跨省異地就醫門診結算現狀及優化建議
——以江西省某三級醫院為例

裘雙玉 張 蓉 蔡海清

（1南昌大學第一附屬醫院 南昌 330000；2江西省醫療保障局 南昌 330025）

1 背景

2009年3月，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）提出，以城鄉流動的農民工為重點積極做好基本醫療保險關系轉移接續，以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫結算服務。從此拉開了異地就醫結算服務的序幕，前期工作重點是解決異地就醫住院醫療費用結算問題。

2018年5月，國家醫保局掛牌成立，開始著手部署門診費用跨省直接結算工作。2018年9月，門診費用跨省直接結算試點率先在長三角地區（上海、江蘇、浙江、安徽）啟動。2019年12月，西南片區（四川、重慶、貴州、云南、西藏）和京津冀地區相繼啟動門診費用跨省直接結算的探索。在部分地區門診費用跨省直接結算試點工作取得初步成效的基礎上，2020年9月，國家醫保局、財政部聯合印發《關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫保發〔2020〕40號），正式拉開了門診費用跨省直接結算的帷幕。

隨著試點經驗的不斷積累，以及全國統一的醫保信息平臺在各地陸續上線運行，全面實施門診跨省直接結算的條件基本具備。2021年4月12日，國家醫保局、財政部聯合印發《關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》（醫保發〔2021〕27號），對全面推進門診費用跨省直接結算工作作出了具體安排和部署，全國各地相繼開展門診費用跨省直接結算工作。

2021年11月，南昌某三級醫院（以下簡稱案例醫院）被列為江西省門診慢特病費用跨省直接結算的首批試點醫療機構，當年實現了慢性病患者跨省就醫直接結算。2022年底，江西省全面開通門診慢特病費用跨省直接結算。

持續優化門診費用跨省直接結算工作是未來醫保結算工作的方向[1]。本文通過分析樣本數據，探究門診費用跨省直接結算現狀及政策局限性，提出優化建議，為門診費用跨省直接結算工作的完善提供參考。

2 資料與方法

2.1 資料

采取發放問卷及訪談形式獲取調研數據，并從案例醫院HIS系統提取2021年12月1日至2022年12月31日的門診費用跨省直接結算數據。本研究不涉及倫理審批相關情況。

2.2 研究方法

2.2.1 問卷調查。隨機邀請前往醫院醫保窗口辦理業務以及在病房住院的異地就醫患者參與問卷調查，并隨機抽取人員進行訪談。問卷內容涵蓋異地就醫人員類別、患者性別、年齡、參保類別等基本信息情況，以及參保地、聯網結算過程中遇到的問題、整體滿意度等內容。共發放紙質及電子調查問卷109份，實際回收100份，有效問卷回收率92%。

2.2.2 數據分析。以時間為維度進行抽樣，運用SPSS 23.0、Excel等工具對結算數據進行分類分析。從跨省異地醫保總體結算量、門診費用結構、患者疾病分布情況等方面分析樣本數據。

3 問卷結果分析

3.1 患者基本情況

參與問卷調查的患者中，年齡在30歲以下的患者有10人，占比10%；30歲—60歲的患者有52人，占比52%；60歲以上的患者有38人，占比38%。通過對患者訪談了解到，老年人免疫力低且多數患有慢性病；許多老年人退休后前往子女定居的城市居住，但他們的醫療保險關系卻在原居住地，因此選擇跨省就醫的老年人占比較大。

經統計，樣本患者均有跨省異地就醫門診結算的經歷，其中，男性患者52人，占比52%；女性患者48人，占比48%。從調查結果來看，各年齡段患者性別均等分布，選擇是否跨省異地就醫門診結算的偏向性和性別無明顯關系（見表1）。

表1 跨省異地就醫問卷調查患者性別及年齡情況

統計患者填寫的參保地發現，本次參與問卷調查的患者主要來自浙江、湖北、福建、廣東、江蘇、上海、安徽等省份。其中，浙江14人，占比14%；湖北12人，占比12%；廣東10人，占比10%；福建、江蘇和上海均為8人（見表2）。排名前四的省份均和江西省毗鄰，可見跨省門診就醫患者統籌區分布構成與江西省的地理位置有很大關系。此外，廣東、北京和上海的患者也比較多，這可能和就業遷徙有關。訪談得知，在“北上廣”參保的患者絕大多數在江西長大，到北京、上海、深圳等城市工作后在當地參保，回老家短期居住期間或是退休后回老家長期居住期間需要看病，就近選擇在老家醫院就醫。

