加強醫保基金使用常態化監管的特定目標和主要路徑

張 卿

（中國政法大學法與經濟學研究院 北京 100088）

國務院辦公廳發布《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）（以下簡稱《實施意見》），提出要完善長效監管機制，做實常態化監管，推進智能監控和社會監督常態化，特別是建立健全激勵與約束并重的監管機制，更大激發醫療機構規范使用醫保基金的內生動力。

目前，我國理論界對常態化監管的基本內涵仍有爭議，實務界也并未對此次醫保基金使用常態化監管的特定目標進行界定，這可能對本次加強醫療保障基金使用常態化監管的具體實施以及既定目標的實現產生一定影響。本文分析了醫保基金使用常態化監管的內涵，在此基礎上明確了特定目標和具體路徑，認為可以從加強并完善醫保基金智能監管，創新、優化和綜合使用多種監管方式，加強定點醫藥機構自我管理以及合規不處罰等制度創新三個途徑來實現上述目標。

1 基本內涵

《實施意見》并未對醫保基金使用常態化監管給出確切定義或說明基本內涵，但提出了對該項工作的總體要求，即必須“加大醫保基金監管執法力度，切實落實各方監管責任，加強基金監管能力建設，綜合運用多種監管方式，不斷完善長效監管機制，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系”。醫保部門加強醫療保障基金使用常態化監管的有效措施主要包括以下三個方面：一是點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。二是現場和非現場相結合，推動智能監控常態化。三是政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化。

一般認為，常態化監管是與突擊監管、專項監管、運動式監管相對應的概念。從狹義上理解，根據不同監管的發生頻率不同，常態化監管是比突擊監管或運動式監管發生頻率更高甚至不間斷發生的監管。從廣義上理解，常態化監管應不限于發生頻率的高低，包括更多的監管主體、更高頻率的監管檢查、更加全面的監管檢查范圍和對象、更多種類的監管方式和監管工具。有學者認為，常態化監管是指在法治框架下依據明確的法律法規，統籌考慮安全與發展的基本理念，依托多元主體協同治理、多元工具系統運用，開展敏捷監管、精準監管、透明監管與規范監管[1]。

本文認為,上述學者的觀點已包含對常態化監管的合法性和合理性要求。合法性體現在監管需在法治框架下依據明確的法律法規而開展以及規范監管要求；合理性體現在需統籌考慮安全與發展的基本理念，開展敏捷監管、精準監管等要求。但在具體實踐中一些常態化監管行為可能并未遵守相關法律規定。更重要的是，這些可以作為常態化監管依據的法律規定不會憑空產生，需要立法者根據常態化監管的目標，通過法律規定明確相關監管主體的權利和義務，從而對常態化監管提出具體要求。因此，本文將進一步對醫保基金使用常態化監管的特定目標進行深入分析。

2 特定目標

根據《實施意見》的相關內容，本文認為，保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔是加強醫保基金使用常態化監管的長遠目標，也是醫保基金監管乃至整個醫療保障制度的長遠目標之一。該長遠目標的實現，需要醫保籌資、待遇、支付和基金監管各項制度的建立、完善和實施。理論上，醫保籌資、待遇、支付和基金監管等各項制度都有其特定目標，每一個特定目標的實現都有助于實現前述長遠目標。比如，基金監管制度的目標就是在現有執法資源條件下，通過基金監管執法來確保醫保籌資、待遇和支付制度能得到最大程度的遵守。作為醫保基金監管制度的一部分，加強醫保基金使用常態化監管也應有其適當的特定目標，從而推動長遠目標的實現。

根據諾貝爾經濟學獎得主貝克爾教授的執法理論，立法和執法活動能通過增加潛在違法行為人認為的違法成本，即PS值（其中P值為潛在的違法行為人預計被行政機關或司法機關查處的可能性，S值為潛在的違法行為人預計將受到的處罰或物質、精神上的損失等），而減少違法行為。一旦潛在的違法行為人認為其違法成本PS值等于或超過其通過違法行為獲得的收益U值，即滿足不等式“U＜PS”，執法活動就形成有效震懾，說明該潛在的違法行為人將不會從事該違法行為，進而提高法律的遵守程度[2]。更重要的是，立法和執法工作的目標不應僅僅滿足于使上述不等式成立，還應滿足以較小的社會成本使不等式成立，從而形成有效震懾，具體原因如下。

