基于歸納法和專家咨詢法的 CHS—DRG合并癥、并發(fā)癥分組探索
——以UPPP手術(shù)在DB33和DB35入組為例

李夢瀅 頊晉昆 楊 菁

（1清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院/清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 北京 102218；2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 杭州 310020）

2019年，《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS—DRG)分組方案》公開發(fā)布，提出DRG分組是將臨床過程相近和（或）資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成為若干個組別，在該理念的指導(dǎo)下，CHS—DRG和CHS—DRG1.1版本均主要依據(jù)“MDC+治療方式+合并癥/并發(fā)癥”進(jìn)行分組和調(diào)節(jié)[1]。

現(xiàn)階段，國家醫(yī)保局發(fā)布ADRG組，各地方細(xì)化出DRG組，出于種種考慮，地方實際付費(fèi)的DRG版本最終形成的組數(shù)較少。以北京CHS—DRG1.1為例，僅包括696組DRG，且僅647組執(zhí)行實際付費(fèi)，遠(yuǎn)低于法國的2363組、日本的2347組、德國的1152組[2,3]。北京CHS—DRG1.1較少的分組不得不考慮到組內(nèi)病種間差異大，且多數(shù)ADRG組內(nèi)僅有根據(jù)合并癥并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)節(jié)的情況，其分組的顆粒度較粗。在現(xiàn)有框架下，同一疾病伴有不同的合并癥，其合并癥是否在醫(yī)保合并癥并發(fā)癥分組的“包括范圍”或“除外范圍”中，顯然對具體個案的定額支付影響較大。

已有研究對DRG分組邏輯中的合并癥并發(fā)癥歸屬邏輯總結(jié)的較少，對某一病種合并同系統(tǒng)疾病如何影響醫(yī)療救治過程與資源消耗、醫(yī)療質(zhì)量等的關(guān)注較少。本研究將以北京市C醫(yī)院成人阻塞性睡眠呼吸暫停患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP手術(shù)）所在的DB33（唇、腭裂修補(bǔ)術(shù)，伴并發(fā)癥或合并癥組）、DB35（唇、腭裂修補(bǔ)術(shù)，不伴并發(fā)癥或合并癥組）為例，探討影響合并癥并發(fā)癥的是主要診斷還是其他診斷，并結(jié)合臨床醫(yī)師經(jīng)驗判斷，對其在現(xiàn)行醫(yī)保支付方式下合理入組進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 樣本和資料來源

UPPP手術(shù)主要適用于阻塞平面在口咽部、鼻咽部的阻塞性睡眠呼吸暫停的成人患者，術(shù)后可改善不能耐受氣道正壓通氣治療或口腔矯治器治療無效的患者睡眠呼吸情況，降低氣道正壓通氣治療壓力進(jìn)而提高持續(xù)正壓通氣治療的依從性，解決常規(guī)扁桃體摘除術(shù)和腺樣體切除術(shù)無效的氣道阻塞問題[4]。C醫(yī)院UPPP手術(shù)診療過程均嚴(yán)格按照基于診療指南的臨床路徑執(zhí)行，手術(shù)3個月隨訪有效性為64%[5,6]，高于文獻(xiàn)報道的40%—50%[7]，樣本數(shù)據(jù)可得且質(zhì)量高，具有一定的代表性和研究可行性。

研究選取了2022年3月15日至2023年3月14日C醫(yī)院UPPP手術(shù)患者中實際執(zhí)行CHS—DRG付費(fèi)者55人，其中18人被結(jié)算為DB33（唇、腭裂修補(bǔ)術(shù)，伴并發(fā)癥或合并癥組），37人被結(jié)算為DB35（唇、腭裂修補(bǔ)術(shù)，不伴并發(fā)癥或合并癥組）。數(shù)據(jù)來源于病案首頁系統(tǒng)及手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)。

1.2 研究方法

本研究使用的研究方法主要包括單因素分析、歸納法、專家咨詢法和成本核算法。分組合理性使用DRG分組中的常用指標(biāo)變異系數(shù)（CV，標(biāo)準(zhǔn)差與均值之比）和總體方差減少系數(shù)（RIV，子集離均差平方和與總體離均差平方和之比）表示[8]。

