商業健康保險在多層次醫療保障體系中的發展方向、定位和策略
——以珠海市惠民保發展實踐為例

張笑天 張志葉 賴曉波

（1珠海醫療保險研究會 珠海 519000；2中國人壽保險股份有限公司珠海分公司 珠海 519000）

商業健康保險是我國多層次醫療保障體系的重要補充部分，相關部門先后制定實施《關于加快發展商業健康保險的若干意見》《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》等政策文件，積極支持商業健康保險發展，但商業健康保險在我國多層次醫療保障體系中的補充保障作用有待提高。近幾年，普惠性城市定制型商業健康保險（以下簡稱定制險，多地也稱之為“惠民保”）迅速發展，相關部門在發展空間、信息共享、經辦協同、基金管理等方面充分支持，為其高質量發展創造了條件。在醫療保障需求不斷提高、政府籌資能力有限的情況下，惠民保在社會醫療保險的基礎上，進一步發揮了補充保障作用，分擔了患者醫療費用和大病風險；滿足了特殊人群以及多樣化、高層次的保障需求。由于產品本身購買門檻低，隨著時間周期拉長，也將面臨“死亡螺旋”風險，產品可持續性有待驗證。因此，商業健康保險未來發展方向究竟如何，成為醫療保障研究的一個重要課題。

本文通過對我國商業健康保險的現狀及問題進行分析，以珠海市定制險實踐經驗為補充，提出我國商業健康保險未來的發展方向和定位，以期為推動商業健康保險的發展提供理論依據。

1 我國商業健康保險發展現狀

1.1 在多層次醫療保障中的作用不足

我國商業健康保險的保費收入從2012年的863億元增長至2022年的8653億元，但商業健康保險在全國醫療總費用支出中所占比例仍然較低。2020年、2021年全國商業健康保險賠付金額分別約為0.2萬億元和0.4萬億元，約占當年衛生總費用的2.7%（7.2萬億元）和5.3%（7.5萬億元），約占當年直接醫療支出的5%和7.3%，到2022年賠付金額降為0.36萬億元[1-3]。以上數據說明，商業健康保險對減輕我國居民醫療費用負擔的作用十分有限，在多層次醫療保障體系中的補充作用尚未充分發揮。

1.2 惠民保的發展實踐

2020年，惠民保在全國多地快速推開。截至2022年12月，全國共上線246款惠民保產品，累計保費規模約320億元，總參保人次已達2.98億，覆蓋了29個省份、150多個地區[4]。從分布情況來看，廣東、山東、江蘇、浙江、四川5個省份的惠民保產品數量均超過10個，其中廣東最多，共有26款[5]。2021年6月，原國家銀保監會發文將這一險種統稱為城市定制型商業醫療保險[6]。

然而，惠民保在發展過程中也遇到不少困難。惠民保以低保費、低門檻、高保額為特色，打破了傳統商業保險的風險防范理念，較為強烈的討論就是這款商業健康保險產品的定位以及運營管理，其性質究竟是商業性質還是非營利性質的；它該如何設計產品和運營管理。由于設計思路不同，各地惠民保的實施方案也不相同，實施效果差距很大。較為突出的問題是很多地方投保率、賠付率較低，根據查閱到的67款惠民保產品投保率數據來看，平均投保率為19.95%，最高的是麗水的“浙麗保”，投保率為84.05%；最低的是鹽城的“鹽惠保”，投保率僅為1.36%[7]。多地的惠民保產品投保對象是基本醫療保險的參保者，曾經被傳統商業保險排除在外的高齡群體也可以參加，相比之下，高齡群體和帶病群體的參保意愿更為強烈，而健康狀況較好的人群在支付保費后并沒有享受相關服務，參保意愿可能下降甚至不再續保，長此以往，惠民保也難逃“死亡螺旋”風險。

