不同內鏡表現食管胃底靜脈曲張破裂出血臨床特點分析

鄧勇彬 許秋泳 許寶慧

【摘要】 目的 通過肝硬化急性食管胃底靜脈曲張破裂出血（acute esophageal and gastric variceal bleeding，AEGVB）的臨床特點預估急診內鏡表現。

方法 回顧性分析2019年1月—2021年12月接受急診內鏡治療（入院12小時內）的AEGVB患者臨床資料，根據內鏡表現分為靜脈紅色征組（A組）、糜爛血栓組（B組）及活動性出血組（C組），對比分析各組病例一般資料、出院診斷、血常規、肝腎功能、凝血功能、腹水、肝性腦病、CTP評分、MELD評分、FIB-4、APRI、GPR及S-index值差異，建立多變量logistic回歸判別模型。

結果 174例患者納入研究，A、B、C組分別占37.36%、32.18%及30.46%；B組或C組同A組肝癌并門靜脈癌栓、腹水構成比、白細胞計數（WBC）、凝血酶原（PT）、白蛋白（ALB）、CTP及MELD評分、CTP分級及MELD分度構成比差異有統計學意義（P＜0.05或0.001），但B、C組間前述指標間無統計學意義（P＞0.05）；A組FIB-4、GPR及APRI同B組及C組比較均無統計學意義（P＞0.05）；C組S-index較A組及B組高，差異有統計學意義（P＜0.05）；logistic判別模型P（Y=1）= exp（0.144×WBC+0.856×CTP分級+0.857×腹水分度-3.53）1+exp（0.144×WBC+0.856×CTP分級+0.857×腹水分度-3.53），P≥0.5預測靜脈糜爛血栓及活動性出血的正確率為86.2%；P＜0.5預測靜脈紅色征的正確率為66.2%。

結論 37.36%的AEGVB急診胃鏡僅見紅色征，多見于無腹水，WBC較低，ALB較高，PT較短，CTP A級及模型P值＜0.5者，而62.64%的急診胃鏡可見靜脈表面糜爛、血栓或活動性出血，多見于肝癌并門靜脈癌栓、有中重度腹水、WBC較高、PT延長、CTP C級、MELD評分＞18分及模型P≥0.5者，FIB、GPR及APRI與急診內鏡表現無關。內鏡表現預估利于選擇合適的內鏡干預時機、人員及設備條件，減少并發癥。

【關鍵詞】 食管胃底靜脈曲張破裂出血；肝硬化；急診胃鏡；臨床特點

中圖分類號：R571+.3?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.09.012

Analysis of clinical characteristics of esophageal and gastric variceal bleeding with different endoscopic performance

DENG Yongbina， XU Qiuyonga， XU Baohuib

（a. Department of Gastroenterology， b. Department of Endoscopy， Zhangzhou Affiliated

Hospital of Fujian Medical University， Zhangzhou 363000， Fujian， China）

【Abstract】 Objective To estimate emergency endoscopic manifestations based on clinical characteristics of acute esophageal and gastric variceal bleeding （AEGVB） in cirrhosis.

Methods Retrospective analysis was carried out on the clinical data of AEGVB patients receiving emergency endoscopic treatment （within 12 hours of admission） from January 2019 to December 2021. All patients were divided into venous red color sign group （group A）， venous and thrombus group （group B）， and active bleeding group （group C） based on endoscopic manifestations. And then， differences in general information， discharge diagnosis， blood routine， liver and kidney function， coagulation function， ascites， hepatic encephalopathy， CTP score， MELD score， FIB-4， APRI， GPR， and S-index values among groups were compared and analyzed. In addition， multivariate logistic regression discrimination model was established.

