集采政策對制藥企業在公立醫療機構藥品銷售的影響
——以首批國家集采藥品為例

王 越 文小桐 段鳳然 劉雨欣 毛宗福,3

(1武漢大學全球健康研究中心 武漢 430071；2武漢大學公共衛生學院 武漢 430071；3武漢大學董輔礽經濟社會發展研究院 武漢 430071)

1 前言

藥品集中帶量采購政策（以下簡稱集采）是指藥品集中采購過程中，投標企業按照“量價掛鉤”的基本原則進行自主報價，將采購主體的需求集中起來，通過以“量”換“價”的方式，達到合理降低藥品價格的目的[1,2]。集采政策的實施有利于規范藥品流通秩序、凈化藥品流通環境、改善行業生態、減輕患者用藥負擔、引導醫療機構規范用藥。2019年1月，國務院辦公廳印發《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》[3]，從國家層面確立并開展集采工作，試點城市覆蓋4個直轄市及7個副省級城市，按照國家組織、聯盟采購、平臺操作的總體思路，組織試點地區形成聯盟，以聯盟地區公立醫療機構為集中采購主體，探索跨區域聯盟集中帶量采購。2018年—2022年7月，我國共開展了7批國家組織集采，不斷提升醫藥采購平臺功能，完善醫藥服務價格形成機制，深化醫藥服務供給側改革。

制藥企業是“三醫”協同發展以及集采政策的主體之一，其發展與整個醫藥衛生體制改革成效密不可分[4]，穩定的藥品供應對醫療衛生體系的運轉起著支撐作用。從制藥企業角度對集采政策進行分析，可以幫助制藥企業在制度化常態化開展集采的背景下，尋求更大的發展空間，更好地適應政策變化。目前，大多數關于集采政策對制藥企業的影響研究主要聚焦于企業績效[5]、運營成本[6]、競爭格局[7,8]等方面，且多為定性研究，較少有文獻通過實證研究的方法探究集采政策對制藥企業藥品銷售的影響，而藥品銷售情況受政策影響程度較高，且與企業營收息息相關，研究藥品銷售情況可以更加明晰地反映企業受政策影響的具體情況。因此，本文運用中斷時間序列分析方法，探討首批國家集采（即聯盟地區藥品集中帶量采購）對制藥企業在公立醫療機構藥品銷售的影響，為集采政策的完善提供參考。

2 數據與方法

2.1 數據來源

本研究使用的數據來自國家藥品供應保障綜合管理信息平臺（CDSIP），通過該平臺獲取全國各省份省級藥品招標采購訂單數據。本研究收集了21個省（自治區、直轄市）（考慮數據完整性，排除遼寧省、四川省、陜西省、廣東省、福建省、河北省6個省份）2018年—2020年的藥品招標采購數據，包括醫療機構基本特征（醫療機構名稱、醫療機構等級）、藥品采購情況（采購日期、采購數量、采購金額）、藥品屬性（藥品通用名稱、劑型、規格、包裝、生產廠商、單價、采購單位）等信息。

考慮數據可獲得性，本研究以首批國家集采工作開展時間為節點，將2018年4月至11月、2019年4月至11月作為政策執行前期，2020年4月至11月作為政策執行后期。受新冠疫情影響，剔除2020年1月至3月的數據。由于政策執行當年12月數據波動較大，故予以剔除。本研究對同期數據進行比較，考慮比較時效性，剔除相應年份1月至3月以及12月的數據。

本研究以首批國家集采藥品為研究對象，包括集采品種和可替代品種。集采品種來自上海陽光醫藥采購網發布的《聯盟地區藥品集中采購中選結果表》，可替代品種來自2019年3月國家組織藥品集中帶量采購和使用試點工作小組辦公室公布的《國家組織藥品集中采購和使用試點工作監測方案》，即與集采品種具備臨床使用相互替代關系的藥品。根據《全國藥品集中采購文件》（GY-YS2019-1）的內容，辛伐他汀、奧美沙坦酯、頭孢氨芐、阿德福韋酯、坎地沙坦酯這5個可替代品種被列入第二批國家組織藥品集中帶量采購藥品品種目錄，由于第二批國家集采落地執行時間（2020年4月）與本研究觀測時間存在重疊，為避免混雜，將上述5個可替代品種從觀測對象中剔除。

