醫學中的全科醫學
——從《柳葉刀》200年歷史看現代醫學中的全科醫學發展（一）：迪克斯論全科教育的社會心理考量

楊輝，澳大利亞 Monash 大學

《柳葉刀》于1823年10月5日創刊，是世界上醫學期刊中較古老的，也是影響力較高的學術期刊之一。《柳葉刀》開宗明義的第一頁文字（前言），提出了雜志的宗旨：醫學知識和智慧大多只在大學教室或醫院講座中交流，然而醫學發展和問題需要讓社會各界有更多地討論和關注。醫學機構化的“城堡”阻礙了醫生去群眾中做醫學服務實踐。醫學的“妄想”和“孤芳自賞”時代已經過去，醫學不再需要神秘和隱瞞。《柳葉刀》采用不同的方式來傳遞信息，用簡單的語言措辭，促進人們對現象和問題進行反思。它不僅限于傳遞醫學信息，更是通過不懈努力來呈現當代醫學文獻的完整編年史。

《柳葉刀》是偉大的思想和知識寶庫，每個學科的人都可以在《柳葉刀》中找到自己心儀的文字表述和觀點。作為致力于全科醫學發展的人，我們愿意從《柳葉刀》中剝離出它對全科醫學和基本醫療服務的關注和評論。我們不是醫學考古，可以從1945年開始學習，下面選學的文獻——全科醫學教育中的社會心理考量，原題：Education for general practice； the psychosocial factors，是迪克斯教授于1950年發表的一篇文章，他是英國利茲大學的精神病學教授。在英國還沒有全科醫學組織之前，這位學者是怎樣認識原有“經典的”醫學教育對全科醫學發展的阻礙作用？諸如這樣的反思和思辨，對之后的全科學會主導下的全科醫學職業培訓系統的建立，無疑是重要的思想貢獻。限于篇幅，對原文［Lancet，1950 ，2（6626）：317-320.DOI：10.1016/s0140-6736(50)91305-5.］有摘譯。

如果英國全科醫學狀況真如同柯林斯報告所描述的那樣，那么我們的全科醫生真的就是處于士氣崩潰的境地。我希望對全科醫生的心氣低迷能有個解釋。如果全科醫生沮喪的主要因素之一，是他們接受的是錯誤的教育和培訓，那么我們應該再仔細看看古迪納夫報告（1944年）中的相關建議。1950年英國新的《醫學法》嘗試落實這些建議。我作為一名精神病學家和心理咨詢師來寫這篇文章。本文中很可能存在一些夸張和教條式的表述。我的批評是針對制度化的思維模式，而不是針對個人。無論是醫學教育者還是學習者，都可能夠輕松地超越環境的限制；然而思想和行為的刻板印象是非常頑固且難以改變的，這也是我所關注的著眼點。

◆全科醫生的角色和狀態

我認為，優秀的全科醫生是給病人提供充分的、個人的、友好的服務的關鍵人物，也是給家人和同事提供預防性照顧的關鍵人物。全科醫生應該是，而且實際上也是居民的建議者和輔導員，他們處理的問題，與在醫院學到的知識相去甚遠，但卻與人們的健康和幸福非常貼近。為了能履行這樣的使命，他們應該從學醫之初就有機會用最廣泛的視野去觀察和研究人及行為和心理問題。這意味著從他進入醫學院之初，就必須向他介紹人格和文化模式的概念，而不僅是關于生化機制或有機體理論。為了維持與病人的協調功能，他需要充分地掌握診斷和治療的特殊技能，以決定何時轉診至專科，以及如何評估專家的建議。全科醫生不需要成為所有這些特殊技能的大師。他們的角色是綜合性的和主導性的。雖然綜合醫院醫生也可能自詡掌握各班技藝，但他們卻不能像全科醫生那樣對病人有足夠的了解。