表2 調查對象的參保地及醫保類型情況

調查對象中，74名參加職工醫保，占比74%；26名患者參加居民醫保，占比26%。從調查結果可以看出，職工患者跨省醫保結算量遠高于居民患者，可能是職工文化程度較高，使用醫保跨省結算的意識更強。相比之下，參加城鄉居民基本醫療保險的人群中，多數來自農村或為無職業的患者，文化程度相對較低，對異地就醫醫保政策了解較少，不熟悉異地就醫醫保結算的經辦流程。

3.2 跨省異地就醫情況分析

目前異地就醫人員按照具體情況分成5類，分別是異地安置退休人員（指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員）、異地長期居住人員（指在異地居住生活且符合參保地規定的人員）、常駐異地工作人員（指用人單位派駐異地工作或在外務工且符合參保地規定的人員）、異地轉診人員（指符合參保地轉診規定的人員）、異地急診人員（如短期出差、旅游、探親等突發急癥人員）。

本次調查中，36名患者為異地長期居住人員，占比36%；28名患者為異地轉診人員，該類患者多為疑難雜癥患者，占比28%；16名患者為駐異地工作人員，占比16%；14名患者為異地安置退休人員，占比14%；6名患者為異地急診人員，占比6%。這些患者中，有50名患者表示了解并知曉跨省異地門診結算政策，占比50%；36名患者表示了解，不清楚具體流程，占比36%（見表3）。

表3 調查對象的人員類別及政策了解程度

分析發現，在全面深化醫保改革背景下，相關部門加大了對異地醫保聯網結算政策的宣傳力度，大多數（占比86%）患者對跨省異地就醫費用報銷政策有一定程度的了解，特別體現在異地長期居住人員和異地安置退休人員中，部分（占比14%）患者對政策不夠了解。

3.3 患者滿意程度分析

本研究中，異地門診類別包括普通門診或急診、慢性病門診、“雙通道”藥品門診三類。由于所有調查對象都經歷了普通門診或急診（以下簡稱門急診）就醫，本文將調查對象分為僅門急診患者、門急診和慢性病患者（不含“雙通道”）、門急診和“雙通道”門診患者（不含慢性病）、門急診+慢性病+“雙通道”門診患者四類。其中，僅在門急診就醫的患者為58人，占比58%；在三個門診均就診的患者有4人，占比4%。有74名患者表示對目前跨省異地就醫結算政策及流程整體滿意，24名患者對政策及流程一般滿意，僅2名患者對目前結算政策不滿意（見表4）。

表4 調查對象門診類別及政策滿意度情況

調查發現，僅在門急診跨省就醫過的患者，絕大多數對跨省異地就醫結算政策及流程表示滿意；不完全滿意的患者多為慢性病門診或“雙通道”藥品門診患者，他們表達了希望實現所有慢性病種以及“雙通道”藥品門診跨省直接結算功能的愿望。不滿意的2名患者存在頻繁跨省就醫的需求。

參與問卷調查的患者中，62位患者表示刷卡結算時未遇到問題。在38位遇到過問題的患者中，有21位患者稱不愿意在醫院刷卡結算，更愿意回當地醫保局報銷，其中有6位患者表示對異地結算政策有疑問，自愿先自費結算再回去報銷。有意愿在就醫地直接刷卡報銷、但未成功的患者為17人，占比45%。這17位患者中，4位患者反映是“未辦理異地備案”，3位患者反映“醫保系統后臺顯示報錯而無法刷卡結算”,1位患者反映“就診醫院不支持異地醫保”，反映其他原因的有10位。

調查發現，刷卡未出現問題的患者多為門急診患者，這些患者對目前跨省異地門診結算政策基本滿意；刷卡出現問題的患者多為慢性病門診或者“雙通道”藥品門診患者。訪談了解到，除目前開通跨省就醫直接結算功能的5種慢性病，其他慢性病種仍不能直接刷卡結算，需要帶全材料回當地醫保局報銷。除此之外，患者表示“雙通道”藥品申請認證成功后，也無法在跨省異地就醫時刷卡直報，很不方便。

