東莞市省內(nèi)異地住院基本情況及費用影響因素分析

宋 揚 奚佳穎

（上海海事大學 上海 201306）

1 前言

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提高，人口流動的態(tài)勢越來越突出，流動人口數(shù)量逐漸增加[1]。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)（以下簡稱“七普”）顯示，我國跨省流動人口為12484萬人。與2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)相比，人戶分離人口增長88.52%，市轄區(qū)內(nèi)人戶分離人口增長192.66%，流動人口增長69.73%，其中廣東省流動人口總量全國第一，是人口流動的主要目的地。在市場經(jīng)濟條件下，經(jīng)濟發(fā)展和投資走向一直是影響人口分布的重要因素[2]，珠三角地區(qū)經(jīng)濟的快速發(fā)展吸引了大量外來務工人員，廣州、深圳、東莞三個城市的總流動人口數(shù)占到廣東省總流動人口數(shù)的一半以上。

為了保障城市外來人口的健康權(quán)益，進一步統(tǒng)一全省醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，2021年，廣東省全面建成覆蓋1.1億多參保人、3萬多家定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)了全省醫(yī)保業(yè)務“一網(wǎng)統(tǒng)管”，全省醫(yī)保服務“一網(wǎng)通辦”，為推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌提供了強大的系統(tǒng)支撐[3]。2022年，東莞市常住人口超過1000萬人，而戶籍人口不到300萬人，流動人口數(shù)量達到795.22萬人，占到廣東省總流動人口的15%。因此，以東莞市作為樣本研究廣東省內(nèi)各市之間流動人口異地就醫(yī)情況并考察目前異地就醫(yī)政策與“移民城市”建設的適配性具有典型意義，能夠為具有相似人口特征的城市提供參考，進一步助力維護流動人口的健康權(quán)益。

本文利用2018年—2022年廣東省內(nèi)各市流入東莞異地住院患者的數(shù)據(jù)，梳理其人口特征、就醫(yī)選擇和費用基本情況，分析近五年廣東省內(nèi)流入東莞異地住院患者的變化趨勢，進而提出相關(guān)建議。

2 資料來源與方法

2.1 資料來源

研究資料來自東莞市醫(yī)保局2018年1月1日—2022年12月31日廣東省各市流入東莞的住院患者數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)分為基礎(chǔ)個人信息與醫(yī)療信息，基礎(chǔ)個人信息包含年齡、性別、參保地、參保類型；醫(yī)療信息包含出院診斷、醫(yī)院等級及名稱、住院費用、報銷金額。

2.2 研究方法

采用描述性統(tǒng)計分析2018年—2022年廣東省內(nèi)各市流入東莞市的住院患者數(shù)量及特征、醫(yī)院等級、醫(yī)療總費用、報銷金額，總結(jié)東莞市異地就醫(yī)概況和變化趨勢。以參保類型、性別、年齡、醫(yī)院等級和實際報銷比例為自變量，住院費用為因變量，建立一般線性回歸模型，分析住院費用的影響因素。

2.3 統(tǒng)計學方法

首先，使用EXCEL 2016進行數(shù)據(jù)清洗與預處理，本次研究中含有空值的數(shù)據(jù)占比極小（不足0.01%），對結(jié)果數(shù)據(jù)影響甚微，故刪除該數(shù)據(jù)。處理后的數(shù)據(jù)通過IBM SPSS Statistics 26進行線性回歸分析。

在SPSS中測算2018年—2022年醫(yī)療總費用的偏度統(tǒng)計與峰度統(tǒng)計，計算得到偏度系數(shù)與峰度系數(shù)，所有值均遠大于1.96，說明數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布。偏度系數(shù)均大于0，說明分布右偏，即分布有一條長尾在右。峰度系數(shù)逐年增大，說明數(shù)據(jù)極度集中（見表1）。

