國內外多重慢病健康服務整合研究進展

李嬋姣，何安寧，黃仙紅，倪紫菱

311121 浙江省杭州市，杭州師范大學公共衛生學院

隨著社會經濟的發展、醫療技術水平的提升、疾病譜的逐漸轉變，慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢病）已成為危害人類健康的第一主因，由慢病造成的疾病負擔已占總疾病負擔的70%以上，嚴重危害國民健康和社會經濟發展［1］。多重慢病患者在長期的多重用藥治療過程中產生各種干擾日常生活、藥物不良反應及負性情緒等負擔的可能性相較于僅患有單種慢病的患者來說更高［2］，其身體功能更容易減退，生活質量更差，且發生藥物不良反應、傷殘和死亡的風險更高［3］。多重慢病問題日益凸顯且存在年輕化趨勢，嚴重威脅我國及全球健康和衛生服務體系發展。

當前，多重慢病診治模式仍以專科診療為主，為解決不同器官和系統的問題，患者在多專科、多部門的模式下接受非連續的健康服務［4］。這導致多重慢病患者常缺乏統一的決策支持，醫患溝通不暢和醫療服務不協調，從而造成過多的醫療資源消耗［5］。改變傳統以疾病為中心的碎片化醫療服務模式，提供整合式的健康服務是解決人群多重慢病帶來的一系列問題的最重要手段［6］。然而，缺乏理論模型和實踐研究是實現醫療機構間高效、可持續的多重慢病服務整合機制建立的痛點所在。

本研究通過對國內外多重慢病健康整合服務的研究現狀及發展動態進行梳理，指出當前多重慢病的健康整合服務研究和實踐中存在的不足，以期為構建以多重慢病患者為中心的個性化整合服務模型、探索真實世界的多重慢病整合服務效果定量評價實踐提供借鑒。

1 本文文獻檢索策略

2023年1—5月在中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網中以“多重慢病”“慢性病共病”“管理”為主題詞進行中文文獻檢索，在Web of Science、PubMed、Elsevier數據庫中以“Multimorbidity” AND “Integrated health care”為主題詞進行英文文獻檢索。中文數據庫的檢索時間設定為2010-01-01至2023-05-01，英文數據庫的檢索時間設定為2000-01-01至2023-05-01。納入標準：主題為多重慢病的相關研究；語種為中文或英文；中文文獻類型為“學術期刊”或“學位論文”，英文文獻類型為“Article”。排除標準：與本文主題無關聯、質量差、無法獲得全文的研究。剔除重復文獻，對入選的中英文文獻進行系統分析。

2 多重慢病健康服務整合模式研究現狀及發展動態

2.1 國外多重慢病健康服務整合模型研究與實踐現狀

通過檢索外文數據庫，對國外多重慢病服務整合的相關理論及研究進行歸納總結可以發現，當前國際上關于多重慢病健康服務整合模型的研究多采用質性或個案研究的方法進行服務整合模型構建研究，其中大部分研究的內容為探索較為成熟的、應對單種慢病而生的慢病健康服務模型在多重慢病健康的服務整合實踐中的應用（表1）。其中被廣泛參考應用的理論模型是1996年由WAGNER等［7］學者針對單種慢性患者特點提出的慢病照護模型（chronic care model，CCM），又稱瓦格納衛生保健模型。根據CCM，理想的慢病患者健康服務包括衛生系統、服務提供系統、決策支持、臨床信息系統、自我管理支持和社區資源六大基本要素［8］。在CCM之后，部分學者在該模型基礎上進一步對改善了的指導服務模型（guided care model，GCM）進行了應用研究。GCM是針對慢病患者的一種主動、全面的健康服務模式［9］。該模型將長期健康服務和CCM的初級衛生保健要素進行創新性結合，其目的是提高服務質量，提高多重慢病患者獲得服務的可及性和自我護理能力［10］。GCM包含八個要素：綜合評估和計劃護理，個人護理計劃，監測，指導，慢病自我管理，教育和支持護理人員，協調提供者和護理地點之間的過渡，以及獲得社區服務。美國衛生與公眾服務部基于現有研究證據歸納出高質量全科醫療慢病管理模式中的關鍵要素，公布以患者為中心的醫療之家（patient-centered medical home，PCMH）慢病管理模式［11］，包括全面護理、以患者為中心的護理、協調護理、無障礙服務、質量與安全五項關鍵功能和屬性，該模式強調為患者提供連續性、綜合性、協調性、“以人為中心”的照顧，強調服務的質量和安全，成為后續學者研究慢病管理模式和質量評價的理論參考模型之一。上述模型在單種慢病（如高血壓、糖尿病等）的服務整合實踐中廣泛應用。然而通過梳理以上模型的關鍵要素可以發現，要素中缺少對多重慢病患者的疾病復雜性、病程變化以及防治目標和需求變化的關注，忽略了多學科的動態服務整合，因此這些模型在多重慢病服務整合中的適用性較差。