一是在當前執法資源有限的情況下，推行該目標能節省更多的執法資源，以增加執法力度和擴大執法范圍，進一步提高潛在違法行為人預計被查處可能性P值，從而導致更高程度的法律遵守。

二是可以在很大程度上避免“過度處罰”“過罰不當”等不當執法行為，以較小的成本使不等式“U＜PS”成立。這主要體現在處罰種類的使用上，罰款這類主要影響被處罰人財產權益但沒有明顯的社會凈損失的財產罰成本較小，而其他更嚴厲的處罰,如拘留、有期徒刑等自由罰,往往意味著付出更多的執法成本（資源）和社會成本，因而，可以盡可能使用社會成本較低的處罰手段來實現有效震懾。醫保基金欺詐騙保行為一般表現為取得金錢上的收益（U值通常可以用金錢量化表示），增加S值，往往使用成本較低的罰款就可以提高震懾程度。

作為醫保基金監管的一項改革措施，加強醫保基金使用常態化監管將提高潛在的違法行為人違法、違約使用醫保基金行為被查處的可能性。根據上述執法理論，加強醫保基金使用常態化監管的特定目標應在于以較現有監管措施更少的監管執法成本實現對相關違法、違約行為的有效震懾，從而在給定有限執法資源條件下最大程度提高守法和守約程度。

3 主要路徑

3.1 加強并優化醫保基金智能監管

醫保基金監管涉及被監管對象行為的數據信息量巨大，監管依據的相關行業法律、法規等內容龐雜，傳統的人工稽核和稽查方式成本較高，在執法資源有限的條件下很難支撐對醫保基金的常態化監管。醫保基金智能監控方式主要通過計算機技術采集、分析和使用醫保數據，并進一步采取后續監管行為來規范醫保基金的使用行為，以較低的成本實現合規。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，“全面建立智能監控制度”和“實施大數據實時動態智能監控”。國家醫保局自2018年成立以來，一直在大力推動醫保智能監管，現有國家和省級統一醫保信息平臺的應用實現了全國醫保一張網，為智能監管奠定了基礎。

《實施意見》進一步提出，依托全國統一的醫保信息平臺，充分運用醫保智能監管子系統，建立行政檢查和執法全流程指揮調度平臺，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能監控，提升精準化、智能化水平。加快醫保基金智能監控知識庫、規則庫建設和應用，加強動態維護升級，不斷提升智能監控效能。實施國家醫保反欺詐智能監測項目，常態化開展醫保數據篩查分析，通過大數據分析鎖定醫保基金使用違法違規行為，發現欺詐騙保行為規律，有針對性地加大宏觀管控、現場檢查執法和精準打擊力[3]。

現階段醫保智能監管主要在知識庫相關基礎上，通過人工設定智能監控規則，為違法違規行為劃出“紅線”，進而識別這些行為并進行預警。具體而言，在醫保智能監管實踐中，醫保部門往往通過使用設定的智能監控規則，監測分析醫保基金使用相關數據，通過賬號流轉高速交叉對比，可以將個體數據整合成系統數據，及時發現醫保基金使用中違反上述規則的異常使用狀況。相對于人工稽核，智能監控方式大大提高了監管效率。但是，醫保基金監管涉及海量數據信息，且規則精細復雜，人工設定的醫保基金智能監管規則往往不夠全面、不夠精準，還需進一步優化提升。

因此，本文建議引入人工智能的前沿技術，模擬專家思維，研發醫保基金智能監管工具，讓計算機系統機器學習自行發展更加全面和精準的規則，實現更加先進的智能監管，更好地做實醫保基金常態化監管。除此之外，醫保部門還需要確保智能監控方式符合相關法律制度的要求，即確保合規性，包括明確醫保數據的收集使用范圍與程序、技術使用規則、數據安全、法制審核和技術審核等方面的具體規定。