根據2019年國家工信部發布的《2019年醫藥工業百強榜單》，將生產企業分為“百強企業”和“非百強企業”，分別代表我國化學制藥領域大型企業和中小型企業[9]。根據上海陽光醫藥采購網發布的《聯盟地區藥品集中采購中選結果表》確定中選企業、未中選企業以及供應地區和非供應地區。中選企業是指其產品中選首批集采藥品的制藥企業，未中選企業是指產品均未中選首批集采藥品的制藥企業，但會銷售集采品種中非中選產品。本文明確定義中選企業僅在供應地區銷售中選產品，在非供應地區仍銷售未中選產品。

2.2 評價指標

本文以采購量（Defined Daily Dose numbers，DDDs）作為主要指標對銷售效果進行測度。藥品限定日劑量作為一種藥物測量單位，代表某一特定藥物為治療主要適應癥而設定的用于成人的平均日劑量，經過單位換算后可以用來衡量不同類型藥品之間的使用量差異。

DDDs=總用藥量÷該藥的DDD值=（按最小包裝單位統計的數量×轉換系數×規格）÷該藥的DDD值

2.3 研究方法

本研究采用描述性統計分析比較中選企業和未中選企業的藥品采購量變化情況，探究中選企業集采品種在中選產品供應地區和非供應地區藥品采購量變化情況，探究百強企業和非百強企業的藥品采購量變化情況。

基于中斷時間序列模型，分析聯盟地區集采政策實施前后不同企業的藥品采購量變化情況。本文的中斷時間序列模型公式為：

其中，Y為結局變量；Time為時間序列，與觀測月份一一對應。Intervention為啞變量，表示聯盟地區藥品集中采購政策干預，政策落地前的月份取值為0，政策落地后的月份取值為1；Post為試點實施后的時間序列，落地前的月份取值為0，落地后按月份順序依次用“1，2，3…”以此類推。ε為殘差項，β0為截距項，表示時間序列開始時的采購水平。β1為干預前Y隨Time變化的斜率，表示政策落地前的長期趨勢，β2為政策實施后Y的截距改變量，表示政策干預后水平變化。β3為政策實施引起Y的斜率改變量，即干預前后兩段回歸方程的斜率之差，表示政策落地后的長期趨勢變化量。P值小于0.05表示具有統計學差異。本研究采用actest命令檢驗因變量的自相關性。

3 結果

3.1 基本情況介紹

本研究涉及的集采品種藥品生產企業包括中選企業44家，未中選企業198家。中選企業涉及品種數25種，非中選企業涉及23種，非中選企業涉及品種數略少于中選企業。

可替代品種藥品生產企業包括中選企業35家，非中選企業607家，該數量明顯多于集采品種的非中選企業。中選企業涉及品種數54種，非中選企業涉及96種（見表1）。

表1 生產企業、集采品種、可替代品種基本情況

3.2 藥品采購量及采購量占比變化情況

政策執行后中選企業集采品種和可替代品種藥品采購量較上年分別增長163.28%和6.75%，其中非百強企業集采品種采購量增長313.27%，可替代品種采購量降低8.83%，百強企業集采品種采購量增長5.76%，可替代品種采購量增長17.60%。非百強企業集采品種采購量增幅顯著大于百強企業，可能因為中選前百強企業所占市場份額較大，中選后百強企業獲得的約定采購量與原有市場份額差別不大，而非百強企業中選前市場份額較小，中選后獲得的約定采購量高于原有份額，所以增幅更大。

未中選企業擁有的集采品種采購量較上年降低75.30%，擁有的可替代品種采購量較上年增長1.47%，其中非百強企業和百強企業擁有的集采品種采購量分別降低79.26%和66.77%。百強企業集采品種降幅小于非百強企業，原因可能是相比非百強企業，醫療機構和患者對百強企業認可度更高，更多醫療機構選擇保留使用該類藥品（見表2）。