Results 174 patients were included in the study， and the group A， the group B， and? the group C were accounted for 37.36%， 32.18%， and 30.46%， respectively. The?? difference of the proportion of hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus and ascites， white blood cell count （WBC）， prothrombin （PT）， albumin （ALB）， CTP and MELD scores， CTP grading and MELD scale division between the group A and the group B or the group C was statistically significant （P<0.05 or 0.001）， but the difference of above-mentioned indicators between the group B and the group C was not statistically significant （P>0.05）. There was no statistically significant difference in FIB-4， GPR， and APRI between the group A and the group B and the group C （P>0.05）. The S-index of the group C was higher than that of the group A and the group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Logistic discriminant model P（Y=1）=exp（0.144×WBC+0.856×CTP score+0.857×ascites degree-3.53）1+exp（0.144×WBC+0.856×CTP score+0.857×ascites degree-3.53）， P≥0.5 was used to predicted venous erosion thrombosis and active bleeding， and accuracy rate was 86.2%; P<0.5 was used to predicted venous red color sign， and accuracy rate was 66.2%.

Conclusion 37.36% of AEGVB only show red color sign under emergency gastroscopy， which are more common in patients with no ascites， lower WBC， higher ALB， shorter PT， CTP grade A and model P value<0.5. While 62.64% show venous surface erosion， thrombosis or active bleeding under emergency gastroscopy， which are more common in patients with hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus， moderate to severe ascites， high WBC， prolonged PT， CTP grade C， MELD>18 points and model P value≥0.5. FIB， GPR and APRI are not related to emergency endoscopic performance. The prediction of endoscopic performance is beneficial to selecting the time of endoscopic intervention， personnel and equipment， and reducing complications.

【Key words】 acute esophageal and gastric varices bleeding （AEGVB）; cirrhosis; emergency gastroscopy; clinical characteristics

急性食管胃底靜脈曲張破裂出血（acute esophageal and gastric varices bleeding，AEGVB） 是肝硬化失代償期并發癥，多起病急、出血量大，病情危重，病死率高。藥物聯合內鏡治療是基層醫院治療AEGVB主要方案。急診胃鏡因能盡快明確消化道出血原因，及時止血，降低患者并發癥發生率及病死率，被推薦AEGVB患者入院血流動力學穩定后盡早實施。由于不同急診胃鏡表現的內鏡止血難度、止血失敗及消化道再出血風險是不同的，能否通過對急診入院患者臨床特點進行分析，預估內鏡表現，選擇合適的急診內鏡時機、人員及設備條件，從而使得患者痛苦及風險最小，獲益最大。本研究回顧性分析不同急診內鏡表現AEGVB患者的臨床特點如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從內鏡PAS系統提取我院2019年1月—2021年12月期間已行肝硬化曲張靜脈內鏡治療患者，根據住院號對照病歷系統提取臨床資料。根據內鏡表現將患者分為A組：食管胃底曲張靜脈有紅色征，排除其他非曲張靜脈出血原因；B組：食管胃底靜脈表面見糜爛、紅色或白色血栓；C組：食管胃底靜脈表面噴血及滲血。本研究經本院倫理委員會審查通過。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）肝硬化失代償期；（2）出院診斷：AEGVB；（3）入院12小時內接受急診胃鏡診療。排除標準：（1）既往有食管、胃、十二指腸、脾、胰腺切除術及門靜脈-腔靜脈分流術、TIPS等病史；（2）合并血液增殖性疾病；（3）食管套扎環脫落及組織膠排膠潰瘍出血；（4）近期有口服抗凝劑。

1.3 研究方法

對比分析A組、B組及C組性別、年齡、出院結局、白細胞（white blood cell，WBC）及血小板（platelet，PLT）計數、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、腹水、合并門靜脈血栓、合并肝癌、肝癌合并門靜脈癌栓、肝功能Child-Pugh、MELD、FIB-4、APRI、GPR及S-Index的不同，建立多變量非線性logistic 回歸模型預估內鏡表現。各指標計算方法見表1。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件處理數據。計數資料構成比以百分比（%）表示，三組間比較采用行×列χ2檢驗或Fisher確切概率法，組間兩兩比較采用分割χ2檢驗或Fisher確切概率法；兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。計量資料在正態分布且方差齊時以（±s）表示，三組間比較采用ANOVA，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用t檢驗。在非正態分布或方差不齊時以中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，三組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩組間比較采用 Mann-whitney U檢驗。建立多變量logistic回歸分析判別模型。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 一般資料

