基于PDSA理論構建醫聯體下老年共病整合管理模式

周璇，張丹

518055 廣東省深圳市，清華大學醫院管理研究院

共病指處于多種慢性或長期疾病狀態，包括軀體和精神疾病［1］。隨著人均預期壽命增長和慢性病患病率攀升，多病共存將成為常態，特別是在老年人群中［2］。目前已有大量研究描述老年共病流行病學現狀，盡管各研究因為人群與評估方式不同而存在結果差異，但全球老年共病患病數呈持續上升趨勢［3］，一項中國老年疾病臨床多中心報告顯示我國老年共病患病率高達97.5%［4］。據估計，截至2050年全球將有20多億人超過60歲，占世界人口的21.1%［5］，按此趨勢全球將有近1/5人群處于共病狀態。老年共病患者基礎健康狀況復雜，不僅需要更多的醫療資源與健康成本的投入，而且其治療風險和不良結局發生率遠高于其他患者，造成了社會、家庭及個人的沉重疾病負擔［6］，也為人群健康管理帶來了嚴峻挑戰。

老年共病患者的健康管理主要由慢性病管理衍生而來，多采用以疾病為導向的醫療保健模式［7］。然而，由于患者共病模式復雜多變，針對單一疾病的干預容易造成醫療服務碎片化［8］；同時，在多個治療手段疊加、干預目標混雜情況下，容易產生非預期性的不良后果［9］。為保障老年共病人群醫療服務的整體性和延續性，世界衛生組織（WHO）建議實施整合照護模式［10］，旨在通過以患者為中心的整合干預模式實現老年人群全生命周期健康管理。目前，已有許多國家和地區開展了老年共病整合管理模式的實踐和探索（見附錄1，附錄內容請掃描文章首頁二維碼）［11-16］，但干預效果的有效性尚不清楚［17-19］，也沒有提供足夠證據證明哪些干預措施與結果改善有關［20-21］。由此可見，盡管整合照護模式已經成為世界共識，但具體干預方法與最佳管理流程卻仍然缺乏權威證據。

中國為實現醫療資源整合管理形成了以政府為主導的區域醫療，其由大、中型醫院作為區域醫療中心聯合區域范圍內基層衛生服務機構組成醫療共同體，通過資源整合、先進醫療設施共享、互認檢查項目、派出專家業務指導等多元化合作形式為區域內群眾提供安全、有效、分級、連續的醫療服務［22］，這為老年共病患者的整合管理提供了條件。

PDSA循環是1993年戴明提出的一種質量改進方法［23］，即通過計劃（Plan）、執行（Do）、學習（Study）、反饋（Act）4個步驟實現持續改進的閉環管理活動，常應用于醫療質量管理領域（見附錄2）［24］。老年共病患者的疾病管理受多方面因素的影響，呈現動態變化的趨勢，運用PDSA理論可以做到持續改進，比較適合老年共病的管理周期。

因此，本文通過總結國內外實踐經驗，基于PDSA理論構建一種適合我國醫聯體和醫共體內的老年共病整合管理模式，以滿足老年共病患者復雜的醫療保健需求。

1 老年共病患者整合管理模式的構想

老年共病整合管理模式是一種以患者為中心的老年友好型綜合健康管理方法（圖1），由管理團隊、管理流程、管理工具、管理效果4大關鍵要素組成。該模型將初級醫療保健機構作為醫療服務提供方，同時整合三方資源共建老年醫學多學科整合團隊（GIT）予以決策輔助和社會支持。在管理流程上包括全面綜合評估、人群風險分層、個性化干預方案、患者自我管理、持續隨訪監測5個步驟，每一階段結束后重復PDSA循環。此外，在管理工具上以臨床電子信息系統為依托，建立由臨床數據和專家指南共同指導的臨床決策支持系統，在信息技術支撐下開展患者參與的雙重決策模式。最終實現三維度的改進效果：（1）醫療可及性上，通過實施有效的干預措施滿足老年共病患者復雜的醫療保健需求；（2）醫療質量上，創新性融入PDSA理論輔助管理團隊對干預效果進行持續質量改進；（3）醫療效率上，用預防性健康管理替代急性醫療服務，實現醫療資源的最佳配置。