表1 國外多重慢病健康服務整合模型匯總Table 1 Summary of multimorbidity health service integration models

僅有少量研究探索構建多重慢病患者專有的健康服務整合模型，但這些模型多從微觀的角度切入（如醫療服務提供、多重用藥風險控制、初級衛生保健決策參與等）嘗試解決多重慢病服務問題。ROUGHEAD等［12］學者為改善多重慢病患者的多重用藥問題，探索設計了以患者為中心的多學科團隊整合協作模型（multidisciplinary，patient-centered，integrated and coordinated model of care）。該模型將多重慢病患者及其服務提供者置于健康服務中心的內環，包括全科醫生、藥劑師、專職衛生從業人員、家庭和社區健康服務提供者在內的綜合初級保健網絡位于中間健康服務提供環中，同時設置了一個可以由參與中間服務環健康服務的任何服務提供者擔任的健康服務協調員。第三個外部環代表二級和三級健康服務網絡，中間健康服務環中的提供者將其整合到服務過程中，該模型的必要條件是各層級的服務提供者之間的信息共享（如案例會議等）。SAMPALLI等［13］學者從醫療服務提供整合的視角提出了一種綜合護理模式（the integrated care model）以改善醫院內多重慢病患者的健康狀況。該模型建議多重慢病患者的醫療服務應由多學科團隊提供護理，以解決多科疾病的方法滿足患者的全面需求。該模型具有4個基本階段：（1）收治階段，對患者進行全面的多學科評估；（2）醫療服務整合階段，包括治療、健康教育和對個別患者需求的綜合支持；（3）過渡階段，多學科團隊將評估患者的出院準備情況，并與多病患者一起制定自我管理計劃；（4）出院階段，充分考慮患者在社區可獲得的支持并包括出院后續的健康服務。MUTH等［14］學者制定了Ariadne原則，該原則關注多重慢病患者在進行初級保健咨詢過程中的決策制定。根據Ariadne原則，在初級衛生服務過程中，全科醫生首先要對患者進行整體評估，然后對健康問題進行優先排序，并充分考慮患者的偏好。Ariadne原則的核心是切合患者實際的治療目標的個體化管理。根據Ariadne原則，評估疾病、治療和多種藥物之間的潛在相互作用是提供健康服務過程中的重要一步。由于多重慢病患者的服務利用過程通常是不連續的，且患者的需求和偏好可能會隨著時間而改變，因此，患者的治療目標會根據患者實際情況的評估結果不斷改變和完善。為克服當前多重慢病難題的健康服務整合框架的片面化和針對性缺乏等現有理論不足，SELFIE（Sustainable intEgrated chronic care modeLs for multimorbidity：delivery FInancing，and performancE）理論框架由來自8個國家的衛生服務、醫藥學、公共衛生、衛生政策、社會學等多個研究領域的專家協同編制，并充分采納患者、政策制定者、支付方、服務提供者等相關利益主體的意見，為多重慢病健康整合服務提供理論支撐［15］。該框架從WHO提出的整合醫療服務的六大元素（服務提供、領導與治理、人力資源、信息化技術支撐、信息數據與研究、保障與激勵）出發，基于多重慢病患者個人病情（疾病發展程度、共病模式等）和所處環境，充分關注患者的特殊病情和特有健康服務需求，以其個人和家屬治療偏好和有限目標為中心，構建了宏觀、中觀和微觀三層級的多層面動態交互模型。鑒于多重慢病管理的復雜性，有研究認為跨學科護理能夠增加多重慢病有效干預的可能性［16］，FORTIN等［17］學者在以患者為中心的多病患者創新框架（Patient-Centred Innovation for Persons with Multimorbidity，PACEinMM）中總結了加強跨學科團隊合作的機制，該框架強調了4個方面：共同的團隊愿景；需要強大的團隊關系，有一個敬業的人作為患者和團隊其他成員之間的橋梁；醫療保健系統的所有組成部分與社區的聯系；針對綜合護理和加強患者關系的專業培訓。PACEinMM旨在指導多重慢病患者的干預措施，通過確定患者和跨學科團隊之間可能發生富有成效的互動的條件，在一定程度上是對CCM模型的補充。