表1 醫(yī)療總費用分布測算

3 結(jié)果

3.1 來莞異地住院患者的分布情況

總體來看，2018年—2022年，廣東省內(nèi)來莞住院患者人數(shù)持續(xù)增多，2021年顯著增加，并在2022年保持高增速狀態(tài)。男性異地住院患者始終多于女性，選擇三級醫(yī)院的患者人數(shù)是一級、二級醫(yī)院的人數(shù)總和的兩倍左右（見表2）。

表2 患者住院情況（人）

3.1.1 參保地分布。近年來，河源、惠州、梅州、茂名、深圳這五個城市來莞就醫(yī)的患者數(shù)量一直較多，大多數(shù)城市的來莞住院患者數(shù)量處于波動之中。

來自廣州市和茂名市的異地住院人數(shù)逐年增長，但廣州市五年內(nèi)來莞異地住院患者數(shù)量較低，茂名市2022年成為來莞異地住院患者的第一大來源地，占比13.6%。來自梅州市和河源市的患者數(shù)量則逐年減少，但是患者數(shù)量仍占有一定份額，分別占比9%和7%。深圳市來莞住院患者數(shù)量總體較高，可能與參保地的交通狀況有關(guān)，深圳市民用汽車保有量較高以及深莞兩地相鄰，交通便捷程度高[4]（見圖1）。

圖1 省內(nèi)各市來莞住院患者占比

3.1.2 參保類型分布。2018年—2022年，廣東省內(nèi)流入東莞市的不同參保類型住院患者數(shù)量逐年上升，居民醫(yī)保患者占比遠大于職工醫(yī)保。2018年—2020年，居民醫(yī)保人數(shù)占比穩(wěn)定在七成左右，是職工醫(yī)保的近3倍。2021年，居民醫(yī)保患者的比例升至81.7%，職工醫(yī)保則下降為18.3%，兩者在2022年又恢復到之前水平（見圖2）。

圖2 不同參保類型住院患者比例變化

3.1.3 年齡分布。“七普”數(shù)據(jù)顯示，從勞動年齡人口看，廣東省勞動年齡人口數(shù)量居全國之首，全省15歲—59歲的勞動年齡人口達8669.76萬人。考慮到東莞市為“移民城市”的代表，外來務工人口眾多，本文從經(jīng)濟視角對來莞異地住院患者的年齡進行劃分[5]。根據(jù)國際勞工組織的規(guī)定，將勞動力按年齡劃分為青年勞動力（16歲—29歲）、中年勞動力（30歲—44歲）、老年勞動力（45歲—64歲）三類。基于此標準，本文將年齡層分為0—15歲、16歲—29歲、30歲—44歲、45歲—64歲、65歲及以上。

從患者年齡來看，由于總?cè)藬?shù)逐年增加，各年齡層患者的人數(shù)也隨之增加。其中，0—29歲的患者數(shù)量占比不斷擴大，0—15歲的患者增長最為顯著，45歲及以上的患者占比最高，是來莞異地住院最主要的群體。2021年，來莞異地住院患者年齡特征出現(xiàn)顯著變化，65歲及以上患者占比明顯下降，2022年有所回升。五年內(nèi)，45歲—64歲患者數(shù)量連續(xù)下降，30歲—44歲患者數(shù)量處于波動之中，無明顯變化。

綜上，各年齡層患者數(shù)量不斷增加，年齡較大的患者（45歲及以上）占比的降低與年齡較小的患者（29歲以內(nèi)）占比的上升有關(guān)。省內(nèi)各市流入東莞的住院患者呈現(xiàn)年輕化趨勢，但45歲及以上的較高齡患者數(shù)量依然龐大，占比接近50%（見圖3、圖4）。

圖3 不同年齡層來莞住院患者人數(shù)

圖4 不同年齡層來莞住院患者人數(shù)占比

本文進一步展示了五年間各年齡段不同參保類型患者的數(shù)量。由圖3、圖4、圖5可知，2021年和2022年來莞異地住院患者數(shù)量的增長主要來源于居民醫(yī)保患者數(shù)量的上升，而居民醫(yī)保患者人數(shù)增加主要是由于0—15歲這一年齡段人數(shù)的顯著上升，其數(shù)量在2021年翻了一番。

圖5 各年齡層不同參保類型人數(shù)