2 珠海實踐

珠海市商業健康保險對當地醫療保障體系的補充作用較為顯著，其實踐經驗對探索商業健康保險發展，或有值得總結和分析的地方。

2.1 發展歷程

珠海市在基本醫療保險建立早期就曾探索嘗試與商業保險合作，1999年，曾推出一項高額醫療費用補充保險，主要由商保公司運營，三年后因成效不明顯收歸基本醫保經辦機構運營。珠海市通過研究國內外商業健康保險的基本概念、功能定位、發展路徑，于2009年提出一種新的醫療保險發展模式[8]，即對非營利民營醫療保險要有一個正確的認識和定位，要同基本醫療保險有機地結合在一起才能有生命力，并要設計合理的路徑。

2012年12月，珠海市人民政府辦公室印發了《珠海市補充醫療保險暫行辦法》，提出由政府主導，商業保險公司以非營利方式承辦，依靠個人繳費（含個人賬戶）支付重大疾病自費項目的補充醫療保險定位。同時，文件中還預留了更具有市場機制的附加補充醫療保險的發展空間[9]。

2018年，珠海市承辦補充醫療保險的商保公司聯合第三方專業醫療保險研究機構，根據上述文件的要求開發了一款具有政商協同特征的非營利性醫療保險項目（即惠民保），其主要特征表現為政府主導、政策支持、實施監管；商業保險公司以非營利方式承辦；保費低、參保限制低、保障高。通俗地說，相當于政府代表基本醫保參保人團購了一款價廉質高的商業健康保險。

2.2 具體成效

珠海市的惠民保有效地防范化解了市民“因病致貧返貧”的風險，進一步滿足了群眾對創新藥、重特大疾病等的醫療保障需求。

2019年—2022年，項目累計投保135萬人，投保率46.6%，續保率連續3年達到96%以上。總保費6.92億元，賠付支出4.26億元，平均賠付率70.41%，最高賠付率達89.35%；惠及1.89萬人，5.94萬人次，個人享受待遇最高金額100.49萬元，重特大疾病患者報銷比例提升30個百分點，惡性腫瘤自費藥實際減負率86%。

項目啟動以來，保障責任不斷迭代調整，特別是2021年推出的以腫瘤早期篩查為起點的項目行動，標志著從疾病保障逐步向健康保障發展，探索提供全過程、全周期健康管理服務。每年度由第三方醫保專業研究機構組織實施的滿意度調查結果顯示，項目的整體滿意度均在95%以上。

2.3 主要經驗

2.3.1 積極發展政商協同模式。珠海市該商業健康保險項目定位為非營利性保險，推行關鍵點就是處理好政府和商保公司的角色定位。珠海市醫療保障局在項目實施過程對方案予以指導、制定政策框架、推動政策落地、積極對群眾進行宣傳科普、對全流程進行監督評價等。保險公司完全獨立經營，可收取保費的8%作為管理費，結余資金轉回項目滾存使用，有條件地承擔虧損責任等。因為是非營利險，虧損責任不能全部由保險公司承擔，所以只能承擔某些條件下的虧損。通過政府的公信力優勢與保險公司的市場機制優勢有機地結合在一起，這是項目順利運行的保障。

2.3.2 實現項目低繳費、低門檻、高待遇特征的基本條件是要有足夠高的投保率。為實現50%以上的投保率，政府和承保公司采取了一系列措施，包括項目啟動時的個賬繳費反向確認法，政府和媒體廣泛宣傳，引導、鼓勵團體投保，承保公司積極承擔市場推廣責任。

2.3.3 提供一體化的多層次醫療保障服務。該商業健康保險實現了與基本醫保待遇銜接、系統對接、數據共享和服務協同。住院費用理賠一站式聯網結算、業務辦理全面實現掌上辦、線下服務窗口延伸至醫院等一系列高效便捷服務，為被保險人提供了良好服務體驗，服務滿意度一直保持在95%以上。同時，這種一體化的服務也為探索健康管理和管理式醫療業務發展奠定了堅實基礎。

2.3.4 依靠保險專業化的有力支持。在實施過程中，從方案制定、費用測算、實施評估和方案的完善深化，始終獲得第三方醫保專業研究機構的支持服務。特別是非營利性的政策把控上，第三方研究機構充分利用其對基本醫保政策及經辦情況的熟悉，結合商保的規律，設計了一系列兼顧公益性和市場性的折中性條款，例如準強制參保的設定、有既往疾病參保的適度門檻、患規定重大疾病的適當現金補償等。