1.2.1 單因素分析。使用t檢驗比較實際入組和新修訂入組的UPPP手術(shù)患者在兩組間住院天數(shù)、住院費(fèi)用間的差異。

1.2.2 歸納法。北京市CHS—DRG1.1手術(shù)分組的邏輯是先通過醫(yī)保結(jié)算清單的術(shù)式進(jìn)入相應(yīng)的ADRG組，再通過診斷信息確定實際進(jìn)入的DRG組。因此，根據(jù)醫(yī)院上傳的醫(yī)保結(jié)算清單以及最終進(jìn)入的分組，歸納總結(jié)出“僅分布在伴并發(fā)癥或合并癥組的診斷”以及“其他診斷”。

1.2.3 專家咨詢法。根據(jù)診療指南和專家咨詢意見，對歸納出的僅分布在伴并發(fā)癥或合并癥組的診斷以及其他診斷進(jìn)行判斷，了解是否為嚴(yán)重影響患者診療服務(wù)過程的診斷以及該診斷對診療費(fèi)用的影響范圍。其中專家入選標(biāo)準(zhǔn)為：碩士及以上學(xué)歷；在本專業(yè)領(lǐng)域從業(yè)5年及以上；具有中級及以上職稱；熟悉UPPP手術(shù)的診治和/或管理；涵蓋臨床、護(hù)理和醫(yī)院管理領(lǐng)域；知情同意并自愿參與本研究。專家咨詢通過在線多人會議軟件進(jìn)行線上訪談的方式進(jìn)行。

專家咨詢法專家分布如表1所示。專家來源于6家國內(nèi)耳鼻咽喉頭頸外科知名三甲或三級醫(yī)院，包括不同層級、不同類別的熟悉UPPP手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員共14人，其中臨床一線專家7人，護(hù)理管理專家3人，醫(yī)院管理專家4人。

表1 UPPP手術(shù)有效并發(fā)癥或合并癥診斷判斷專家咨詢法成員

1.2.4 成本核算法。考慮到某一疾病的合并癥并發(fā)癥需要對費(fèi)用產(chǎn)生足夠大的影響，才會在費(fèi)用聚類時分成不同的組別。因此，本研究以不伴合并癥并發(fā)癥的情況作為基礎(chǔ)條件，去考察不同的診斷對UPPP手術(shù)診治費(fèi)用的影響。費(fèi)用影響程度分為4個區(qū)間，分別為A組：DB35組支付標(biāo)準(zhǔn)1%以內(nèi)，＜155.98元；B組：DB35組支付標(biāo)準(zhǔn)5%以內(nèi)，[155.98，779.90)元；C組：DB35組支付標(biāo)準(zhǔn)20%以內(nèi)，[779.90，3119.60)元；D組：DB35組支付標(biāo)準(zhǔn)20%以上，≥3119.60元。考慮到部分用藥和手術(shù)/操作等存不同病情不同選擇的情況，故均以最保守的費(fèi)用進(jìn)行估計。

成本核算方法為作業(yè)成本法，基于北京市財政局和衛(wèi)生健康委聯(lián)合下發(fā)的《北京市公立醫(yī)院成本核算辦法》原則，構(gòu)建成本核算體系，核算項目成本，并根據(jù)需要匯總成相應(yīng)的成本。

2 結(jié)果

2.1 55例UPPP手術(shù)患者基本情況

如表2所示，55例UPPP手術(shù)患者中，分入DB33組的患者有18人，分入DB35組的有37人。在平均住院日方面，DB33組為7.72天，而DB35組為8.49天（P=0.256）。在次均費(fèi)用方面，DB33組為20527.19元，其支付標(biāo)準(zhǔn)為20781.00元，結(jié)余率為1.22%；而DB35組患者為22238.47元，支付標(biāo)準(zhǔn)僅為15598.00元，超支率為42.57%。兩組間次均費(fèi)用同樣無顯著差異（P=0.303）。