3.2 來莞異地就醫(yī)患者的住院費用情況

3.2.1 住院總費用。由圖6、圖7可知，廣東省內(nèi)來莞患者的住院總費用總體呈上升趨勢，2022年達10億元，主要由居民醫(yī)保患者構(gòu)成。2018年—2019年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人的人均住院費用水平相當，2020年均略有上升，2021年和2022年連續(xù)下降。其中，居民醫(yī)保參保人的人均住院費用變化較為明顯，在2022年下降至12559元。同年，職工醫(yī)保參保人的人均住院費用略高，約為14000元。

圖6 不同參保類型住院費用與總住院費用的情況對比

圖7 不同參保類型省內(nèi)來莞住院患者人均費用

3.2.2 住院患者人均費用。如圖8所示，來莞異地住院患者年齡越大，人均住院費用越高。2021年，各年齡層患者平均住院費用均有不同程度的下降。其中，65歲及以上患者的平均住院費用下降最明顯，雖然在2022年該群體仍為費用最高的年齡層，但費用減少超過2000元；0—15歲患者的平均住院費用在前三年上升明顯，在后兩年有所回落，始終處在各年齡層最低水平，2022年為8464元，同時期65歲及以上患者的人均住院費用為17634元，前者僅為后者費用的一半。

圖8 各年齡層來莞患者平均住院費用

3.2.3 住院實際報銷比例。2018年—2022年，職工醫(yī)保的政策范圍內(nèi)報銷比例（實際報銷比例）均高于居民醫(yī)保。2018年—2020年，省內(nèi)來莞住院患者的住院實際報銷比例較為穩(wěn)定，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別為60%和43%左右。這一比例在2021年下降，在2022年又有所回升（見圖9）。

圖9 省內(nèi)來莞住院患者實際報銷比例平均數(shù)

因?qū)嶋H報銷比例取決于來莞異地住院患者參保地的具體報銷政策和實際報銷水平，本文展現(xiàn)了2018年—2022年各地市的實際報銷比例，進一步探索近五年來廣東省各地市為其參保人在異地就醫(yī)情況下所給到的實際醫(yī)保報銷比例的差異和變化。其中，廣州市異地就醫(yī)報銷水平始終位居第一，2020年高達88.8%；深圳市緊隨其后，報銷比例在60%上下浮動；而佛山市始終位居最后，報銷比例僅在30%左右。此外，珠海市和韶關(guān)市除2020年報銷比例有較大滑落外，長期處于第三位和第四位，陽江市總體排名也較為靠前（見圖10）。

圖10 不同地市來莞異地住院報銷比例中位數(shù)

3.3 來莞異地住院費用影響因素分析

3.3.1 單因素分析。使用SPSS軟件，將參保類型、性別、就診醫(yī)院等級等影響因素設置為自變量，將醫(yī)療總費用作為因變量，并對原始數(shù)據(jù)進行變量賦值，具體賦值對應關(guān)系如表3所示。

表3 變量賦值說明

三個自變量均為分類變量，其中，性別與參保類型為二分類變量，因此選擇獨立樣本T檢驗。其中，性別與參保類型均存在差異性（P值均小于0.001），說明在醫(yī)療費用上，男性與女性、職工醫(yī)保與居民醫(yī)保均存在顯著差異。根據(jù)其均值情況可知，女性的醫(yī)療總費用明顯高于男性，居民醫(yī)保參保人的醫(yī)療總費用明顯高于職工醫(yī)保。

對于年齡變量，在方差齊性檢驗中，顯著性P值小于0.001，說明各組方差不齊，因此觀測塔姆黑尼檢驗結(jié)果。各組間的顯著性P值均小于0.001，說明在醫(yī)療費用上，各年齡組之間存在顯著差異。并根據(jù)均值可知，各年齡組醫(yī)療費用的花費大小按從大到小排列如下：0—15歲、45歲—64歲、65歲及以上、16歲—29歲、30歲—44歲。