3年間AEGVB內鏡治療550例，納入病例174例。A、B、C組比例分別為65例（37.36%）、56例（32.18%）及53例（30.46%），組間性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。三組自動出院及死亡出院比較差異有統計學意義（P＜0.001）。三組間出現門靜脈血栓及肝癌比較差異無統計學意義（P＞0.05），而肝癌合并門靜脈癌栓比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 三組臨床指標的比較情況

三組腹水、肝性腦病、WBC、TB、AST、PT、ALB、CTP評分、MELD評分、FIB-4、GPR、APRI、S-index比較差異均有統計學意義（P＜0.05或0.001）。B組及C組肝癌并門靜脈癌栓及腹水構成比、WBC、PT、ALB、CTP評分、MELD評分均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。將B組、C組合并為D組（靜脈有破口組），與A組（無靜脈破口組）進行比較，A組同D組肝癌并門靜脈癌栓（χ2=10.682，P=0.001）、腹水（χ2=29.927，P＜0.001）、WBC（Z=-4.495，P＜0.001）、PT（Z=-3.016，P=0.003）、ALB （t=4.777，P＜0.001）、CTP評分（Z=-6.613，P＜0.001）、MELD評分（Z=-3.119，P=0.002）、CTP分級（χ2=35.598，P＜0.001）及MELD分度（χ2=8.665，P=0.013）比較差異均有統計學意義。

2.3 建立多變量logistic回歸判別模型

以AEGVB內鏡下曲張靜脈表面有無破口為因變量，以肝癌并門靜脈癌栓及腹水分度構成比、WBC、PT、ALB、CTP分級及MELD分度為自變量，賦值情況見表4。逐步法做變量篩選，納入水準：P＜0.05，排除水準：P＞0.10，篩選自變量WBC、腹水及CTP分級進入回歸模型方程。建立logistic 回歸模型，P（Y=1）=exp（0.144×WBC+0.856×CTP分級+0.857×腹水分度-3.53）1+exp（0.144×WBC+0.856×CTP分級+0.857×腹水分度-3.53），Pi（Y=1）≥0.5判別急診胃鏡食管胃底靜脈為靜脈糜爛、靜脈血栓及活動性出血，模型預測正確率為86.2%，Pi（Y=1）＜0.5判別急診胃鏡食管胃底靜脈紅色征，模型預測準確率為66.2%。見表5。

3 討? 論

AEGVB與門靜脈壓力有關，當門靜脈壓力梯度＞12 mmHg以上時，食管胃底曲張靜脈可出現破裂出血，70%肝硬化門靜脈高壓患者上消化道出血為AEGVB，而1/3肝硬化患者死于AEGVB［1］。AEGVB入院后予禁食、氣道保護、限制性液體復蘇、血管活性藥物及抗生素等應用后，需完善急診胃鏡檢查明確出血部位及原因。歐洲肝臟研究協會［2］建議AEGVB患者入院血流動力學穩定后12小時以內行急診胃鏡檢查，韓國肝病研究協會［3］也建議AEGVB患者盡快行急診胃鏡檢查，但急診時間需結合患者血流動力學恢復情況及當地醫療機構曲張靜脈內鏡治療經驗和資源。國內劉浩等人［4］研究顯示入院12小時內急診聚桂醇聯合組織膠治療能降低AEGVB患者死亡率，但再出血率及并發癥發生率稍高于非急診組患者，另一項研究顯示Child C級、Child B+胃鏡檢查發現活動性出血的AEGVB患者有更高的內鏡止血失敗率、再出血率及死亡率［5］，而本研究也顯示內鏡下活動性出血組患者較非活動性出血組有更高的死亡或自動出院，顯示急診內鏡表現對患者治療結局有重要影響。我國AEGVB內鏡分型及分級以LDRf分型為主，該分型能通過對食管胃底曲張靜脈位置、直徑及危險因素全面評估，從而預測曲張靜脈出血風險［6］，但急診胃鏡檢查時受患者一般狀態、血容量及胃內食物血凝塊等影響，操作者很難從容及準確地完成LDRf分型的完整評估。故本文僅選取靜脈紅色征、有靜脈糜爛血栓及靜脈活動性出血3種危險因素作為分層依據，總結不同急診胃鏡表現病例臨床特點指導臨床。