表2 55例UPPP手術(shù)患者基本情況

2.2 根據(jù)歸納法總結(jié)的影響入伴并發(fā)癥或合并癥組的有效診斷

根據(jù)CHS—DRG1.1分組結(jié)果，分布于伴并發(fā)癥或合并癥組（即DB33組）的其他診斷歸納整理如表3所示，共有38個診斷是進(jìn)入DB33組的潛在有效診斷。根據(jù)對臨床資源消耗和費(fèi)用的影響，上述38個診斷可簡要分為四類：第一類是肝功能異常，需要增加超聲檢查、化驗和藥物治療，平均需要增加500元以上的費(fèi)用；第二類是血液傳播疾病，如梅毒、乙肝，其手術(shù)需要消耗一次性刷手衣、器械洗消液等不計價耗材，平均增加300元—500元費(fèi)用；第三類是處于疾病穩(wěn)定期的且對UPPP手術(shù)未增加太多風(fēng)險的合并癥，該類疾病需額外給予檢查和藥物治療，如低蛋白血癥、高膽紅素血癥等；第四類是不需要特殊處理的合并癥，如輕度貧血、卵巢衰竭等。

大二的學(xué)生大多明白考試規(guī)律，大部分同學(xué)到考前才突擊復(fù)習(xí)，表面上看學(xué)生及格率很高，實際上學(xué)生對所學(xué)的知識掌握得怎么樣，教師是沒法準(zhǔn)確衡量出來的，而企業(yè)需求崗位要求的實際操作能力更是無法考核。

表3 根據(jù)歸納法總結(jié)的影響入伴并發(fā)癥或合并癥組的有效診斷

綜合考慮DRG分組的組內(nèi)CV值與組間RIV值的要求，僅分布在伴并發(fā)癥或合并癥組的38個診斷對臨床資源的消耗較小，均在DB35組支付標(biāo)準(zhǔn)5%以內(nèi)。

2.3 根據(jù)專家咨詢法總結(jié)的影響不進(jìn)入伴并發(fā)癥或合并癥組的有效診斷

專家咨詢的結(jié)果如表4所示，影響“不進(jìn)入”伴并發(fā)癥或合并癥組的有效診斷共41個，也可以簡要分為四大類：第一類是需同時行其他手術(shù)的合并癥，如鼻炎、鼻中隔偏曲等，需要行鼻甲射頻消融術(shù)等手術(shù)，顯著增加臨床資源消耗；第二類是需單獨(dú)處理的合并癥，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、支氣管哮喘等，需完善檢查化驗和內(nèi)科治療，增加的醫(yī)療費(fèi)用多在300元以上；第三類是需穩(wěn)定病情以更好手術(shù)的合并癥，如2型糖尿病、高尿酸血癥等，需增加化驗和藥物治療，增加的醫(yī)療費(fèi)用多在100元—300元；第四類是對UPPP手術(shù)無直接影響的合并癥，也因此并未給予相應(yīng)的診療活動，如子宮平滑肌瘤等。

經(jīng)專家論證后，僅J31.002(慢性鼻炎)、J31.004(慢性肥厚性鼻炎)、J34.201(鼻中隔偏曲)、J34.104(上頜竇囊腫)四個診斷被分入超出DB35組支付標(biāo)準(zhǔn)20%以上（≥3119.60元）的D組，原因為需行鼻腔手術(shù)。

進(jìn)入并發(fā)癥或合并癥組的38個診斷，以及進(jìn)入不伴并發(fā)癥或合并癥組的41個診斷合計79個診斷，值得注意的是，經(jīng)專家討論，在這79個診斷中，屬于手術(shù)并發(fā)癥的僅有E87.101(低鈉血癥)與E87.601(低鉀血癥)，均為一過性并發(fā)癥，對治療費(fèi)用影響極小。故本研究著重討論合并癥對診療費(fèi)用的影響及其對DRG分組的影響。