圖1 老年共病患者整合管理模型Figure 1 An integrated management model for geriatric comorbidities

SMITH等［17］提出共病患者健康管理中，最有效的組織干預方式是多學科診療團隊（MDT）和個案管理（CM）。基于此，模型構建了1個以個案管理師為主要負責人的GIT，分為以初級醫療保健機構為主體的最小管理團隊和二級以上醫院與社會非醫療機構共同參與的外部支持團隊（圖2）。

圖2 GIT團隊組織架構圖Figure 2 GIT team organization chart

最小管理團隊組成為“1+1+N”，即1名全科醫生、1名個案管理師和若干名全科護士。首先，在家庭醫生團隊中引入個案管理師作為團隊中心，負責統籌患者共病檔案信息，對接醫聯體上級醫療機構開展共病多學科討論，組織社區健康教育活動開展，同時也是患者隨訪、咨詢及預約醫療服務的第一聯系人。個案管理師由經過培訓的文員擔任，作為健康管理者伴隨患者全程。一方面可以解放全科醫生，使其投入醫療決策中服務更多患者；另一方面整合衛生資源，使醫療服務、人群健康和社區組織的干預行動保持一致，實現健康促進和疾病預防［25］。作為共病管理的主陣地，初級醫療保健機構還根據輻射地區人群需求特征配備藥劑師［26］、營養師［27］、心理醫生［28］、康復治療師［29］等專業評估人員。

外部支持團隊中，醫聯體上游醫療機構（主要為二級以上醫院）對周邊初級醫療機構提供決策指導。一方面，建立“1+X”形式的MDT，其中1指以老年醫學科為主軸，X為相關專科醫生參與，團隊共同制訂干預方案。另一方面成立公共衛生專家團隊致力于人群共病管理研究，為焦慮抑郁、營養不良、跌倒、衰弱、貧血等需要長期預防干預的危險因素管理提供最佳循證指南［30］。由此在醫聯體內形成社區-學術合作伙伴關系［31］。社區衛生服務中心或村衛生所作為初級保健場所為人群提供跨學科醫療服務，當家庭醫生判定需要專科醫生介入時，通過個案管理師聯系醫聯體內區域醫療中心及公共衛生學術機構聯合干預，進而實現全專交互、防治一體。同時上級醫院還承擔全科人才的進修培訓任務，幫助提高最小管理團隊診療能力。除了臨床專業指導，社會非醫療支持對患者自我效能提升至關重要［32］。社區工作者以健康教育宣傳為重心打造學習型社區，針對不同分類人群建立社區自我管理團隊，定期組織團隊活動與交流并將信息反饋人群健康管理平臺；通過建立團隊緊密聯系相互信任的支持關系提升患者自我管理能力［33］。同時借助病友會、志愿者團體、公益健康團體以等多方力量開展健康教育、病友交流、義診等多形式活動，豐富社區健康生活文化。最后，家庭成員參與是患者自我管理中不可或缺的組成部分。鼓勵家庭成員共同參與患者評估與干預方案制訂，并從生活環境、家庭關系、日常監督等多方面予以幫助，特別是對精神心理障礙共病患者進行情緒疏導。

在具體應用中，GIT以最小管理團隊為基準根據患者需求進行個性化改革和組建［34］，結合成不同功能定位的管理團隊；例如：“老年及專科醫生-專科護士”組成的過渡醫療團隊、“公共衛生專家-專業評估人員-社區健康教育者”組成的健康促進團隊、“醫聯體-家庭支持”組成的全生命周期健康管理團隊等。GIT上端利用大醫院的專業技術優勢，下端承接家庭社會支持，讓患者自愿、有能力且堅持疾病自我管理。

2 PDSA循環的管理流程

基于人群健康管理（population management）的核心理念［35］，管理流程以識別共病人群為起點，對患者進行評估、分類、干預和隨訪，階段性分析評估后調整計劃進入下一周期，周而復始（圖3）。模型強調通過計劃-執行-學習-反饋循環實現質量持續改進。因此，每一階段的分析評估均是關鍵決策點，并根據計劃執行情況定期總結反饋，實時調整計劃，以推動患者健康保持穩定狀態甚至達到更高水平，避免了以往短期干預造成效果難以持續的缺點［36］。下文將詳細描述老年共病患者整合管理模式的PDSA循環周期。