3 商業健康保險的發展方向

通過總結珠海市商業健康保險發展經驗，結合對其他城市商業健康保險發展經驗的探究以及相關文獻研究，本文認為我國商業健康保險在未來發展中，可以進一步發展非營利性定制險，主要理由如下。

3.1 國際經驗借鑒

從國際健康險發展經驗來看，商業健康保險由于要遵循自愿參保原則，難以解決逆向選擇的道德風險，也很難承擔大規模人群的醫療保障職責。許多實行社會保險的國家，為彌補保障不足，又實行了補充醫療保險，主要由保險公司以非營利方式運營，國家給予稅收和補貼等政策支持。例如，法國的補充醫療保險在其社會保障體系中發揮了重要作用[10,11]。即使在美國這種高度市場化的國家，醫療保險也主要是以非營利方式運營，比如美國最大的健康保險公司就是非營利性公司。

3.2 商業健康保險的職責要求

黨的二十大報告提出，要健全社會保障體系，促進多層次醫療保障有序銜接，積極發展商業醫療保險。將來，我們要全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險共同發展的多層次醫療保障制度體系。這種體系設計，說明商業健康保險在我國醫療保障體系中將承擔重要補充職責。同時，中央政府和金融監管部門要求商業健康保險開展管理式醫療，開展健康管理，為中國健康事業作出更多貢獻。因此，商業健康險要擴大體量和規模，服務更多人群，這是必然的趨勢。原來的純商保發展思路不具備普惠性，既不符合商業健康保險發展的內在規律，也不符合新時代對商業健康保險的要求。

3.3 社會和市場的現實需求

從社會發展來看，基本醫保逐漸實現省級統籌是大趨勢，同時由此產生的人群和地方之間的醫療保障需求差異問題將會凸顯出來，解決這種差異的重要手段包括鼓勵發展地方商業健康保險，定制險可以成為商業健康保險的重要形式。

2020年,商業健康保險保費收入8173億元,同比增長16%，賠付支出2952億元，同比增長24%，為參保群眾積累了1.6萬億元的長期健康保障風險準備金。商業健康保險通過靈活多樣的產品設計，擴大保障范圍、提高保障水平，一定程度上滿足了參保群眾多樣化的健康保障需求[12]。

同時，保險業積極發揮自身優勢，加強與醫保部門的合作，從2001年開始，保險業接受政府委托，積極穩妥參與各類醫療保障經辦服務。例如，全面承辦城鄉居民大病保險。2020年，18家保險公司在全國31個省（區、市）開展了大病保險業務。商業健康保險的引入能夠承擔基本醫療保險所不能承擔的部分，更好滿足大病患者基本醫療保障之外的保障需求。

上述分析可以看出，商業健康保險仍有較大的發展空間，在多層次醫療保障體系中應承擔更多責任。

4 商業健康保險的發展定位和策略

4.1 明確商業健康保險的性質

上文所述的珠海市商業健康保險其實是一種非營利醫療保險，所謂非營利醫療保險就是指由非政府機構（例如保險公司等）興辦的不以營利為目的的醫療保險。它與其他非營利事業組織（例如公立醫院、供水公司等）的基本特征相似：政府予以專項政策扶持，采用企業管理方式運營，不能盈利分紅，資金受到監管等[13]。這種非營利醫療保險特點和優勢在于：位處社會基本醫療保險和純商業醫療保險之間，身兼兩者共同優點，既具有社會基本醫療保險一系列的公平性（普惠性）特征，又具有商業醫療保險高效率運作的優點，同時還能彌補純政府社會保險和純商業保險的不足。因此，非營利醫療保險可能是我國定制險更適合的發展方式。但是非營利不等于沒有收入，而是不以盈利作為考核標準，也不能分紅，通過提取管理費用進行企業化的經營，后文將進一步說明這一概念。