表2 制藥企業政策相關藥品采購量變化情況

2020年中選企業集采品種藥品采購量占比86.45%，較上年增長49.01個百分點，其中非百強企業采購量占比最高（80.41%），較上年增長29.18個百分點，可能因為非百強企業數量明顯多于百強企業，且非百強企業采購量增幅更大。可替代品種藥品占比為13.77%，較上年僅增長0.6個百分點。

2020年未中選企業擁有的集采品種藥品采購量占比為13.55%，較上年下降49個百分點，其中非百強企業采購量占比最高（57.33%），較上年下降10.95個百分點，可能因為非百強企業的藥品在調整中更容易被中選產品替代。可替代品種藥品采購量占比為86.23%（見表3）。

表3 制藥企業政策相關藥品采購量占比變化情況

3.3 中選企業不同地區藥品采購量變化情況

政策實施前（2019年），各地集采品種的采購量均呈上升趨勢，中選企業在中選產品非供應地區和供應地區分別增長28.37%和35.75%。

與2019年相比，集采政策實施后（2020年），集采品種在非供應地區的采購量降低了57.44%，而供應地區采購量增長了743.52%。其中，非百強企業在非供應地區采購量下降幅度較小，在供應地區的采購量增長遠高于百強企業，可能因為非百強企業集采前在上述地區市場規模較小，集采后獲得了本地區60%以上的約定采購量，因此市場份額大幅增長（見表4）。

在非供應地區，2020年非百強企業采購量占比最高（55.30%），較上年增長了7.66個百分點。在供應地區，2020年非百強企業采購量依舊占比最高（83.74%），較2019年增長23.05個百分點（見表5）。

表5 中選企業不同地區藥品采購量占比變化情況

3.4 中選企業和未中選企業藥品采購量中斷時間序列分析

分析發現，中選企業在集采政策干預后，集采品種采購量即時變化呈顯著上升趨勢(β2=301.136,P＜0.001)，說明政策實施后中選企業采購量顯著增加。

未中選企業在政策干預后，集采品種采購量即時變化(β2=-208.048,P＜0.001)和(β2=-9.635,P＜0.001)采購量趨勢變化均顯著下降，表明政策實施后未中選企業采購量呈長期下降趨勢（見表6）。

表6 制藥企業政策相關藥品采購量中斷時間序列分析

3.5 中選企業不同地區藥品采購量中斷時間序列分析

通過中斷時間序列分析發現，在非供應地區，中選企業在集采政策干預后藥品采購量即時變化呈顯著下降趨勢(β2=-58.727,P＜0.001)，趨勢變化也顯著下降(β3=-4.550,P=0.010)，可能因為中選企業為完成約定采購量任務，選擇優先滿足供應地區產品需求，導致非供應地區采購量減少。

在供應地區，中選企業在集采政策干預后藥品采購量即時變化顯著上升(β2=360.461,P＜0.001)，但趨勢變化并不顯著(β2=3.741,P＞0.05)，可能因為中選前后醫療機構需求采購量變化不大，長期來看較為穩定（見表7）。

表7 中選企業不同地區藥品采購量中斷時間序列分析

4 討論

4.1 集采品種市場份額變化較大，可替代品種采購量變化有限

集采政策實施后，中選企業集采品種藥品采購量增長163.28%，而未中選企業擁有的集采品種藥品采購量降低75.30%。在集采政策影響下，集采藥品的市場份額被重新劃分，中選企業憑借較低的價格獲得更大市場份額，預期供給量得到保障，實現了以量換價的目標，而未中選企業原有市場份額被中選產品取代，采購量大幅下降。

中選企業的可替代品種藥品采購量增長6.75%，未中選企業可替代品種藥品采購量增長1.47%，進一步分析發現，在可替代品種中，百強企業和非百強企業采購量變化長期趨勢無統計學意義，說明政策實施后可替代品種藥品采購量變化較小，未出現異常增長情況。多個來自醫療機構的影響研究也得出相似結論。謝金平[10]等人的研究指出集采對可替代品種藥品采購量的影響不顯著。馬健堃[11]的研究顯示集采政策執行后中選藥品的同類可替代品種未出現用量激增的情況。上述多項研究表明，集采政策對可替代品種采購量方面的輻射效應有限。但隨著集采政策不斷深入貫徹，集采品種數量增多，不合理用藥風險仍然存在。醫療機構應繼續加強對不合理用藥行為的監管，對可替代品種藥品實施重點監測和預警，及時糾正不合理用藥行為。要以臨床需求為導向，進一步優化用藥結構，將中選藥品納入醫療機構藥品處方集和基本用藥供應目錄，臨床醫生要依據臨床規范、藥品說明書和用藥指南等，在保證醫療質量的前提下優先選用中選藥品。