圖3 老年共病患者整合管理模式流程圖Figure 3 Flow chart of the integrated management model for older patients with comorbidities

2.1 計劃（Plan）

第一階段從患者建立共病患者健康檔案開始，包括全面綜合評估、人群風險分層以及個性化干預方案3個步驟。

2.1.1 全面綜合評估：評估是人群健康管理的基石，沒有準確、全面的評估就無法支撐后期干預計劃的制訂。因此，本研究團隊借鑒老年綜合評估（CGA）對患者疾病情況、軀體功能、心理健康和社會狀況等方面做出綜合考量［37］。首先，個案管理師對有意愿參與管理的共病患者建立健康檔案，通過醫聯體內互聯互通信息系統同步患者基本健康信息［38］。由于共病患者情況復雜多變、涉及多個學科領域，與單病患者相比需要消耗更長的診療時間和更大的醫生工作量［39］，所以篩查表和醫療圖表等非語言交流是必要的。本研究團隊利用速評軟件或者各項自評問卷簡表輔助管理團隊快速初步了解患者綜合狀況，得到完善的CGA結果。最后，個案管理師組織患者及家庭成員與全科醫生面對面訪談了解患者的迫切需求和干預目標。這一環節至關重要，以往干預最大的失敗點就在于沒有讓患者參與管理［40］。當共病患者首要干預目標面臨多個平行選擇時，尊重患者的個性化需求和偏好，這直接關系患者自我管理的主動性和完成度［41-42］。

2.1.2 人群風險分層：由于我國共病人群基數龐大而優質醫療資源稀缺，在初級醫療保健機構實行一對一逐個干預顯然不具有可操作性。因此，根據人群共病風險度與復雜度分類，開展基于人群的社區精確化管理十分必要。目前，對于共病患者的分類研究多集中于共病模式的探索，主要采用疾病計數和聚類分析［43］。然而僅依據患病類型對患者做出區分還遠遠不夠，疾病復雜度、病情嚴重度、并發癥情況以及疾病之間相互作用也是重要考量。由此可見，老年共病人群情況復雜、相似性弱，很難通過單一標準進行有效分類。于是，本研究團隊借鑒GREMBOWSKI等［44］按患者需求分類的方法，依據患者需求和服務之間的錯位來定義復雜性；形成從患者需求出發，結合需求排序的分級歸類方法。在具體分類時，首先將患者按首要需求分為6大類，即藥物干預、營養干預、運動康復干預、并發癥干預、危險因素干預、社會心理干預［45］。若首要需求為單一干預的定義為中低風險患者，同時需要開展多種干預則為高風險患者。之后將中低風險患者納入決策支持系統復核檢驗，進一步為患者分配干預模式；對于高風險患者，應分配專門的個案管理師進行一對一全程定制化管理。研究表明反復住院和高風險共病患者的醫療支出占慢病人群醫療費用1/4以上［46］，對這類患者進行健康管理能明顯縮減醫療費用［47］。由此可見，盡管對于高風險共病群體管理需要耗費大量醫療資源，但仍具有成本效益。

2.1.3 個性化干預方案：不同風險水平的患者通過不同方式決定干預方案，中低風險患者直接由決策支持系統初步擬定干預方案；而高風險患者由于涉及多個平行干預策略，需要個案管理師組織GIT協商討論制訂具體方案。結合大量慢病管理指南，本研究團隊發現軀體慢病、心理疾患和老年綜合征的干預方式與管理重點存在較大差異，因此以疾病組合類型劃分4種干預類型［48］。值得一提的是，大多數慢病均有類似的健康管理策略，所以對于每一種干預類型均開展健康決定因素的干預，主要包括疾病健康教育和健康行為干預等［49］，在具體分類中不做贅述。