3.2 綜合運用多種監管方式并進一步優化

《實施意見》要求實施分類處置，綜合運用協議、行政、司法等多種手段分類施策，既要“完善行刑銜接機制”，又要“做好協議處理與行政處罰的有效銜接”“對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監察機關，建立健全重要線索、重大案件聯查聯辦和追責問責機制，強化震懾效應”。綜合運用上述多種監管方式并不是無差別地全面疊加使用各種監管方式，也不應盡可能使用震懾力最強的刑事處罰來實現有效震懾。因為這些震懾力最強的監管手段往往成本最高，如果那些震懾力相對較弱但成本較低的監管手段能夠對違法（違約）行為人形成有效震懾，就無需使用震懾力最強的監管手段。全面疊加使用各種監管方式不僅違反了過罰相當的原則，而且成本極高，在目前我國執法資源有限的條件下即使能實現也會造成資源浪費，即將一大部分寶貴的執法資源用于查處同一違法（約）行為，而不是更多的違法違約行為。因此，綜合運用多種監管方式并不斷優化的目的是發揮上述多種監管方式的各自優勢，在有限監管執法資源的前提下，以較小的社會總成本來實現對違法、違約行為的有效震懾，從而獲得最大程度的法律遵守和提高醫保基金使用效率[4]。

為完善行刑銜接機制，我們應充分認識行政處罰較刑事處罰手段成本明顯較低這一優點。震懾力相對較強的刑事處罰應在行政處罰無法形成有效震懾的情況下使用。一般認為，行政罰款受到被處罰人有限財產和有限責任破產豁免的限制，一旦罰款金額高到被處罰人無法支付的情況，那么高額罰款就無法產生有效震懾。此時，使用刑事處罰機制就可以采取有期徒刑、無期徒刑甚至死刑等對自然人震懾力更強的人身處罰，無須像財產處罰那樣受到被處罰人有限財產和有限責任破產豁免的限制。在打擊欺詐騙保方面，根據我國《刑法》第二百六十六條（詐騙罪）的規定，要求的騙保金額最低（也稱“起刑點”，我國各省規定不一[5]）為3000元到6000元整體較低[6]，騙取醫保基金達到起刑點以上金額的許多違法行為，可以用行政處罰來實現有效震懾。

本文認為，可以為醫保基金欺詐騙保犯罪行為新設一項罪名：醫療保障基金詐騙罪，并為單位（法人）犯罪和個人（自然人）犯罪設立不同且具有一定幅度的較現行規定更高的起刑點，以應對因騙保人的不同財產狀況和不同實際騙保金額等復雜情況導致行政處罰形成有效震懾的范圍不同的情形。

對于同一行為既構成違約又構成違法的情形，主要涉及違約追責（協議處理的主要手段）與行政處罰的有效銜接，行政處罰機制整體上比違約追責機制對違約（法）方的不利處分（包括減損權益和增加義務）程度更高，在同等條件下所能形成的震懾程度也更高。但由于違約追責機制成本較低，能對違約（法）方形成有效震懾的違約追責機制應比行政處罰機制優先使用。只有違約追責機制的震懾力不足時，才可以使用行政處罰機制。

為了確保違約追責機制的優先使用，本文認為可以從以下三方面進行落實。

首先，對初次違約（法）且已及時改正，通過協議管理途徑（如約定補償性違約金等）退還違約基金支出以避免基金損失的定點醫藥機構，醫保行政部門不予行政處罰。依據我國《行政處罰法》第三十三條規定：“初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。”但如果定點醫藥機構在初次違法后再次從事違約（法）行為，說明單單使用違約追責機制沒有產生足夠的震懾，應采用進一步的行政處罰機制。

其次，一些違約（法）行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。除我國《行政處罰法》第三十三條規定有此內容外，《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》第十三條也規定，“違法行為輕微并及時改正，未造成危害后果的，醫療保障行政部門應當不予處罰”。

第三，除法律、行政法規另有規定外，違約（法）的定點醫藥機構有證據足以證明沒有主觀過錯的，不予行政處罰。我國《行政處罰法》第三十三條對此有明確規定。從理論上分析，對于沒有主觀過錯的違約（法）方，無需使用行政處罰甚至刑事處罰來對其形成有效震懾。