2.2 國內多重慢病服務整合相關研究與實踐進展

通過文獻檢索與梳理可以發現目前不少國內學者已經認識到多重慢病給我國帶來的巨大社會經濟和健康問題。這些學者從臨床病例分析［18］、多重慢病流行病學調查［19-20］、多重慢病用藥安全［21］、多重慢病患病模式［22］等方向進行了研究。但針對多重慢病患者服務模式的探索僅有少量的文獻提及，蔡祖祥等［23］、馮先義等［24］在深圳地區探索構建社區多重慢病患者的全科醫療照顧模式，馮憲真等［25］在上海地區開展社區-二級醫院全科醫生管理多重慢病患者模式。雖然這些完善全科門診模式的研究在一定范圍內對多重慢病患者的管理起到了積極作用，但是目前我國針對多重慢病患者的健康服務整合模式的研究尚未見系統報道。

慢病管理作為分級醫療改革中“急慢分治”的重要組成部分，建立慢病健康管理長效工作機制，為慢病患者提供健康整合服務，是實現國家健康戰略的重要途徑。而醫聯體正是衛生服務體系整合的具體表現形式，不少醫聯體在單種慢病服務整合方面做出了有益的探索。當前我國醫聯體模式下慢病服務整合的研究或實踐多集中于高血壓或糖尿病［26-27］，這些研究證明了醫聯體在慢病管理服務整合實踐上的優勢，如外部保障、資源共享等，但同時也揭示了當前醫聯體存在“聯而不合”，機構間、團隊間缺乏有效的聯動機制等問題。而一項基于2017年發布的中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）的2015年全國追訪數據的流行病學研究顯示，60歲以上的調查對象平均每人患有1.6種慢病，患有2種及以上慢病的老年人占44.46%［28］。但在醫聯體模式下鮮有多重慢病服務整合方面的研究和實踐，眾多多重慢病患者仍需多次輾轉于多個醫療機構，其得到的健康服務是碎片化的、重復的且低效的［29］。

2.3 小結

國內國際學者已經認識到多重慢病給我國及世界帶來的巨大社會經濟和健康問題，逐漸展開對多重慢病健康服務整合模型的探索研究并且已取得一定基礎性成果，但當前針對多重慢病的健康整合服務研究和實踐仍存在很多不足，具體表現為：（1）當前僅為解決單種慢病問題的健康服務整合無法滿足日益增長的多重慢病患者的復雜需求；（2）我國醫聯體廣泛建設，雖已有學者探索提供了老年多重慢病管理模式的高度概括化方案和原則指導［30］，但仍需要更多切實可行的服務整合模型引導，構建符合國情的本土化多重慢病健康服務整合模型具有迫切的現實意義；（3）為保證真實世界的多重慢病健康服務整合實踐能切實解決現實問題，必須對其進行科學、有效、系統的效果評價及效果改進的深層次研究。

3 多重慢病健康服務效果評價研究

3.1 國外多重慢病健康服務整合干預評價

為切實解決真實世界的多重慢病問題，國際上各研究團隊和政策制定者在不斷開展健康服務整合實踐的同時，也嘗試對各種服務整合干預進行科學系統的效果評價。通過對現有相關文獻的梳理，對當前研究關注的多重慢病服務整合干預評價指標匯總發現，干預評價從整合服務的價值取向與目的出發，集中在患者健康結局指標、服務過程指標和醫療費用指標（表2）。

表2 多重慢病服務整合干預評價指標匯總Table 2 Summary of evaluation indexes of integrated intervention in multimorbidity health services

