藥、慢病藥、罕見病用藥和兒童用藥等保障短板逐步補齊。前期醫保藥品談判主要集中在抗腫瘤藥品、抗感染藥品、心血管疾病藥品等方面，2019年新版醫保藥品目錄調整時提出加強對罕見病用藥的關注。在當年調整過程中，將治療多發性硬化癥的特立氟胺片等罕見病用藥納入了國家醫保藥品目錄，此后每次談判均成功納入罕見病用藥，罕見病患者保障水平明顯提升。《中國罕見病定義研究報告2021》將新生兒發病率小于1/10000、患病率小于1/10000、患病人數少于14萬的疾病列入罕見病。罕見病雖然發病率低，但由于我國人口基數較大，罕見病患病人群超2000萬人，因此，從總量來看，罕見病在我國并不罕見。隨著納入醫保目錄的藥物數量不斷增加、基本醫保保障水平不斷提高，罕見病用藥可及性與可負擔性均得到有效提升，但由于罕見病用藥價格較為昂貴，很多家庭仍然承受著較重的經濟負擔，可能產生“因病致貧”風險。

為了解國家醫保談判藥品（以下簡稱談判藥品）中罕見病用藥的落地情況，本研究以2019年—2021年談判成功并仍在協議期內的20種罕見病用藥為例進行分析，共涉及15種罕見病（見表1）。通過總結這三批罕見病用藥在全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團的醫院、藥房（普通定點藥房及“雙通道”藥房）的實際配備情況，分析其落地情況以及落地情況產生差異的原因，提出對策建議，為促進罕見病用藥“最后一公里”落地提供理論依據。

表1 20種罕見病用藥基本信息

1 研究資料與方法

1.1 資料來源

藥品配備數據來自國家醫保服務平臺（該數據是藥品納入醫保目錄后企業自主上報），數據摘錄時間為2021年10月—2023年6月，20種藥品均在協議期內，藥品適應癥來自國家醫保目錄限制使用范圍。

1.2 分析方法

通過摘錄國家醫保服務平臺藥品數據，運用描述性統計分析方法了解這20種罕見病用藥在全國31個省份和新疆生產建設兵團醫院、藥房的分布情況。實地調研并開展知情人訪談，訪談對象包括政府工作人員、醫院管理者、臨床專家、藥劑科主任、藥店負責人，共計訪談30人。

2 結果

2.1 全國醫院和藥房總體配備情況

20種罕見病用藥中，只有30%的品種在全國31個省份和新疆生產建設兵團均有配備，分別為波生坦片、司來帕格片、馬昔騰坦片、依達拉奉氯化鈉注射液、諾西那生鈉注射液、依洛尤單抗注射液，這6種藥品在全國醫院配備數量分別為571家、342家、527家、1075家、246家、417家，藥 房配備數量分別為768家、498家、627家、0家、48家、1470家。全國范圍內落地總數相對較少的3種藥品分別為醋酸艾替班特注射液、麥格司他膠囊、氨吡啶緩釋片，在全國分別有7個、13個、4個省份暫未落地。僅有30家醫院、31家藥房配備了醋酸艾替班特注射液，37家醫院、48家藥房配備了麥格司他膠囊，21家醫院、78家藥房配備了氨吡啶緩釋片。依達拉奉氯化鈉注射液在全國醫院配備數量最多，卻是唯一沒有在藥房落地的藥品（見表2）。

表2 20種罕見病用藥全國醫院和藥房配備情況

2.2 全國各省份醫院和藥房配備情況

20種罕見病用藥在不同省份落地情況差異較大，2019年的7種藥品中，落地數量最多的品種是波生坦片，僅云南就有218家醫院和藥房配備了該藥品，山東共有130家醫院和藥房配備了該藥品（見表3）。2020年的6種藥品中，落地數量最多的是乙磺酸尼達尼布軟膠囊，僅浙江就有173家醫院和藥房配備了該藥品，廣東共有128家醫院和藥房配備了該藥品（見表4）。2021年的7種藥品中依洛尤單抗注射液落地的醫院和藥店數量最多，在河南、廣東分別有319家、239家醫院和藥房配備了該藥品（見表5）。