2.4 顯著影響費(fèi)用的合并癥：呼吸道其他手術(shù)/操作的費(fèi)用與成本變化

事實上，根據(jù)《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南》的診療思想，嚴(yán)重影響UPPP手術(shù)患者住院費(fèi)用的其他手術(shù)或操作可分為兩類：一類是在上氣道結(jié)構(gòu)性因素，除懸雍垂腭咽平面之外，還存在鼻腔等其他氣道阻塞因素，需行其他手術(shù)以解除梗阻，如鼻甲射頻消融術(shù)等，即一次麻醉完成兩個手術(shù)；另一類是上氣道功能性因素，UPPP手術(shù)后仍需行持續(xù)正壓通氣治療以獲得更好的療效[4,9,10]，此時術(shù)后需行壓力滴定操作以明確持續(xù)正壓通氣治療時的壓力。

針對第一類行鼻腔手術(shù)的患者，在術(shù)中增加的主要費(fèi)用如表5所示。經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻中隔偏曲矯正術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻甲骨折外移術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡中鼻甲骨折內(nèi)移術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻息肉切除術(shù)常規(guī)術(shù)式為四選一項，但部分疑難患者將變?yōu)樗倪x三項。其余費(fèi)用均為額外增加的費(fèi)用。合計增加術(shù)中費(fèi)用范圍為3983.00元至5665.00元，經(jīng)核算成本，合計增加的成本范圍為3548.83元至4190.14元。

表5 鼻腔手術(shù)術(shù)中額外新增費(fèi)用與成本

表6 55例UPPP手術(shù)同期是否行其他手術(shù)/操作重新分組

此外，由表6可知，行呼吸道其他手術(shù)/操作組住院天數(shù)平均增加2.64天，按基礎(chǔ)費(fèi)用186元/天計算（包括三人間床位費(fèi)、Ⅱ級護(hù)理費(fèi)和住院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)（三級）），額外增加成本491.04元；按成本152.05元/天計算，額外增加成本401.41元。綜上，疊加鼻腔手術(shù)費(fèi)用、額外增加時長對應(yīng)的麻醉監(jiān)測費(fèi)用、額外增加天數(shù)對應(yīng)的基礎(chǔ)費(fèi)用，同期行其他手術(shù)將最低增加費(fèi)用4767.79元，最低增加成本4224.02元。

針對第二類情況，經(jīng)核算自動壓力滴定費(fèi)用為680元，成本為566.38元；手動壓力滴定費(fèi)用為1147.60元，成本為948.72元。但值得注意的是，需要進(jìn)行持續(xù)正壓通氣治療的患者，其往往伴隨著更重的氣道結(jié)構(gòu)或功能異常、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病情更重，因此其費(fèi)用與成本的增加可能在其他治療環(huán)節(jié)中體現(xiàn)。

2.5 以是否行呼吸道其他手術(shù)/操作重新分組

將上述兩類合并記為“行呼吸道其他手術(shù)/操作組”，而不包括這兩類者為“不行呼吸道其他手術(shù)/操作組”，可得到表6。

如表6所示，55名患者中，共有22名患者行呼吸道其他手術(shù)/操作，33名為不行呼吸道其他手術(shù)/操作。行呼吸道其他手術(shù)/操作組平均住院日為9.82天，次均費(fèi)用為26981.01元，CV值為14.67%。不行呼吸道其他手術(shù)/操作組平均住院日為7.18天，次均費(fèi)用為18143.35元，CV值為19.80%。兩組間平均住院日（P＜0.001）和次均費(fèi)用（P＜0.001）均有顯著差異。且重新分組后，RIV值由0.02上升至0.58，達(dá)到國際成熟DRG版本0.5—0.7的區(qū)間[8]。

3 討論

3.1 UPPP手術(shù)對應(yīng)的合并癥并發(fā)癥分組優(yōu)化具有必要性

研究發(fā)現(xiàn)，55例UPPP手術(shù)患者實際付費(fèi)時出現(xiàn)了伴并發(fā)癥或合并癥組平均住院日和次均費(fèi)用反而低于不伴并發(fā)癥或合并癥組的異常現(xiàn)象，且兩組間住院天數(shù)與次均住院費(fèi)用無顯著差異，醫(yī)保實際支付與實際資源消耗相差較大。55例患者除主要診斷外的79個其他診斷中，可能導(dǎo)致費(fèi)用顯著差異的僅是需要同時行鼻腔手術(shù)的診斷，這將顯著超過任何單一僅需完善檢查化驗、給予相應(yīng)保守治療的合并癥或并發(fā)癥。從臨床過程看，UPPP手術(shù)同時行其他同系統(tǒng)手術(shù)（鼻甲手術(shù)、鼻息肉手術(shù)等）和操作（壓力滴定等）的必要性可概括如下。