患者健康結局評價，（1）臨床結局指標：現有研究多采用現狀描述、前后對比分析、倍差法分析的方法對干預相關的臨床結局指標進行評價。KATON等［31］、LYNCH等［32］、MORGAN等［33］學者對機構層面的服務整合干預前后患者的血壓（舒張壓和收縮壓）和血糖（糖化血紅蛋白）控制情況進行分析，研究顯示，服務整合能夠促進多重慢病患者更好地控制血壓和血糖。（2）心理健康水平：COVENTRY等［34］學者對多重慢病患者在服務整合模式下抑郁（患者健康問卷，HQ9抑郁得分）和焦慮水平改善情況進行分析，結果表明服務整合對患者的心理健康水平有所改善。（3）患者自報健康水平（patient-reported outcome measures，PROMs）：COVENTRY等［34］、HOGG等［35］研究者使用生活質量量表（SF-36）、日常生活活動能力量表（IADL）等量表對患者的自報健康水平進行測量，但在現有研究中，服務整合能否促進多重慢病患者的健康水平仍存在爭議。

服務過程評價，（1）健康服務利用：BOULT等［36］、KATON等［31］、HOGG等［35］學者通過研究服務整合干預對患者的醫院入院及健康服務咨詢等健康服務利用情況進行分析，發現干預對患者健康服務利用情況的影響是有限的。（2）患者行為：BOGNER等［37］、MORGAN等［33］學者發現健康服務整合提升了患者對抗抑郁藥和降壓藥的服藥依從性，但在WAKEFIELD等［38］學者的研究中，服務整合未能提升患者藥物使用及依從性；在MORGAN等［33］學者的研究中，服務整合能夠有效提高患者鍛煉頻次，促進多重慢病患者戒煙限酒等健康相關行為。（3）醫生行為：KATON等［31］的研究關注服務整合干預對醫生處方行為的影響，結果顯示干預有效減少了醫生的不當處方行為；另外，BOULT等［36］和COVENTRY等［34］學者使用慢病診療患者評價量表對干預前后進行測評，發現服務整合干預提升了患者對服務提供者相關服務質量的評分。（4）服務接受度：KATON等［31］和COVENTRY等［34］對干預前后患者對服務的滿意度進行測量，但各研究未達到一致的結論。

費用是國際上學者和政策制定者非常關注的指標，各項研究均顯示服務整合對節省醫療費用有顯著作用。其中，2014年BARLEY等［39］對服務整合干預進行了平行的經濟分析，發現該干預措施顯示邊際成本效益達到3 035英鎊/質量調整壽命年（QALY）。KATON等［31］學者的研究顯示，通過經濟學分析發現，服務整合干預使每位多重慢病患者平均減少了594美元的醫療支出。

3.2 國內多重慢病健康服務評價研究

國內多重慢病的相關研究重點關注老年人多重慢病流行現狀［40］和疾病負擔［41］，其他多從各微觀層面針對多重慢病患者開展研究。如曹琳等［42］在實施個性化健康教育干預后對多重慢病患者展開患者預后評價及健康教育質量評價，探索該方法對多重慢病患者生活質量的改善效果。楊志鵬等［43］在家庭醫生簽約服務背景下使用初級衛生保健評估工具（PCAT）對深圳市社區多重慢病患者進行社區健康服務評價研究，發現簽約家庭醫生能夠顯著提升多重慢病患者對社區健康服務的評價。有研究表明，在多病共存臨床管理中，對多重用藥的評估、管理、優化是非常重要的部分，劉葳等［44］對上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心的老年多病共存患者應用STOPP/START標準及BEERS標準進行多重用藥情況評價研究，提出在全科醫療思維模式下進行綜合化管理探索，可能是優化管理多病共存的較好方法。也有研究探索評價科學的長期照護模式對多病共存老年患者的影響，林芬等［45］在福建地區探索醫養結合護理模式對多病共存老年患者的應用效果，研究結果顯示養老醫療一體化服務能夠顯著提升老年多病患者的自護能力及生存質量。