3.3.2 多因素分析。由于因變量醫(yī)療總費用為連續(xù)變量，因此選擇線性回歸進行分析。將2022年的數(shù)據(jù)在SPSS中進行線性回歸后，所得VIF小于6，說明自變量之間不存在多重共線性；R2為0.276，即性別、年齡、參保類型等五個變量是造成因變量醫(yī)療總費用27.6%變化的影響因素（見表4）。其中，自變量顯著性P值均小于0.05，說明五個變量均能顯著地影響醫(yī)療總費用的值。具體來說，參保類型、醫(yī)院等級、年齡和實際報銷比例的系數(shù)都為正數(shù)，意味著居民醫(yī)保更容易花費高；醫(yī)院等級越高，住院費用就越高；年齡越大，住院費用越高；報銷比例越高，住院費用越高。另外，性別的系數(shù)為負相關(guān)，表明男性更容易花費更多。

表4 2018年—2022年各因素對住院費用影響系數(shù)表

此外，2018年—2022年，標準化系數(shù)的變化情況如圖11所示。五年數(shù)據(jù)均無明顯變化。

圖11 2018年—2022年標準化系數(shù)的變化情況

4 討論

自2021年起，廣東省全面建成覆蓋各市的統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)了全省醫(yī)保業(yè)務“一網(wǎng)統(tǒng)管”，全省醫(yī)保服務“一網(wǎng)通辦”。從本文的數(shù)據(jù)可以看出，2021年為各變量的“關(guān)鍵點”或“轉(zhuǎn)折點”，具有重要的考察意義。

4.1 來莞異地住院的患者呈現(xiàn)年輕化趨勢

2021年以前，45歲以上的來莞住院患者接近六成。2021年后，45歲以上的患者數(shù)量占比有所減少，0—15歲的就醫(yī)群體數(shù)量及占比顯著增加，16歲—29歲的患者數(shù)量也緩慢增長，0—29歲的患者占到三成左右。值得一提的是，0—29歲人數(shù)占比越來越高，而人均費用始終為最低水平，這說明越來越多來莞異地就醫(yī)的患者的利益有所保障。65歲及以上患者數(shù)量占比不斷減小，人均住院費用在2021年下降幅度最大，減輕了老年人及社會負擔。

不僅如此，隨著16歲—29歲來莞異地住院患者占比不斷上升，45歲—64歲患者占比有所下降，前者被歸類為青年勞動力，來莞就醫(yī)年齡層的變化可能是來莞勞動力結(jié)構(gòu)變化的一個縮影。基于此現(xiàn)象，衛(wèi)生健康及醫(yī)保等部門應更新對省內(nèi)異地就醫(yī)患者情況的認識，從而更合理地分配醫(yī)療資源、優(yōu)化就醫(yī)結(jié)構(gòu)，更好地服務各年齡層的患者。

雖然來莞異地就醫(yī)的住院患者呈現(xiàn)年輕化趨勢，65歲以上患者數(shù)量下降程度最為明顯（下降了7個百分點），但65歲以上的老年患者在2022年占比20%，為第三大群體，且根據(jù)2015年度流動老人醫(yī)療衛(wèi)生服務專題調(diào)查數(shù)據(jù)，超半成的流動老年病人需要異地就醫(yī)。而高齡流動人口需要“家庭—社交網(wǎng)絡”提供的醫(yī)療系統(tǒng)體系與異地就醫(yī)政策扶持，從而順利完成異地就醫(yī)流程[6]。與此同時，0—15歲患者群體年齡較小，和老年群體一樣屬于隨“家庭—社交網(wǎng)絡”流動的一部分，需要家庭的特別照顧和社會的有力保障。因此，兒童和老年就醫(yī)群體應是流入地醫(yī)療機構(gòu)的重點關(guān)注對象，其背后的家庭化趨勢也應被重視。建議政府部門完善流動人口家庭福利政策，為異地就醫(yī)患者提供更全面的保障[7]。