值得注意的是，前述行刑銜接機制往往要求選擇行政處罰或刑事處罰之一加以適用；而協議處理與行政處罰的有效銜接則要求在優先選擇協議處理方式的前提下，在需要采用行政處罰時，與協議處理疊加適用。《行政處罰法》第八條規定：“公民、法人或者其他組織因違法行為受到行政處罰，其違法行為對他人造成損害的，應當依法承擔民事責任。”該法第二十九條還規定“對當事人的同一個違法行為，不得給予兩次以上罰款的行政處罰。同一個違法行為違反多個法律規范應當給予罰款處罰的，按照罰款數額高的規定處罰。”學界還在該條規定基礎上，進一步提出“一事不二罰”的原則，即對違法行為人的同一個違法行為,不得以同一事實和同一依據,給予兩次或者兩次以上的處罰，目的在于防止重復處罰,體現過罰相當的法律原則。

我國醫保服務協議屬于行政協議，故該協議中約定的違約責任不應被簡單地認定為民事責任，其約定違約金也不應被簡單地認定為行政罰款。在沒有明確的法律規定可以直接援用的情況下，應通過進一步的法理分析來進行界定。絕大多數情況下，醫保服務協議約定的違約責任屬于補償性的，可以和行政罰款疊加適用。極少數情況下，醫保服務協議約定的違約責任屬于懲罰性的，不應和行政罰款疊加適用。

3.3 通過定點醫藥機構自我管理及合規不處罰等監管制度創新激勵定點醫藥機構規范使用醫保基金

定點醫藥機構自我管理制度，是指定點醫藥機構通過建立和完善醫保基金使用的內部管理制度和運行體系，明確專門機構或者人員負責醫保基金使用管理工作，自覺接受醫保監督、社會監督以及自我檢查，進一步維護醫保基金安全，提高基金使用效率。醫保、衛健等監管部門和社會組織在制定管理規范和技術標準、規范執業行為和管理服務等方面應充分鼓勵和支持定點醫藥機構自我管理。自我管理的核心是推動定點醫藥機構自覺制定內部管理制度和運行體系來遵守醫保監管規則，科學合理地使用醫保基金。定點醫藥機構自我管理制度能發揮專業技術優勢，彌補醫保行政部門在專業技術人員和資質認定上的不足。在此基礎上，通過自我管理，減少執法成本，用有限的執法成本實現較大程度的法律遵守和監管效率的最大化。為了激發定點醫藥機構規范使用醫保基金的內生動力，可以采取以下方法。

一是將定點醫藥機構自我管理制度的建立和完善納入信用評價體系，進行分級分類管理，與監督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動定點醫藥機構通過自查自糾規范醫保基金使用行為，主動履行醫保基金使用主體責任。二是醫保及其他主管部門對建立和完善自我管理制度的定點醫藥機構，可以認為其履行了合規管理的義務，主觀上無過錯而不予處罰，僅適用協議追責即可。

具體而言，定點醫藥機構自我管理制度的缺失可以分情況作為間接故意和過失的判斷依據，第一種情況是如果定點醫藥機構的負責人明知其成員的業務行為正在違法違規套取醫保基金，牟取不法利益，卻放任這種危害后果發生，并且不建立可以預防這類違法違規行為的自我管理制度，那么，定點醫藥機構這種自我管理制度缺失可以作為判斷該機構存在間接故意的依據。該定點醫療醫藥機構消極不采取措施，對追求危害后果的行為不作為，因而可以認定具有間接故意性質。

第二種情況是定點醫藥機構應當認識到內部可能會出現的違法違規欺詐騙保風險，但是由于決策失誤、疏忽大意沒有認識到，或者考察相關管理部門、規章管理規定等綜合因素反映其已經認識到該機構內部可能會出現的違法違規欺詐騙保風險，但由于成本考量、樂觀偏見等因素沒有采取匹配的自我管理（合規）制度來加以避免，則單位主觀上可能會被認定為過失。如果定點醫藥機構建立和完善自我管理（合規）制度，則可以被認定為主觀無過錯而不予處罰。在免予對定點醫藥機構單位進行處罰的同時，也免除單位領導和相關負責人個人的管理責任，這顯然能激發醫藥機構規范使用醫保基金。