（1）單軀體慢病+精神心理障礙：1/3～1/2的慢病患者會同時出現焦慮抑郁癥狀，加劇了其疾病復雜性［50］；同時精神心理障礙還會降低患者自我效能，導致較差的自我管理效果［51］。因此對于此類單軀體疾病合并精神心理障礙的患者，首要任務是引入心理醫生開展心理干預，同時在干預過程中加強家庭聯系與社會支持。當患者精神心理狀況緩解后酌情歸入其他組別管理。

（2）單軀體慢病+老年綜合征：該類型軀體疾病種類和老年綜合征類型涉及眾多，因此具體干預措施從主要問題出發，根據人群共病特點重點關注功能受限患者。根據功能受限原因分兩種情況，由于軀體疾病（例如腦卒中、骨折及術后出院康復階段等）導致功能受限的患者干預重點為康復訓練，團隊引入專業康復治療師進行運動指導；對于因高齡功能衰退而造成的功能受限應給予家庭病床服務，保障定期上門隨訪。至于其他無自理障礙的共病患者（例如心腦血管、呼吸系統、泌尿系統、消化系統常見慢病），統一發展以自我管理為主的疾病管理模式，給予患者疾病相關知識及自我管理支持。在應對老年綜合征方面以危險因素管理為主，滲透進日常健康教育中，盡量不使用藥物增加患者負擔。

（3）輕中風險多重軀體慢病：應對多重慢性軀體疾病應重點關注其伴隨的多重用藥與藥物不良反應問題，關鍵是加入藥劑師對患者處方進行審查［52］，并評估患者用藥合理性與依從性情況，給予用藥指導。由于輕中風險患者所患慢病具有前期狀態、無并發癥、可控制的特征，因此針對疾病的干預措施以危險因素干預為重。

（4）高風險多重軀體慢病：同為多重軀體慢病，該類患者首要任務也是進行藥物干預。但是由于疾病嚴重程度與功能受損程度遠高于輕中風險患者，所以管理重點在于疾病干預和并發癥管理［53］。因此，此類患者直接由個案管理師整理共病評估信息，組織全科醫生團隊制定個性化管理策略和方案。

最后，方案擬定后均要與患者及家庭成員面對面溝通，根據患者客觀條件和個人情況加以調整，最終確定清晰的時間計劃表、干預目標、管理方案以及手冊清單［54］。值得一提的是，由于每次PDSA周期后均要重新評估干預方案，因此當患者疾病組合類型變化時可能會重新分類歸入其他組別。

2.2 執行（Do）

第二階段是管理計劃細化落實的階段，該過程以患者自我管理為主體，同時需要最小管理團隊的持續管理監測和外部支持團隊的多維度輔助。慢性病治療中患者是自身健康的第一負責人，疾病的控制與穩定依靠患者的自我管理和行為改善［55］。研究證實，自我管理是有效性最高的管理改善模式［2，54，56-58］，而自我效能的提升是自我管理實現的關鍵［59］。自我效能指個人對自己完成某任務能力的主觀評估，“知信行”模型提出促使患者自我效能提升需要具備相應的知識、態度和外部支持［60］。由此可見，共病患者的自我管理首先要樹立積極正確的態度；例如很多抑郁患者認為共病是衰老的一部分而不愿意采取積極行動［61］，因此促使患者健康行為改變的首要任務是樹立共病管理的正確認知。另一方面，組織GIT培養患者自我管理能力。個案管理師指導患者參與疾病知識講座、健康行為教育以及定期指導監測；同時開發患者自我管理平臺，患者可線上獲得各類健康管理知識［62］，并通過該系統與全科醫生保持互動，隨時獲得醫療咨詢服務［63］。最后，能力提升與態度轉變難以讓患者堅持健康行為，因此還需要結合患者可利用資源，通過學習型社區、社會志愿者、家庭參與、同伴協作等方式為患者持續提供支持［49，64-65］。