4.2 商業健康保險的功能定位

商業健康保險在多層次醫療保障體系中的功能有以下幾方面。

4.2.1 補充基本醫療保險的不足。這種補充主要包括兩個方面，一是補充基本醫保在醫療費用保障方面的不足，即業內所稱的醫保目錄內自付部分。二是補充基本醫保保障范圍的不足，即醫保目錄外醫療費用部分。下一步還要提供醫療費用以外的疾病損失補償（例如重大疾病現金補償、生活護理補償、安寧療護補償等），還要為相關的健康服務項目提供補償。

4.2.2 促進醫療保險管理水平的提高。由政府舉辦的基本醫療保險受行政管理體制的影響，容易出現活力不足、效率和質量不高等問題。在醫療保障中引入商業保險，其目的之一是引入市場機制，為醫療保障體系帶來更多活力。因此，定制險在發展中要跳出傳統商保理賠報銷的模式，將管理重心轉移到對醫療供方的管理上，要進一步提高供方的業務管理水平、引進先進的技術方法、加強人才隊伍和專業技能建設。

4.2.3 助推健康產業的發展。定制險可以依靠其靈活的市場機制，積極推動和參與健康服務業務，包括參與支付方式改革、實施管理式醫療、新辦健康管理項目和高端醫療保險服務等，助推健康產業發展。

4.3 商業健康保險的發展策略

4.3.1 舉辦形式要突出體現政商協同機制。政府在定制險中的主要職責是對開展定制險提出指導意見，提供政策支持，對保險方案進行論證和備案，開展宣傳，信息對接，監管評估等。商保公司的主要職責是負責產品開發和實施全過程，在這個過程中要特別注意與政府的醫療保障政策和規劃相銜接，與基本醫保制度的對接，還要發揮商保公司的優勢，助力政府完善和豐富醫療保障相關領域業務。

4.3.2 投保擴面應該體現準強制性的理念。定制險的性質和特征，決定了投保率是保證其能否成功和可持續運行的關鍵因素。因此，在投保政策上既不能簡單等同于基本醫保，也不能是純市場性的自由投保。政府可通過提供免稅或降低稅率、對特定人群提供補貼、自動續保等政策來支持提升投保率。商保公司應采用新投保設立適當等待期、帶病投保的待遇有所差別、實施團體投保和家庭投保政策、連續長期投保適當獎勵等策略，來鼓勵投保和續保，降低逆向選擇風險。

4.3.3 定制險資金的運營方式應體現非營利性。定制險資金的管理與常規的商業健康保險有著本質不同，經營不以營利為目的，只收取規定比例的管理費，資金運營狀況還要受到政府的監管。當然這不等于公司運營行政化，還得按照企業化管理的規律來運營，包括人事、薪酬、制度等，政府不得進行干預。區別在于不以盈利作為經營目標，而是以服務品質優劣作為經營方向，服務質量由一系列考核指標構成，基金結余可以作為考核指標之一，結余過多或過少都是質量不高的表現，公司從保費中提取管理費用作為運營費用，提取比例與其服務質量和保險基金結余情況掛鉤。政府相關部門（醫保部門和金融監管部門）要制定新的相關制度和考核指標。

4.3.4 定制險的創新重點在于健康管理和管理式醫療。相比傳統的商業健康保險，定制險在保障對象和資金的體量上將發生根本改變，使商保公司有條件介入更多的醫療健康領域。為了實現與基本醫保差異化的發展和在醫保領域的創新，定制險要盡快開展健康管理和管理式醫療。具體來說，就是通過支付方式的創新（例如實行按簽約人頭包干付費），與醫療服務供方緊密合作，形成中國特色的健康維護組織（Health Maintenance Organization，HMO）。通過基本醫保與補充醫保的一體化服務，以提升服務質量和病人的體驗感為中心，開展疾病醫療全過程管理，直至開展投保人群全生命周期健康管理。管理式醫療保險產品的實現步驟可以采取由小到大、由點及面的逐步開發過程，可以先開發單病種產品，再探索多病種產品，然后實現按投保人群的管理式醫療保險產品供給。