3.3 小結

有研究指出，雖然多重慢病給經濟、民生和衛生系統帶來的挑戰已經在學者、服務提供者和政策制定者之間達成共識［46］，并且多重慢病健康整合服務模式得到許多相關國際組織的認可和推崇，但是目前關于針對多重慢病的健康整合服務干預效果評價的結論性證據較為有限。同時，現有的多重慢病健康服務整合干預的效果評價研究尚存一些不足。（1）當前研究使用的評價方法缺乏嚴謹性，對照組的選擇缺乏科學設計，在進行對照組的選擇過程中，忽略了干預本身的內生性以及研究個體的異質性，使得評價結果出現偏倚。（2）從梳理既往研究中出現頻次較高的評價指標可以發現，目前評價指標多聚焦于一種疾病的相關指標，忽略了患者及其家庭的偏好和健康改善目標，評價的實施或僅局限在單個醫療機構，對與整合結果相關指標進行高質量評價的研究較少，單一的、對短期干預效果不敏感的指標對評價復雜的服務整合模式的效力不足。（3）雖然有不少研究采用了隨機對照試驗等較為嚴謹的試驗方法，但是有學者認為僅使用干預前后截面數據的分析，在對整合效果進行評價時常是不可行的，因為傳統的研究方法側重評價能夠量化的靜態指標，忽略了病情的發展進程，進而不能捕捉環境信息及與整合相關的演化過程。

4 多重慢病健康整合服務研究和實踐的現存主要問題

通過上述文獻綜述可以得到在當前多重慢病健康整合服務的研究與實踐中仍存在急需解決的關鍵問題，主要表現在：第一，盡管國際上已有發達國家或地區的多項理論研究和實踐項目旨在探索多重慢病的健康整合服務模型構建，但當前這些健康整合服務設計框架多基于CCM和GCM等理論模型衍生而來，而這些慢病整合服務模型均是基于單個慢病而非多重慢病設計而成，常忽略了多重慢病患者的多重需求、多重風險以及患者的優先健康目標偏好，缺乏針對性。第二，我國多重慢病的相關研究重點關注于老年人多重慢病流行現狀和疾病負擔，除少量從各微觀層面（個性化健康教育干預、家庭醫生簽約服務評價、多重用藥評估、醫養結合護理模式的應用效果等）針對多重慢病患者開展的研究外，嚴重缺乏更高層面上針對多重慢病的健康整合服務的概括性理論框架以指導實踐研究。第三，現有多重慢病的健康整合服務的實施效果混雜，并且當前的實踐評估研究多為試點研究、個案研究，缺乏真實世界數據的系統、科學、客觀地有效評價［47-48］。

5 多重慢病整合服務模型及服務效果定量評價方法的未來發展

5.1 構建以多重慢病患者為中心的個性化整合服務模型

在我國大力推行分級診療制度、廣泛建設醫聯體的背景下，建立宏觀層面與我國分級診療制度建設背景相契合的多重慢病整合服務模型能夠切合地為醫聯體解決“聯而不通”問題提供科學系統的解決思路；而中觀層面和微觀層面則可以從組織整合、系統整合、規范整合和臨床整合、專業整合、功能整合為醫聯體的多重慢病健康服務整合提供系統、具體的科學框架（圖1）。為彌補現有模型的不足，在健康服務整合理論基礎上充分考慮多重慢病患者自身及其需求的特點，將患者的個性化需求動態地嵌入健康服務整合的各個環節是有意義的。未來可以考慮借鑒現有成熟模型，在醫聯體內探索構建以多重慢病患者為中心的，依托循證和信息技術的多學科、多機構、多團隊，有效互動協作的、協同持續的本土化健康服務整合模型。

圖1 多重慢病健康服務整合模型概念化構想Figure 1 Conceptualization of integrated health service model for multimorbidity