一方面，UPPP手術(shù)是氣道的結(jié)構(gòu)性手術(shù)，除懸雍垂腭咽平面的手術(shù)外，還需要考慮是否存在其他氣道平面的阻塞，如果存在，則應(yīng)一并解除阻塞才更有利于患者康復(fù)[4]。值得注意的是，已有研究表明，單純行鼻腔手術(shù)，解除鼻腔平面的阻塞，對于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的治療并未有太顯著的療效[4]。另一方面，UPPP手術(shù)不僅是結(jié)構(gòu)性手術(shù)，還是功能性手術(shù)，手術(shù)核心在于拓寬氣道的同時保留正常的生理功能[4]。常規(guī)UPPP手術(shù)的完全有效率較低，手術(shù)常需結(jié)合持續(xù)正壓通氣繼續(xù)治療（如不做阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)，則因氣道阻力過大，持續(xù)正壓通氣治療依從性和耐受性極差）[10]。因此，出于支付考慮，人為將手術(shù)分為UPPP手術(shù)與鼻腔手術(shù)兩次手術(shù)，不僅可能涉及分解住院，危害醫(yī)保基金安全，也是對患者診療質(zhì)量與安全的嚴(yán)重?fù)p害。

事實上，外科手術(shù)或操作中，合并其他手術(shù)或操作對住院費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響的例子普遍存在。如垂體手術(shù)患者住院費(fèi)用的重要影響因素包括手術(shù)/操作數(shù)量以及是否應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡[11]；分娩中，相較于陰道分娩，如果行剖宮產(chǎn)手術(shù)，住院費(fèi)用同樣顯著增加[12]。而各國不同DRG版本中，在將病種從ADRG向DRG分組時，考慮合并手術(shù)及操作的情況同樣普遍存在，如德國DRG分組中，同樣有多個ADRG向DRG分組時，考慮了操作或手術(shù)的情況[13]，美國MS-DRG則根據(jù)是否應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡將垂體手術(shù)細(xì)分為兩個不同的操作組[14]。

因此，基于合并手術(shù)或操作情況進(jìn)行UPPP手術(shù)的ADRG細(xì)分，具有必要性和普遍性。如圖1所示，建議在其他手術(shù)病組的細(xì)分組中，也充分考慮合并手術(shù)/操作的情況。

圖1 醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘SWOT分析

3.2 謹(jǐn)慎處理分組設(shè)置可能存在的“供方誘導(dǎo)需求”與“編碼高靠”

在已實施按病種分值付費(fèi)、單病種付費(fèi)等按病種付費(fèi)的地區(qū)，如依據(jù)手術(shù)/操作進(jìn)行分組，同樣面臨支付方式引導(dǎo)的“供方誘導(dǎo)需求”行為。如剖宮產(chǎn)和自然分娩采取不一樣的支付標(biāo)準(zhǔn)，則將觀察到剖宮產(chǎn)率顯著增加的現(xiàn)象[12]。而更廣泛意義上的“編碼高靠”也在武漢等地區(qū)觀察到[15]。此時，如何盡可能降低支付方式改革和醫(yī)師激勵方式間的沖突對診療行為的影響，成為擺在醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前不容忽視的問題。

從制度設(shè)計方面，一是在DRG病組支付時，可參考國外經(jīng)驗，設(shè)置更多維度的高等級編碼入組門檻以避免“編碼高靠”，如住院天數(shù)下限、住院費(fèi)用下限、特定的適應(yīng)癥等[16]；二是完善多元復(fù)合支付方式以及DRG支付的輔助工具，分散單一支付方式的弊端誘致的非預(yù)期風(fēng)險。