本研究中，62.74%的AEGVB患者急診胃鏡可見靜脈糜爛、血栓及活動性出血，大部分AEGVB患者是可找到靜脈破口的，而這類患者需要盡早內鏡止血或出血二級預防治療，支持疑似AEGVB患者需盡早完成急診內鏡檢查。該類患者急診胃鏡檢查理想條件包括術前通過門脈CT成像對食管胃底靜脈分流情況有整體評估，有手術方案設計；有全麻條件，減少患者應激，增加患者配合度，術中麻醉醫師穩定血液動力循環；有氣道保護措施預防吸入性肺炎。但在實際臨床治療中，常出現因患者生命征不穩定無法完成術前食管胃底靜脈分流情況評估、無急診全麻條件或者急診胃鏡前或操作過程中大出血迅速出現休克、手術中靜脈曲張治療難度遠超術者能力等情況。因此，對于急診胃鏡前預估高出血風險或活動性出血患者，收入ICU穩定內環境后盡快呼叫內鏡止血團隊床邊止血治療，尤其是生命征不穩定、頻繁嘔血及黑便的患者，內鏡治療以盡快止血挽救生命為急診胃鏡目的，擇期再行精準斷流消減食管胃底曲張靜脈；而對于內鏡下預估低出血風險者可適當延長急診胃鏡時機，尤其是食管曲張靜脈多次套扎后瘢痕攣縮、胃底巨大靜脈團及食管胃底巨大曲張靜脈等高難度患者，爭取全麻、更穩定的內環境、更完善的術前食管胃底靜脈分流情況評估，內鏡治療應以精準斷流消減曲張靜脈為目的［7-8］。

AEGVB病因主要是門靜脈高壓，內鏡表現應是肝硬化門靜脈壓力梯度改變在食管胃底靜脈的反映，本研究擬通過影響門靜脈壓力的指標區分不同內鏡下表現。本研究中，三組間男女及年齡無明顯差別，顯示數據一致性良好。肝硬化患者常因凝血功能紊亂、門靜脈血流慢、血管內皮損傷及肝臟惡性腫瘤侵襲等因素容易出現門靜脈栓，而門靜脈栓增加門靜脈血流回肝阻力，門靜脈壓力增高，食管胃底靜脈曲張出血及治療后再出血風險增高，尤其是門靜脈癌栓患者［9-10］。本研究中，三組不同內鏡表現患者合并門靜脈血栓、肝癌構成比無明顯差別，而肝癌合并門靜脈癌栓構成比有顯著差別，其中，內鏡下糜爛血栓組、活動性出血組肝癌并門靜脈癌栓比例多于紅色征組，提示肝癌并門靜脈癌栓的AEGVB患者預示多有糜爛、血栓及出血等有靜脈破口的內鏡表現，也意味著門靜脈高壓力，內鏡治療難度及再出血率增高，近期及遠期預后不佳［11-12］。肝癌合并門靜脈癌栓呈近端向遠端同心圓樣生長，常完全阻斷血流［10］，門靜脈血液通過食管胃底曲張靜脈的側支分流，側支血管壓力很高。這部分患者出血量急且大，內鏡下血管曲張靜脈粗，多有活動性出血，內鏡治療失敗及再出血風險高，首診可優先考慮收治ICU后床旁內鏡檢查及治療。因此，對于急診入院疑似AEGVB患者，應積極完善床邊急診肝膽胰脾及腹腔彩超評估門靜脈通暢情況，預估內鏡表現及止血難度，評估預后。