表3 2019年7種罕見病用藥在各省（自治區、直轄市）醫院和藥房配備情況

表4 2020年6種罕見病用藥在各省（自治區、直轄市）醫院和藥房配備情況

表5 2021年7種罕見病用藥在各省（自治區、直轄市）醫院和藥房配備情況

4種肺動脈高壓用藥中波生坦片落地情況最好，在全國各省份均有落地，共有1339家醫院和藥房配備了該藥品。司來帕格片和馬昔騰坦片在山東醫院和藥房落地數量最多，分別為88家和104家，在西藏落地最少，均為1家。利奧西呱片在廣東醫院和藥房落地數量最多，共計42家，在西藏沒有落地（見表3）。4種多發性硬化用藥中特立氟胺片在廣東醫院和藥房落地數量最多，共48家，在西藏沒有落地。鹽酸芬戈莫德膠囊在江蘇、四川醫院和藥房落地數量較多，均為12家，在海南等多個省份沒有落地。西尼莫德片在河南、廣東、四川等省份醫院和藥房落地數量較多，分別為22家，在西藏沒有落地。氨吡啶緩釋片在內蒙古、江蘇醫院和藥房落地數量較多，均為12家，廣西、海南等地沒有落地（見表3—表5）。2種血友病用藥中注射用重組人凝血因子Ⅶα落地醫院和藥房總數最多的省份是廣東，共40家；人凝血因子IX落地數量最多的省份為山東，共51家（見表3、表5）。

3 總結

3.1 全國落地情況總結

20種罕見病用藥落地情況差異較大，僅有6種藥品在全國31個省份和新疆生產建設兵團均有配備，其他14種藥品在多數地區并沒有全部落地。廣東、江蘇、浙江、山東、河南5個省份落地情況優于其他省份，落地醫院和藥房數量較多，20種罕見病用藥均有落地。上海的醫院和四川省的藥房罕見病用藥落地情況相對良好。多個品種在西藏、海南、寧夏這3個省份沒有落地，未落地數量分別為14種、8種、8種，且這3個省份落地的醫院和藥房數量較少。從藥物劑型來看，口服制劑藥房落地數量更多，輸注藥品的醫院落地情況優于藥房落地情況。

3.2 不同疾病用藥落地情況總結

3.2.1 肺動脈高壓用藥。肺動脈高壓是以肺血管重構和肺動脈壓力增高為主要特征的一種惡性進展性疾病，被稱為不罕見的罕見病，該疾病患病率約占全球人口總數的1%[2]。波生坦片、司來帕格片、馬昔騰坦片3種藥品醫保限定支付范圍分別為限WHO功能分級II級-IV級、II級-III級的肺動脈高壓(WHO第1組)的患者。利奧西呱片醫保限定支付范圍包括兩類群體，一類是術后持續性或復發性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)或不能手術的CTEPH，且肺動脈高壓患者功能分級為IV級的患者；另一類是動脈性肺動脈高壓且WHO功能分級為II-III級患者的二線用藥。波生坦片、司來帕格片、馬昔騰坦片在全國均有落地，利奧西呱片在西藏和新疆生產建設兵團均沒有落地，4種藥品中波生坦片落地情況最佳，利奧西呱片落地醫院和藥房數量較少。肺動脈高壓用藥醫院落地情況較好的省份主要有廣東、江蘇、河南、山東、云南，藥房落地情況較好的省份主要有浙江、廣東、江蘇、河南、山東。可以發現落地情況較好省份主要集中在經濟較發達、“雙通道”政策落實較完善、人口較多、保障水平相對較高、患者數量相對較多的省份。