英國的每個家庭都有充分的理由擁有值得信賴的、有能力的、善于平衡的全科醫療顧問。全科醫生不擔心專業的進步，因為新知識和技能只會幫助全科醫生為病人做更多的好事情。成為這樣的全能選手需要特殊的技能。然而，為什么最有能力的醫學畢業生不蜂擁而至到全科醫學呢？為什么優秀醫生不來“占據”這個人民真正信任和最具影響力的職位呢？

◆全科醫學的培訓

我們的教師應該廣泛地認同在醫學院介紹人類人格和行為的觀點。我們能否在醫學教育和培訓中引入足夠的人文、心理和行為概念，以恢復醫學院與醫院之間教學的統一性和一致性？或者，在教學大綱上做出一個小小的讓步，在醫院教育這個“混合物”中滴進些許關于正常心理學的營養液？或者讓醫院門診部的心理和精神病學醫生向學員傳授更多關于嚴重情緒異常的知識？

醫院培訓應該讓全科醫生遠離這樣的想法：“無論我做什么，都不如你們專家做的好”，而是讓全科醫生回到一個更大和更有作為的領域，即卓有成效的預防工作，以及對社區人民健康和幸福真正有意義的工作。柯林斯指出，應該讓醫生能關注自己“承包”的工作范圍，并提醒我們讓訓練不足的醫生注意處理心理問題的危險性。柯林斯也注意到，全科醫生也是被迫面臨病人心理問題，病人不愿去看心理咨詢師，而把心理障礙帶到了全科醫生面前。

許多人和我一樣，認為全科醫生最擅長和有效的工作是在心理動態（或人際關系）領域。全科診所一半病人的就診原因是心理健康問題。如果調整全科醫學教育，那么要增加心理學和精神病學內容。如今大多數臨床和臨床前教學的老師都對“心理因素”有所關注，不過這些老師對“心理和精神問題”的理解程度非常糟糕，因為老師自己當學生的時候，接受的知識是非常片面、過時的，因此他們的教學是缺乏自信的。

◆關于人類醫學的教學計劃

所謂人醫（人類醫學）是相對于獸醫而言的，它不僅涉及某器官或軀體某部分的問題，更涉及人。我認為在基礎臨床醫學課程（如住院醫培訓）中，要確認培養的是全科醫生，而不是給他們提供零碎拼湊的課程，更不是片面地向他們灌輸醫院服務的優越性。這種人類醫學培訓應該使所有醫生，特別是全科醫生做好準備，讓他們有能力處理心理社會關系以及身體因素。

這個醫學教育方向，現在是、將來仍然是本科畢業后培訓的任務。即便醫學教育和培訓不改變，全科醫學的條件和地位也將發生重大改變。全科醫學服務將向集體執業發展，經濟管理將發生變革，不利于高素質醫生進入全科醫學的負面因素將被消除，人們使用醫院服務的路徑將會改變，以病人為中心整合醫療服務將得到發揚。

◆學醫前的教育

許多醫學教師擔心學生過早地專注于物理、化學和生物學，這會給他們今后的行醫產生影響。我毫不猶豫地譴責過早地只關注“生物人”的教育，它破壞了一般文化和人類成熟度。現代醫學服務中，能明顯感覺到缺乏這種文化和成熟度。

醫學的入門機會，都應該給予那些有文學、古典學或其他人文研究修養的學生，醫學院對這些學生的錄取，要優先于只擅長數、理的學生。數、理成績好的高中生，很有可能對醫患關系的基本品質以及對疾病的人為因素不敏感。這是一個優先事項：只有先確定全科醫學需要什么品質的“素材”條件，才能錄取正確的醫學生，并能在本科階段給這些未來醫生以恰當的職業指導。

◆臨床前教育

醫學本科時應致力于學習與醫學相關的各種科學，特別是化學和社會科學所闡述的科學要領。從一開始，就應該把機械的和非人類知識，與人類和社會的知識同等地重視和平衡。否則醫學只是用于準惰性結構的物理科學，令人困擾的“神話”將永遠不會被打破。