大多數調查對象認為，國家應進一步簡化就醫和報銷手續，縮短報銷周期，實現跨省免備案直接就醫及結算。另有一些患者認為，全國應實現門診慢性病、“雙通道”藥品等所有門診類別跨省直接結算功能。反映第三多的問題是各省醫保政策存在差異。例如，有些地區實現了門診統籌報銷，有些地區規定只能自費或使用個人賬戶余額結賬；參保地和就醫地的醫保后臺系統中慢性病種名稱及編碼不一致，導致在就診醫院刷卡失敗。此外，還有患者反映跨省醫保結算政策宣傳力度不夠，政府及醫療機構應該加強醫保宣傳工作，盡可能讓參保者多渠道、方便及時地知曉規定，掌握相關政策。

4 樣本數據分析

為進一步驗證調查問卷結果的可靠性和有效性，本文選取正式切換上線國家醫療保障信息平臺后（2021年12月1日至2022年12月31日）完成的3806筆跨省異地門診費用直接結算數據進行分析，其中2022年全年共結算3773筆。

4.1 直接結算總體情況

案例醫院2022年跨省異地門診就醫量整體呈現快速上漲趨勢，結算規模不斷擴大。7月份門診整體就醫量降低系當月爆發新型冠狀病毒肺炎疫情導致，不具代表性，8月份后跨省異地門診就醫量快速回升。其中，2022年12月共結算581筆跨省門診費用直接結算業務，相比于2022年1月份結算的55筆，增長率為956.36%；同比2021年12月剛切換上線國家醫療保障信息平臺發生的33筆數據，增長率為1660.61%（見圖1）。

圖1 案例醫院2022年跨省異地門診就醫量趨勢圖

4.2 門診費用結構

3806筆跨省異地門診直接結算數據中，3754筆屬于普通門診，次均費用為261元；52筆屬于慢性病門診，次均費用1417元（見表5）。分析發現，普通門診或急診醫保直接結算量占醫保總結算量的98.6%，是目前跨省異地門診直接結算數據中最普遍的門診類別，且次均費用較低，而門診慢性病直接結算數據僅占醫保總結算量的1.4%。結合調查問卷結果來看，這可能是因為全國開通門診慢特病費用跨省直接結算的功能不久，患者對報銷流程并不熟悉。

表5 跨省異地就醫系統樣本患者醫療類別情況

此外，目前可實現跨省直接結算的慢性病種，如尿毒癥、抗排斥免疫等的治療可能受制于該病種的特殊性，患者更愿意在當地就醫。而且，患有其他慢性病病種的患者、認證通過使用“雙通道”藥品的患者仍然無法實現在外省就醫直報，因此更愿意在參保地醫院看病拿藥。

4.3 患者疾病分布情況

4.3.1 普通門診疾病分布情況。選取總費用大于1000元的普通門診樣本數據共計250筆，調取病例記錄并分析對應的主診斷，結算次數排名前10位的診斷主要以慢性病診斷為主，其中排名前3的高血壓、糖尿病、腫瘤類診斷結算量共占結算總量的19.6%，高血壓診斷結算次數最多，共19筆；糖尿病診斷結算15筆，腫瘤類診斷結算15筆，這三類診斷對應的慢性病種均已開通全國跨省直接結算功能。除此之外，腦梗死診斷結算11筆，排名第5；慢性肝炎診斷結算9筆，排名第9，這兩類診斷的慢性病暫未開通跨省直接結算功能。結合問卷調查結果，目前患者對慢性病跨省就醫的需求較大，希望國家全面開通門診慢特病費用跨省直接結算功能。

除了慢性病診斷，排名前10的輕癥診斷也比較多，占結算總人次的16%。其中牙齒相關治療結算12筆，排名第4；頭疼診斷結算10筆，排名第6；腹痛診斷結算9筆，排名第7；健康查體結算9筆，排名第8。結合調查問卷結果，患者更愿意在異地就醫輕癥類普通門診，而重癥類疾病依然偏向在參保地就醫（見表6）。