3.2.2 多發性硬化用藥。多發性硬化是免疫介導的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病，全球多發性硬化患病率為30.1/10萬[3]。4種藥品醫保限定支付范圍各不相同，特立氟胺片限常規治療無效的多發性硬化患者，鹽酸芬戈莫德膠囊限10歲及以上患者復發型多發性硬化(RMS)的患者，西尼莫德片限成人復發型多發性硬化的患者，氨吡啶緩釋片用于改善多發性硬化合并步行障礙(EDSS評分4—7分)的成年患者的步行能力。特立氟胺片落地情況相對較好，除西藏和新疆生產建設兵團外，其他省份均有落地。氨吡啶緩釋片在4個省沒有落地，醫院落地情況相對較好省份有北京、廣東、江蘇，藥房落地情況較好省份有江蘇、山東、廣東。4種藥品整體落地數量不多，多個省份只有1家醫院或藥房配備此類藥品。可以發現落地情況同肺動脈高壓用藥分布一致。

3.2.3 血友病用藥。血友病是一種X連鎖先天性出血性疾病，由F8或F9單基因突變導致凝血因子VIII（FVIII;血友病A型）或凝血因子IX（FIX;血友病B型）分泌不足所致[4]，分為A型和B型兩種。從我國血友病發展情況來看，A型血友病占比較高，約為80%—85%，血友病的發病率約為15—20/10萬，以男性患者居多，目前國內血友病患者約12萬人[5]。20種罕見病用藥中有2種血友病用藥，注射用重組人凝血因子Ⅶα應用范圍較廣，人凝血因子IX僅用于B型血友病患者的出血治療。注射用重組人凝血因子Ⅶα在4個省份和新疆生產建設兵團沒有落地，全國僅有45家醫院配備了該藥品，藥房落地相對較好的省份是廣東、浙江，這些地區經濟發展水平較高，保障能力相對較好。人凝血因子IX在吉林、黑龍江、青海、西藏4個省份未落地，這些地區經濟發展程度和保障水平均有待提高、患者基數較小，山東、廣東、云南等省份落地情況相對較好。

3.2.4 其他疾病用藥。其余罕見病用藥在2023年3月1日前的協議期內均沒有同類產品，乙磺酸尼達尼布軟膠囊、依達拉奉氯化鈉注射液、依洛尤單抗注射液這3種藥品落地情況較好，在全國醫院和藥房落地總數均超1000家，依達拉奉氯化鈉注射液在藥房沒有落地，但在全國醫院均有落地，且落地醫院數量高達1075家。由于其他7種藥品落地數量并不突出，本文暫不進行詳細描述。

4 原因分析

從前文的分析可以看出，一是經濟狀況較好，醫保基金支付能力較強的省份，藥品落地情況相對較好。二是醫療資源豐富，擁有罕見病診斷能力較強醫院的省份藥品落地情況較好。三是“雙通道”政策執行較好省份落地情況也相對較好，例如，廣東、山東、云南“雙通道”零售藥店分別為1418家、438家、569家[6]。四是廣東、山東、河南等省份作為人口大省，人口基數大，患病人數相比其他省份也會更多，市場需求量更大，藥品落地更加順暢。相比其他談判藥品，罕見病用藥落地更難，雖然通過“靈魂砍價”降低了藥價，但本質上還屬于高價藥品，且受眾范圍較小。部分地區醫療資源欠發達，罕見病診治能力較弱，配備罕見病用藥的可能性相對較小。

從醫院角度來看，一是醫院面臨考核壓力，大量使用高價藥品可能會導致次均費用等指標增速過快，對考核結果產生影響，從而影響醫保基金結算。二是考慮運營和自身發展方向，醫院傾向于對臨床優勢專科和重點發展專科投入更多資金，實行藥品零差率政策后醫院盈余有所下降，影響醫院藥品配備意愿。藥房作為成本部門，藥品配送、儲存及損耗等都算作醫院成本，尤其是價格高、使用人數少、周轉率低的罕見病藥品將占用醫院較高的采購成本，如果將罕見病用藥納入院內目錄，將使得藥房成本進一步增加。三是這部分談判藥品在協議期滿后，如果轉入常規醫保藥品目錄或未成功續約而退出醫保目錄后，可能會對醫院藥品配備使用情況產生影響[7]。