4.2 兩種參保類型的人數(shù)、費用和報銷比例均有較大差異

自2021年廣東省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺后，數(shù)據(jù)信息更為完整和全面，參保類型成為影響住院費用的首要因素。2018年—2022年，職工醫(yī)保患者數(shù)量遠低于居民醫(yī)保，這與東莞為“移民城市”、當?shù)囟酁榱鲃尤丝诘某鞘刑卣飨喾稀Ａ鲃尤丝谥蟹欠€(wěn)定就業(yè)者占比較高，而非穩(wěn)定就業(yè)者往往沒有與用人單位簽訂勞動合同（職工醫(yī)保制度設計是以與用人單位簽訂勞動合同為前提），所參加的醫(yī)療保險種類多為居民醫(yī)保[8]。在費用方面，2018年—2020年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保患者的人均住院費用水平相當，而在2021年，居民醫(yī)保患者平均住院費用降幅大于職工醫(yī)保，一定程度上減輕了大部分（居民醫(yī)保患者數(shù)量超過總?cè)藬?shù)的七成）來莞異地住院患者的醫(yī)療負擔。

不同的參保類型，意味著不同的可支配收入、生活習慣和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性等[9]。雖然目前職工醫(yī)保患者的住院費用高于居民醫(yī)保患者，但前者的報銷比例也高于后者。因享有更高的報銷比例，職工醫(yī)保患者通常傾向于尋求更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，而需自己負擔更多的居民醫(yī)保患者則相反，這也從另一方面反映了職工醫(yī)保患者的人均住院費用高于居民醫(yī)保患者的原因。因費用報銷比例相對較低，居民醫(yī)保患者傾向于選擇更加廉價的醫(yī)療服務，可能會造成醫(yī)療質(zhì)量打折扣。因此，醫(yī)保部門可進一步完善報銷標準和結(jié)算體系，縮小職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的報銷差異的同時，縮小政策規(guī)定報銷比例和實際報銷比例之間的差異。

4.3 廣東省內(nèi)各市異地就醫(yī)醫(yī)保報銷水平參差不齊

實際報銷比例取決于來莞異地住院患者參保地的具體報銷政策和實際報銷水平，通過東莞的數(shù)據(jù)可以看出，廣東省內(nèi)各市為其參保人在異地就醫(yī)情況下所給到的實際醫(yī)保報銷比例的差異十分明顯。廣州市在2020年的異地就醫(yī)實際報銷水平高達88.8%，而同期的佛山市只有30.8%，前者接近后者的三倍，差距顯著。深圳市和廣州市GDP常年分別位居第一和第二，是廣東省內(nèi)經(jīng)濟最發(fā)達的城市，因此這兩座城市有較好的經(jīng)濟基礎(chǔ)作為保障，無論是居民醫(yī)保還是職工醫(yī)保參保人，異地就醫(yī)均能夠享有較高的報銷水平。然而，佛山市作為廣東經(jīng)濟重鎮(zhèn)，五年來GDP位居第三，異地醫(yī)保報銷水平卻與經(jīng)濟發(fā)展水平相去甚遠；同時，韶關(guān)市和陽江市經(jīng)濟水平較為落后，但醫(yī)療保障水平居全省前列。由此可見，各地政府和醫(yī)療保障部門應著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，注重經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療保障體系同步發(fā)展，加強政策引導。

除此之外，研究表明，社會基本醫(yī)療保險區(qū)域間發(fā)展程度差異對商業(yè)健康保險的發(fā)展會產(chǎn)生不同的影響，在一定情況下，起明顯的互補作用[10]。2022年，廣東省醫(yī)療保障局、廣東省財政廳聯(lián)合發(fā)文，進一步明確各級醫(yī)院住院待遇支付政策，并要求各地市在2022年底前將支付比例調(diào)整到位[11]。醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌制度是國家統(tǒng)籌發(fā)展的重要基礎(chǔ)，將對實現(xiàn)國家級統(tǒng)籌目標具有現(xiàn)實意義[12]。在國家和省級政策支持下，各地市應及時制定實施細則、安排組織落實，同時應加強引導和監(jiān)督，對未在規(guī)定時間內(nèi)完成整改清理的，追責問責，確保醫(yī)療保障待遇清單制度落地見效。