醫學生應該更多地了解人類個性發展和群體行為的規律，這些知識可能比“正常心理學”更廣泛。只有非常認真地做好人文知識的教育，才能保持學生對人類生命源泉的興趣。我這一代醫生的興趣就受到嚴重損害，我們曾專注于尸體解剖，以及對心肺或腓腸肌的學習，這種學習使我們失去人性，變得冷酷無情。

進入臨床前，應該讓學生接觸一些社會科學的課程，例如與人類發展和文化（社會）人類學要素相關的課程。而且應該讓醫生和其他學科的人員一起參加學習，以表明醫學有很多值得向社會心理學和人類學學習和借鑒的地方。當學生準備好進入病房時，他應該對群體和疾病以及生理過程有些概念，理解社會中正在發生的事情。

◆臨床學習初期

這是學員的焦慮的時期。在他們看過尸體和幻燈片之后，面對的是活著的人，因此，我們訓練方法中的許多問題都暴露了出來。如果在臨床前階段引入社會心理問題的學習和討論，這種焦慮情況可能會有所緩解。

早期臨床階段對于醫生的發展至關重要，需要由最成熟的導師進行大量富有想象力的個人床邊教學。除了引出軀體體征之外，還需要掌握談話的藝術。我所說的談話不是為了“采集病史”，而是例行公事地詢問刻板的、引導性的問題，去核對教科書說的有指向意義的癥狀。我說的談話，首先是學生要學會詢問自己：這個病人是怎樣的一個人？他的社會、經濟或個人情感關系是怎樣的？這些線索能不能告訴我為什么他此刻以這種特定的方式生病？在這個階段，醫學和人類行為科學可以結合在一起。

讓學生組成小組，由有經驗的精神病學家在床邊隨機采訪任何病人，展示簡短的、看似隨意的談話中，探索豐富的主觀和客觀的人類歷史、動機、逃避現實、美德或墮落的談話技術，然后立即在學生小組里討論和評估學到的經驗，要注意談話內容，還要注意方式、融洽關系的發展、對沉默和阻抗的處理等技術。然后讓每個學生在老師指導下進行談話，體驗當時的緊張和困難，并在記憶猶新的情況下進行討論。也可以讓社會工作者談論他們的見解，也許再加上家訪，以及由精神病學家或普通醫生談論對壓力和疾病的各種反應類型。讓學生互相進行這樣的“人格訪談”，通過引導、相互評論，逐漸獲得自信。

經歷學習并獲得經驗后，學生對病人的整體性以及對醫患關系中人格動態的敏感度都會大大增強，并且消除治療的障礙，“與病人無關的尷尬詢問”會消失。花些時間讓學員獲得這種洞察力，掌握評估人格變量的基本技能，會讓學員得到深刻和成熟的經驗，這應該是所有未來臨床醫生的必要條件。

◆臨床學習的主要階段

假設學生已經成功地養成了提出哈利迪式的問題，并能養成從生理或細菌學評估到心理和社會病因學相關因素的“全頻”思考習慣，那么我們就可以讓學生鞏固和擴大他們的臨床經驗，綜合地考慮病癥表現和病人對壓力的人格反應。

下一個疑問是，所有臨床學習時間是否都應該在教學醫院度過呢？是否有些時間用在全科診所？最好是讓學生去那些將疑難病例轉介給醫院的全科診所？提出這個疑問可能是徒勞的，因為醫院老師會認為在醫院里教學太方便了，優點也太明顯了，不需要那么復雜的教學安排。不過培養真正全科醫生的老師，會很抗拒只在醫院學習的方式。

如果顧問醫生能表明接受整體醫學概念，那么都是對學生的示范，讓學生認識到在工作中應用整體醫學概念的權利或能力。我這里說的不是某個臨床主任在大查房時候偶爾嘟囔一句“這個被寵壞的病人有很大的緊張因素”，而是請精神病學科的醫生來看病人，讓病人接受心理學和精神病學專家的咨詢指導，或者召開至少有兩位臨床老師參加的討論會。