表6 跨省異地就醫系統樣本普通門診診斷分布

4.3.2 慢性病門診疾病分布情況。52筆門診慢性病數據中，惡性腫瘤診斷和腎移植診斷的結算次數最多，均為14筆，占比均為26.9%；糖尿病和血透的診斷次之，均結算11筆，占比均為21.2%；高血壓診斷排名第五，共結算1筆，占比1.9%（見表7）。這五類慢特病目前均已開通跨省直接結算功能，結合前文分析結果，這五類慢性病患者跨省就醫需求量較大，但很少以門診慢性病方式就醫結算。這種現象特別發生在高血壓病種中，對比數據發現，患有高血壓疾病的患者大多就醫普通門診結算，僅有1位患者選擇門診慢性病。結合訪談發現，很多慢性病患者并不了解全國已開通五類慢性病跨省直接結算政策。

表7 跨省異地就醫系統樣本門診慢性病診斷分布

5 討論及建議

5.1 優化跨省異地結算政策

目前江西等多個省份已實現省內免備案異地就醫工作，醫保患者持卡可直接實現省內異地門診就醫直接結算，但跨省異地門診就醫結算仍需提前備案。除了普通門診，目前全國僅有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術后抗排異治療等五種慢性病開通了跨省直接結算功能。備案服務在一定程度上方便了患者，但線上操作接受度因人而異，仍有部分患者表示對備案過程中涉及的一些細節問題存在疑惑，無法獨立完成備案操作。目前，其他慢特病及“雙通道”藥品仍然不能實現跨省就醫直接結算，患者需要回參保地報銷。

各省門診報銷政策不一致，慢性病種保障范圍和“雙通道”藥品可報銷目錄也不盡相同[2]，這不利于全國跨省結算工作的實施。建議國家在現有醫保政策框架下，盡量統一全國門診報銷政策、門診慢性病種范圍和“雙通道”藥品可報銷目錄，逐步降低因政策差異給門診跨省直接結算工作實施造成的限制，全面開通其他慢特病及“雙通道”談判藥品跨省異地直接結算功能，打破地域界限和空間壁壘，為跨省異地患者提供更加方便快捷的服務，更好實現全國異地就醫互聯互通。

5.2 完善信息支撐系統

優化跨省異地結算信息系統，是支撐并推動異地就醫門診費用實時結算工作的關鍵一步。日常接待工作中，醫療機構醫保窗口接收跨省異地就醫患者信息層面的咨詢大致分為兩類：第一類是參保地醫保信息系統問題，其維護更新可能會出現譬如刷卡信息報錯等問題，導致短時間內患者無法使用醫保卡實時結算；二是就醫地信息系統問題，就醫地醫保經辦機構信息系統出現問題、醫療機構內部服務器負荷過大等。這些問題給跨省異地就醫直接結算工作帶來隱患[3]。

醫保經辦機構系統與醫療機構系統的后臺設計規則不一致、數據接口以及數據格式存在差異、網絡限制等問題都會導致跨省結算報錯率升高，降低跨省結算工作效率。建議統一醫保經辦機構和醫療機構端口的醫保數據庫存儲格式，從信息系統層面入手，優化數據讀取接口，通過編碼標準化，全方位整合各統籌區數據和醫院系統數據，保證各地醫保后臺系統規則以及病種目錄能夠與國家結算平臺成功映射；進一步督促各醫療機構實現與國家結算平臺規則迅速對接，實現各省無障礙對接慢性病病種目錄及“雙通道”藥品目錄，更好實現“全國跨省無異地”。

5.3 加強就醫地醫療機構與參保地醫保部門協作

跨省異地門診結算問題經常需要就醫地與參保地醫保工作人員配合解決，但目前并沒有高效統一的處理方式[4]。患者只有在參保地區開通了直接結算的權限、就醫地醫院開通了直接結算的功能，且在符合限定條件的情況下才能實現跨省異地就醫直接結算。但參保地醫保機構和就醫地定點醫療機構之間并沒有一個高效的溝通渠道[5]，很難快速找出患者刷卡失敗的原因并反饋，導致患者滿意度下降。

建議國家建立涵蓋全國定點醫療機構與各統籌區醫保部門的電話查詢及溝通平臺，精準對接并快速解決問題，方便患者跨省異地就醫費用直接結算，更好實現異地就醫的資金流、數據流、人員流的統一。