從制度實施方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)積極調(diào)整醫(yī)師激勵方式，綜合醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)方向，構(gòu)建兼顧運(yùn)營效率、醫(yī)療質(zhì)量、DRG病組結(jié)余等多維度的評價體系，使支付方式改革的外部激勵與醫(yī)師激勵方式的內(nèi)部激勵形成合力，助力醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。與此同時，醫(yī)院還可探索建立院內(nèi)醫(yī)保額度共濟(jì)機(jī)制，考慮患者年齡、合并癥并發(fā)癥指數(shù)（即CCI指數(shù)）和科室學(xué)科發(fā)展傾斜等要素，統(tǒng)籌分配醫(yī)院DRG總額度，緩解在“院科兩級制”下病組定額支付帶來的醫(yī)保—醫(yī)師博弈，避免出現(xiàn)疑難病種向支付標(biāo)準(zhǔn)不合理靠攏而出現(xiàn)的惡性縮減費(fèi)用，也更有助于醫(yī)院引導(dǎo)科室的發(fā)展方向。

3.3 學(xué)習(xí)借鑒國內(nèi)外其他典型做法

面對同系統(tǒng)合并疾病，進(jìn)而同時行多個手術(shù)所致的費(fèi)用上升，除依據(jù)合并手術(shù)/操作對手術(shù)/操作組進(jìn)行細(xì)分組外，國內(nèi)外還進(jìn)行了其他有效的探索。國內(nèi)現(xiàn)階段處理該類問題較好的方案是實施DIP付費(fèi)，通過“主要診斷+手術(shù)/操作組合”的方式進(jìn)行精細(xì)化分組，進(jìn)而合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)精準(zhǔn)支付，如深圳2021年的DIP分組方案中，UPPP手術(shù)根據(jù)同時行其他手術(shù)的情況，分為8個核心病種和3個綜合病種，實現(xiàn)差異化精準(zhǔn)支付。而國外則通過兩個方向進(jìn)行優(yōu)化：一是增加DRG組數(shù)，基于住院天數(shù)等影響因素建立更為細(xì)致的分組；二是探索特定患者、特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特定術(shù)式的除外機(jī)制，進(jìn)而避免臨床路徑成本遠(yuǎn)超支付標(biāo)準(zhǔn)的病種，或變異較大的病種被不合理列入其他病組[17]。

因此，一方面考慮探索建立DRG病組內(nèi)調(diào)節(jié)機(jī)制。根據(jù)DRG分組與付費(fèi)要求，合理確定病組、病種內(nèi)的變異系數(shù)。（1）如果病組實際付費(fèi)時，變異系數(shù)超過界值，應(yīng)考慮剔除極端值后進(jìn)行付費(fèi)；（2）如果剔除極端值后，病組內(nèi)實際付費(fèi)變異系數(shù)仍然較大，則應(yīng)考慮該病組內(nèi)根據(jù)病種次均費(fèi)用進(jìn)行付費(fèi)；（3）如果病種的變異系數(shù)仍然較大，則考慮根據(jù)年齡、疾病嚴(yán)重程度等進(jìn)行病種內(nèi)有調(diào)節(jié)的付費(fèi)；（4）合理確定特定病種從ADRG組向DRG細(xì)分組過程中的依據(jù)，而非使用統(tǒng)一的合并癥并發(fā)癥調(diào)節(jié)目錄，以更合理地分組與付費(fèi)。

另一方面考慮從病種、醫(yī)院、患者三個層面完善DRG付費(fèi)的除外機(jī)制與特病單議機(jī)制。（1）將疑難病種/技術(shù)/服務(wù)整體排除在DRG支付范圍之外，實行按項目付費(fèi)；（2）將單病種出院人次最多和/或國家臨床重點(diǎn)學(xué)科/專科的醫(yī)院，其病種/科室實行整體除外支付；（3）建立病種疑難重癥患者識別機(jī)制，由醫(yī)院自主申報，醫(yī)保經(jīng)辦部門進(jìn)行審核，進(jìn)行疑難病種除外支付。