如果教學醫院真誠和一貫地從各個角度說明慢性病復雜性和不確定性，就可以訓練學生養成全面因果推理和動態思維的習慣。不過很多老師認為，病人的心理和精神病因學因素，是與生物醫學完全不同。客觀的歸納思維是醫學科學的特征，它應用于任何現象，無論是生物學上的病毒感染還是心理學上的戀母現象。

未來，醫學院培養的全科醫生不僅要有臨床能力，而且要有興趣直接地思考心理問題和精神病理學問題。有這樣思維和能力的全科醫生，對社區人民是至關重要的，特別是對這個國家的年輕人。不僅只看到他們的問題，還要看到這些問題的成因。如果建立起恰當的概念框架，那么沒有任何醫生會比家庭醫生做得更好。

◆歸納

柯林斯的報告表明全科醫生的光榮職業正處于危險之中，他強調的是全科醫學服務有可能被昂貴且可疑的替代品（即專科化醫學）所取代的趨勢。全科醫生力不從心的一個主要原因，可能是學生所學到的高級醫學知識和技能，與他后來的全科實踐之間相差太遠，從而導致了全科醫生對自身工作自豪感和抱負的喪失。

全科醫學的真正框架是整體醫學，即基于社會心理學和生物物理學的認識，對人提供綜合服務。但迄今為止，這種生物-心理模式尚未得到充分傳授和切實地付諸實踐。

我建議通過改進教育手段，來提高醫生運用這種綜合醫學的基本能力水平。希望這些建議有助于擴大醫學界對全科醫學的視野和興趣，包括健康維護，以及睿智地對個人和社會問題的早期診斷，從而恢復全科醫生與醫院專科服務之間重要性的應有比例。

感悟——

英國全科醫生學會成立（1952年）和現代醫學模式（1977年）提出之前，是現代全科醫學教育和實踐的思考和萌發階段。第二次世界大戰后愈發強勁的醫學專科化趨勢，構成了對西方傳統和經典的全科醫學服務的重大挑戰。學院派和醫院派的專注和狹隘的專科醫學教育，也讓全科醫生的社會和人文屬性暗淡無光。

迪克斯教授從醫學教育的源頭來探索問題。“全科醫生看病時處理的問題，與在醫院學到的知識相去甚遠，但他們與人們的健康和幸福非常貼近”，而醫學院和醫院教育只關注生物和病理現象而忽視心理和社會因素。

作者從醫生的“素材”開始，認為大學前具有人文和科學精神并存的學生，是未來的醫學實踐者的理想人選。他認為在大學本科階段就要平衡好生物醫學與人文科學的教育，畢業后教育應該有“關系型技能”的培訓，并分配出一定時間讓學員去全科診所學習整合醫學實踐。在迪克斯撰文時，這些建議面臨著很大的挑戰，醫學界階層和老師的功底和成見，都與全科醫學的“學非所用”有關。

70多年后，英國和世界各地的全科醫學教育發展經歷了很多可喜的演進，很多醫學院招錄的新生必須通過額外的情商和邏輯考試，醫學本科的人文教育部分得到了明顯加強，統一的住院醫培訓后進入系統的全科職業化培訓，全科醫生導師培養全科醫生，等。不過今天的解決方案很可能是明天的問題根源。挑戰依然存在，危機層出不窮。迪克斯教授提出的建議有些已經被采納，但問題仍然沒有完全和完美的解決。全科醫學就是隨著社會進步，以及在醫學的發展和復興中，不斷前進的。

當今世界的醫療衛生服務系統并非進入了最優的狀態。這篇文章提出的醫學與人文知識和技能的張力狀態，全科與非全科之間取向和態勢的差別，對我們仍具有現實的反思意義。至少還有一點，努力的結果并非一蹴而就，70多年，應該是三代人的光景。我們仍在努力，因為我們深知，一個學科的發展需要更多代人的努力，幸運的是，我們不是從零開始，而是已經站在巨人的肩膀上，才能得以看得更遠，我們更期待著新一代的全科人能盡早超越，讓醫學回到根本。