從藥店角度來看，一是罕見病用藥價格較高，部分地區對“雙通道”藥店國談品種配備數量也有要求。例如，上海要求藥店能夠配備50%納入“雙通道”管理的藥品，浙江要求藥店能夠配備30%納入“雙通道”管理的藥品，國談藥品本身價格就比較高，如果再納入罕見病用藥，藥店成本將會更高，罕見病患者少，市場需求量小，藥店缺乏足夠的采購動力。二是部分國談藥品需要冷鏈運輸儲藏，藥店需要配備與經營冷鏈藥品相適應的儲存、配送設施，藥店運營成本大。

5 建議

5.1 政府層面

國家已開始重視罕見病保障問題，罕見病診療和保障工作得到了快速發展，但實際上罕見病患者社會權利仍處于淺度配置階段，除了將部分罕見病用藥納入基本醫保、大病保險以及提供醫療救助外，并沒有對罕見病患者提供其他基本公共服務項目[8]。因此，從國家層面應進一步加強部門協同，完善醫院考核機制，將合理使用的罕見病用藥單列，不納入醫藥總收入增幅、醫療服務收入占比、次均費用等指標考核范圍，以免影響罕見病用藥落地。繼續完善醫保報銷政策，將部分治療周期長、費用高的病種納入門診特殊病保障范圍，符合大病保險和醫療救助的罕見病患者，繼續享受大病保險和醫療救助待遇。完善罕見病患者及家庭的綜合救助體系，明確慈善組織、商業保險的功能作用，構建以政府為主導、多方共付、風險共擔的罕見病高值藥物保障體系，進一步提升罕見病患者的醫療保障水平。

5.2 醫院層面

可以及時召開藥事委員會推進醫保談判藥品進院，確保患者有藥可用。對藥品種類多導致管理有壓力或者院內藥品目錄數量已經較多的醫院，要進一步完善臨時采購機制。不同醫院臨采流程不同，一般由臨時用藥臨床科室填寫臨采用藥申請表，科室主任、主管藥師等相關人員層層簽字審核，用藥及時性容易受到影響，因此，需明確責任劃分，進一步簡化審批流程，對于臨采次數較多的罕見病用藥，可以考慮納入醫院常規目錄，保障患者用藥[9]。

“雙通道”政策通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道滿足患者對談判藥品的需求，但仍需強化醫療機構在配備使用過程中的主體責任，不能以藥店可以購買為由，將談判藥品處方全部外配。

此外，研究顯示我國罕見病患者需輾轉3家—6家醫院才能確診[10]，醫院層面需進一步加強醫師罕見病專業知識教育，開展多學科綜合診治，提高罕見病診斷能力，盡可能在短時間內進行診療并明確用藥情況，延緩病程進展。

5.3 藥店層面

醫保部門通過制定“雙通道”政策保障藥品供應，但現階段零售藥店端作用有待提升，電子處方流轉是實現“雙通道”藥品使用和醫保支付的重要環節。目前，大部分省份電子處方流轉平臺仍在建設中，以處方流轉為核心的連通定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構等環節的全流程管理仍未完全實現。藥店需完善信息平臺對接、建立符合規定的存儲配送系統、配備專業人才，從而提供更全面的藥事服務。對于有條件的藥店，可以和醫院、企業共同建立輸注中心，保障輸注藥品的使用。

5.4 企業層面

醫保談判創新藥品在臨床使用中缺乏真實世界研究數據，藥品開具細則不明確，醫生較難把握。藥企可以做好學術推廣和藥事服務工作，對藥品的安全性、有效性進行詳細評估，盡可能提供真實世界研究數據，提高醫生開具談判藥品處方動力。

6 研究局限

本文對國家醫保服務平臺國談藥品配備數據進行分析，該數據由企業自主上報，可能會導致部分信息遺漏，使得平臺上藥品配備的醫院和藥房數小于實際配備數，造成落地分析結果出現偏差，后續研究應采用更多真實數據進行分析，減少分析誤差。