4.2 中選企業中百強企業采購量增長較小

研究結果顯示，中選企業中非百強企業的集采品種藥品采購量增長313.27%，而百強企業藥品采購量僅增長5.76%，說明集采政策對中選企業中非百強企業藥品銷售的促進作用更加顯著，原因如下。

首先，中選企業集采前百強企業所占市場份額較大，而集采后百強企業獲得的約定采購量與原有市場份額差別不大，因此采購量變化不明顯。本文通過對單家制藥企業采購量分析發現，除浙江等地的少數企業采購量顯著增長外，其余大多數企業即使中選集采產品，采購量較政策執行前也有所下降。相比之下，非百強企業獲得的約定采購量遠高于原有份額，采購量同比大幅增加。其次，非百強企業與百強企業在企業數量上存在差距，中選企業中非百強企業和百強企業中選的集采品種數相近，但非百強企業的數量遠多于百強企業。綜上，非百強企業采購量增長高于百強企業。

在藥品價格顯著下降的同時，百強企業的采購量如果未達到預期目標，可能影響企業收入，進而影響企業長遠發展。此外，有研究顯示部分小規模企業以極低價格投標，從而獲得藥品中選后的附加利益，導致藥品的中選價格與藥品成本之間產生偏離，在中選后企業又會面臨供應與成本的雙重壓力，給政策實施帶來不確定性[9]。因此，政府應關注中選企業的利潤情況，允許企業合理逐利，確保藥品價格水平穩定合理，引導中選企業尋求藥品供應與創新間的動態平衡，積極推動藥品創新，提高藥品質量，促進藥品通過一致性評價。

4.3 未中選企業采購量呈長期下降趨勢

中斷時間序列結果顯示，集采政策實施后中選企業的集采品種藥品采購量長期趨勢無統計學意義，而未中選企業的采購量均呈下降趨勢且結果有統計學意義，說明政策實施后中選企業采購量的長期變化并不明顯，而未中選企業的采購量呈現長期下降趨勢。在市場份額逐漸減少的情況下，占較高比例的未中選企業只能針對市場需求改變營銷策略。生產企業可結合政策導向和市場情況，優化藥物生產鏈，降低生產成本，以優質優價獲得更高的市場占有率[7,8]。

4.4 中選企業在非供應地區藥品銷售顯著下降

政策實施后中選企業集采品種在非供應地區的藥品采購量下降57.44%，可能因為在供應地區，中選企業在采購量明確的情況下可以更合理安排生產和銷售，控制和調整生產成本，從而提高藥品降價空間，但在非供應地區企業由于缺少市場預期，對該地區需求前景并不樂觀，可能導致銷售量和銷售金額下降[12]。此外，當中選產品在供應地區的實際采購量大于約定采購量時，中選企業為完成采購量任務，面臨的供應壓力將進一步增大[13]，從而可能使企業減少對非供應地區的藥品供應。

中選產品在醫療機構占據了較大份額，中選產品的供應保障尤為重要，如果供應不及時容易影響臨床用藥。周德雨[14]的研究也發現集采政策實施后，部分地區出現非中選企業的中選品規報告短缺，可能因為部分非中選企業退出該地區市場或供應積極性不高。因此，可以加強對企業供應能力的評估，科學評估企業斷供風險[15]，有序保障中選品種的生產與供給[16]。

5 研究局限性

本研究使用CDSIP平臺采購數據，數據真實、權威、覆蓋面廣，但存在以下不足：（1）本研究采用采購數據替代企業銷售數據，分析時可能存在一定偏倚。（2）本研究僅包括公立醫療機構采購數據，不包含零售藥店銷售數據，無法對制藥企業藥品銷售變化情況進行全面分析。