5.2 探索真實世界的多重慢病整合服務效果定量評價實踐

在多重慢病的健康整合服務實施效果的有效評價方面，由于健康服務系統具有復雜性，服務整合模式干預并不是在純凈的環境中進行，常會受到其他政策或措施的影響。此外考慮到多重慢病患者的病情發展和健康改善目標及需求偏好是動態變化的，除了干預對其本身的影響，時間的發展也在一定程度上影響著觀測指標。以往的衛生政策領域干預評價研究多使用干預前后的截面數據進行靜態分析，忽略了疾病本身是一個變化的過程，從而導致分析結果偏頗。以上原因造成了當前學術界對多重慢病健康服務整合影響相關量化研究存在的兩方面主要障礙：（1）評價方法缺乏嚴謹性的對照組的選擇，現有國內研究多選擇機構本身作自身對照，對整合前后某項指標的變化情況進行統計描述，有些研究雖然選取了對照組，但是沒有考慮到政策本身的內生性以及研究個體的異質性，使得評價結果出現偏倚；（2）在傳統的政策干預評估中，干預前后的截面數據對比分析是最常用的一種方法，但是由于疾病尤其是多重慢病的病程和需求是不斷發生變化的，因此傳統的方法并不適用。

為解決以上問題，采用經典的分層整群隨機抽樣，并在此基礎上采用成長曲線模型分析，可以使動態評價服務整合干預效果成為可能。其基本思想是將研究對象的動態變化納入模型當中，從而回答在動態進程中哪些因素與結局指標的變化有關聯。同時，還可以通過設定固定效應來控制其他干擾因素，從而得到更加真實的干預效果的評價結果。成長曲線模型已廣泛應用于社會學、教育學、心理學等領域，并開始引入我國健康相關領域［49］。未來可以考慮采用成長曲線模型對我國多重慢病健康服務整合干預實施效果的所有評價指標進行分析，在探究研究對象是否有顯著的截距和斜率差異以及每個研究對象的平均變化趨勢是否有差異的同時，分析干預能否解釋每個研究對象平均變化趨勢的差異，以動態呈現干預效果，摸清干預動態作用。此外，根據政策干預評估的“魯賓反事實框架”：干預效果評價的基礎是尋找合適的對照組，但通常無法在現實中觀察到同一研究對象在是否接受干預時的兩種結果，因此需要考慮“如何估計反事實”。合成控制方法在這方面做出了很好的回應：通過加權平均或線性組合構造出一個擬合的控制組，將其作為實驗組在沒有接受干預時的“潛在結果”。除合成控制法之外，斷點回歸法（樣本的干預狀態取決于某個特定的分配變量是否大于給定的臨界值，在臨界值左側和右側足夠小的鄰域內，樣本是否接受干預由分配變量決定，從而形成一個趨近于隨機的實驗）、工具變量法（利用外生的干預分配變量，使得干預的分配是隨機的，從而形成一個局部的隨機實驗并得到局部的干預因果效應）及雙重差分法（實驗組和控制組樣本滿足“平行趨勢假設”，以形成實驗組與控制組樣本之間的有效對比）等準實驗設計也已在國內外情境下的政策、改革、規則的效果評估研究中得到廣泛應用。未來可以考慮將上述方法調整應用于多重慢病健康服務整合效果的量化評估研究，通過構建整合服務效果的動態評價機制，克服以往研究采用質性研究主觀判斷的局限性，并在選擇相對理想對照組的基礎上動態評價干預實施效果，最終幫助決策者形成最優服務整合干預策略，為多重慢病患者提供連續、有序、優質的健康服務。

6 結論

當前國際上已有面向多重慢病整合服務研究的相關有益探索，而由于我國針對多重慢病的研究起步較晚，目前仍處于探索階段，尚未形成本土化的多重慢病健康服務整合模型，且服務效果的定量評價研究也因疾病的動態變化而缺少更科學嚴謹的循證實踐。因此，應在借鑒國外多重慢病服務理論模型和效果評價研究經驗的基礎上，結合我國國情和現有研究基礎，構建以多重慢病患者為中心的個性化整合服務模型以及完善整合服務效果的動態評價機制，一方面有助于提升健康服務整合的質量及效率，節約醫療資源，改善多重慢病患者的就醫體驗，增進患者預后和生活質量，減輕社會負擔；另一方面也是從實踐層面推動醫聯體內各層級醫療機構、全科醫生與專科醫生之間良好的協作機制發展的重要探索。

作者貢獻：李嬋姣負責研究資料的收集與整理、論文撰寫、表格的編輯、整理；何安寧負責研究資料的收集與整理、論文修訂；黃仙紅負責文章的質量控制及審校；倪紫菱負責文章的構思與設計、對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。