2.3 學習（Study）

第三階段針對計劃實施情況進行分析復盤，而分析的依據來源于對患者健康的持續隨訪監測。在患者自我管理的過程中，初級醫療機構通過可穿戴設備、家庭病床、檢驗檢查互通系統、居民電子病歷等方式持續監測患者各項指標。同時由個案管理師組織多種形式的隨訪評估，主要分為短期監測和長期評估兩類。短期監測觀測患者主觀感受和方案實施情況，通過自我管理平臺定期提交短期干預自評問卷［66］。問卷內容包括：（1）干預前后的基線對比（疾病評估問卷、患者自我效能、疾病相關知識、精神心理評分、藥物依從性評分、自理能力評分等）；（2）干預模式的參與感受與意愿評估；（3）患者自我管理評估（干預目標達標率、自我效能、自我管理評估問卷等）。每周或每月對患者自評結果數據波動、結果異常等現象進行識別、分析并組織全科醫生團隊開會討論。長期評估方面，在每個干預周期結束后由個案管理師收集健康結果、過程結果（社區及初級保健和醫院服務的使用）和成本結果，通過這些關鍵指標評估干預效果，并調整下一階段干預計劃。此外，患者在管理期間在其他醫療機構就診需要提醒初級保健醫生聯合評估，診療信息在管理平臺上同步更新［63］。

至于干預效果的評估，模型預期產出是實現質量、效率與可及性3方面的改進與提升，至于是否實現了預期效果需要嚴謹全面的評價。由于采取了復雜干預手段，單一維度、固定時期的評估不足以全方位反映管理效果與潛在問題。因此，以BERWICK等［67］提出針對醫療保健系統改造的3大目標：醫療質量提升、健康結果改善以及醫療成本節約為標準對模型有效性進行長期、短期持續評估。值得注意的是，成本效益分析需要重點關注。因為一個共病干預模式的長久實施必須是財政盈利的，僅關注質量可能導致財務上難以為繼。

2.4 反饋（Act）

第四階段是根據評價結果和持續監測進行方案標準化與動態調整，利用上一階段對干預效果的定量與定性評估結果完善和改進干預手段［68］。來源于信息平臺的數據指標為共病人群標準化管理路徑開發提供依據，公共衛生專家團隊從基礎研究中凝練證據指導下一周期的標準化管理。此外，來源于患者和社區的反饋有助于了解非醫療提供者對于干預模式的看法與體驗，為建設以患者為中心、老年友好型的人群健康管理模式提供改進方向。不論是定量的臨床數據還是定性的患者評價能作為證據指導完善下一周期的干預計劃，如此周而復始，最終實現持續改進的閉環管理。

3 思考與討論

本研究詳細介紹了一種基于PDSA理論構建的醫聯體下老年共病管理模型，總結既往干預研究經驗，形成了整合患者為中心、多學科協作、患者自我管理、系統平臺重建等多種方式的復雜干預模式，將共病管理范圍拓寬至全人群、全生命周期，形成了真正符合我國情況的共病干預模式。

3.1 整合醫療管理模式實現的三大抓手

3.1.1 團隊整合：GIT不僅局限于醫聯體內部，而是以基層醫療保健機構為重點、上級醫院為保障、輻射全社會人群的三方資源整合管理團隊。首先，讓個案管理師成為GIT溝通協調的連接點，作為患者直接聯系人通過識別分析患者情況判定干預團隊和干預類型，直接決定資源分配。另一方面，以“1+1+N”形式的最小管理團隊作為獨立決策單位，自主決定是否整合其他專業團隊。最后全科管理團隊與專科臨床團隊服務定位正好契合互補，全科管理團隊自主分流患者并決定是否需要專科協助，專科團隊負責培訓全科醫護人員；通過形成良好雙向溝通機制，使醫聯體內部激勵保持一致，實現有效分診、雙向轉診。

3.1.2 數據整合：決策評估的兩大支柱是證據指導和數據驅動，其中數據驅動是支撐模式循環運轉和持續改進的根本。數據信息貫穿患者全生命周期，同時服務患者端和醫療端，內容涵蓋患者個人健康檔案、電子病歷、社區健康教育參與以及各方評估信息。沒有大數據的采集與呈現就無法助力系統實現深度學習和智慧決策，因此必須要在前期大量投入建設共病管理信息系統，包括多方平臺的互聯互通，保障患者綜合服務的在線開展以及智能決策算法開發等。

3.1.3 干預整合：老年共病整合管理模型旨在形成以患者為中心、基于人群的復雜干預模式。首先，在干預計劃和管理目標制定時強調患者與家庭成員共同參與，將患者的個性化需求與偏好整合體現在干預措施中。其次，根據人群需求分類及風險分層劃分為4種復雜干預類型，針對高風險患者予以單獨個案管理并制定需求導向的個性化自我管理計劃。同時配以針對所有慢病群體的疾病健康教育和生活方式干預，實現“預防-治療-康復”三位一體的慢病管理，覆蓋危險因素管理、并發癥控制等多種干預類型。

3.2 PDSA實現管理模式持續改進

近年來，共病患者數量增多使社區醫療保健供給與人群健康服務需求產生了巨大缺口，亟需標準化共病管理模式指導初級醫療保健機構組織相關人員開展人群健康管理工作。然而過去各國家和地區的實踐經驗表明，框架性、概念性管理模型難以具象化落實，而詳細的干預方案常受經濟、文化、醫療水平等因素影響，導致其干預效果不具有普適性，難以大規模推廣復制。基于此，本研究團隊通過PDSA循環為患者提供個性化照護，并在各個環節及時反饋調整，使其按照預期目標轉變。PDSA的4個階段環環相扣，循環往復，在數據的推動下促進共病管理質量持續改進和標準化［69］。這樣具有自我調整能力的共病管理模式可以應用于任何場景與情形中，通過不斷地調整和改進最終適用于任何人群。

3.3 基于數據與證據的決策支持系統

研究表明建立信息系統平臺不僅可以擴大服務范疇，還能促進多團隊圍繞復雜健康問題開展合作［70］。因此需要建立一個大數據技術支撐的全周期健康管理平臺，通過匯總患者個體微觀數據建立共病老年人群健康管理檔案，充分利用信息技術輔助醫療決策。該系統分為提供患者綜合服務的用戶端和支持GIT決策醫療端。在醫療端，本研究團隊搭建起證據指導、數據驅動的雙重決策支持體系，并利用神經網絡持續深度學習，不斷優化患者決策路徑［71］。具體來說，系統以各項專家指南或疾病臨床路徑為算法基礎，利用患者共病管理平臺中的大數據整合建立智能決策樹，實現標準化算法驅動的標準化治療。在用戶端，健康管理平臺為患者提供綜合服務。首先，作為數據輸入的端口通過多種手段持續監測患者健康數據，同時還接收反饋、提供線上評估和咨詢服務。其次，平臺擁有廣泛的資源庫，通過鏈接老年人感興趣的知識講座提供高質量健康咨詢和生活方式信息。最后，系統還能輔助、指導患者自我管理，通過填寫健康風險問卷、每日任務打卡、定期隨訪提醒、實時體驗反饋等手段落實共病干預計劃［72］。總而言之，信息平臺以大數據技術為媒介建立起溝通患者與醫療提供方、各類醫療機構之間溝通協作的橋梁，實現以患者為中心、醫療資源整合的人群全周期共病管理。

最后，干預模式的成功不僅需要科學嚴謹的團隊構成和管理流程，也依靠環境、政策、醫保、文化、培訓以及社會資本投入等方面的支持。在干預模式真正投入實踐時必須保障一系列配套措施，使PDSA系統真正循環起來。

本文提出了一種基于PDSA理論的老年共病管理模式，對于慢病共病患者的干預管理提供了高度概括化的方案和原則指導。但在具體患者干預管理中，需要繼續細化措施和分類，真正實現以患者為中心的個性化管理。目前項目仍處于干預實施階段，對該模式在實踐中進行檢驗和完善，將在項目實施結束后與該模型進行對比，探討該模型在我國國情下的應用效果。

作者貢獻：張丹提出研究思路，設計研究方案，研究命題的提出、設計，包括某個具體觀點或方法的提出；負責最終版本修訂，對論文負責。周璇負責進行研究，研究過程的實施，負責繪制圖表及論文起草。所有作者確認論文終稿。

本文無利益沖突。