門靜脈高壓癥不僅表現為AEGVB，也表現為腹水、脾功能亢進。本研究中，靜脈表面糜爛、血栓及活動性出血組同僅有紅色征組腹水構成比是不同的，靜脈表面糜爛及血栓組中重度腹水比例較僅有紅色征組比例明顯增高，進一步分析腹水分度是曲張靜脈有無破口危險因素，說明有腹水，尤其是中重度腹水的疑似AEGVB患者需要盡早急診胃鏡診療，但需注意到，中重度腹腔積液的患者，因胃腔受壓變小，一旦出現活動性出血，操作視野迅速模糊，這對內鏡治療術者心理及經驗要求很高。為減少吸入性肺炎、賁門黏膜撕裂等并發癥，中重度腹水患者需要有經驗豐富的醫師操作，術中快速進鏡，留意賁門及近賁門段食管（AEGVB靜脈破口多以賁門及口側3 cm食管破口多見），短時間內完成胃鏡檢查及治療。脾功能亢進癥可表現為外周血細胞計數降低，因此我們選擇PLT＜150×109/L 的肝硬化患者開始篩查食管胃底靜脈曲張［6］。PLT計數隨著肝疾病惡化而進行性降低，但有研究顯示在肝硬化曲張靜脈出血組及非出血組間無顯著差別［13］。在本研究中，不同內鏡表現組患者PLT計數無明顯差別，顯示外周PLT計數與急診內鏡表現并不相關。AEGVB患者WBC不似PLT樣明顯降低，同時靜脈糜爛血栓組、活動性出血組WBC計數均較紅色征無靜脈破口組高，提示WBC增高可能是胃腸道細菌自靜脈破口入血后的免疫反應，而非門靜脈高壓所致脾功能亢進癥有關。此外，本研究中，不同內鏡表現組血紅蛋白水平無差別，提示AEGVB出血量的多少與內鏡表現無關。

門靜脈壓力增高是肝硬化進展的結果。肝活檢及門靜脈壓力梯度能有效反映肝硬化患者的預后，但均為有創檢查，而CTP、MELD等肝功能評分系統和GPR、APRI、FIB-4、S-index等慢性肝纖維化血清學評估指標常用于AEGVB治療6周后再出血死亡風險評估［14-15］、內鏡下治療失敗危險評估［16］及遠期晚期肝硬化預后評估等［17-18］。本研究中，不同內鏡表現組ALT、TB及GGT等肝功能指標均無顯著差別，而ALB、PT及肝性腦病有顯著差別，進一步分析靜脈糜爛血栓組或活動性出血組均較紅色征無靜脈破口組白蛋白更低，PT更長，結合前述不同內鏡表現組HGB水平大致相當，故推測內鏡有無靜脈破口與白蛋白、PT及肝性腦病一樣能反映肝功能好壞。本研究肝性腦病例數少，需注意的是合并肝性腦病的AEGVB患者急診胃鏡下多見活動性出血。這類患者需要盡早地內鏡治療、鎮靜、氣道保護及血流動力學監測，更適合收住ICU。靜脈糜爛血栓組、活動性出血組間CTP構成無顯著差別，但與靜脈紅色征組均有差別，同時研究顯示69.39% （34/49）CTPA級內鏡僅有紅色征，無明顯靜脈破口，而66.20%（47/71）CTP B級、87.04%（47/54）CTP C級靜脈見糜爛、血栓及活動性出血，顯示CTP A級可適當推遲急診胃鏡檢查時機，而CTP B、C級患者需要在盡量維持血流動力學穩定的情況下盡早完善急診胃鏡檢查。MELD評分均來自客觀指標，較CTP評分更客觀及可重復，常用于評估近期及遠期再出血和死亡風險。HUNTER等［19］研究顯示MELD＞18分時AEGVB患者容易發生早期出血及死亡。一項多中心回顧性研究觀察915例肝硬化AEGVB患者經過藥物及內鏡一線治療和TIPS、球囊壓迫等挽救治療后，MELD＜12分、12～18分及＞18分組的死亡率分別為2%～4%、10%～12%及22%～46%［20］。本研究中，靜脈糜爛及血栓組、活動性出血組MELD評分均較紅色征組增高，但不是無靜脈破口的暴露因素，顯示MELD評分對AEGVB內鏡表現預測不佳，而更多地體現在對患者生存預后判斷價值。高MELD評分患者死亡率高不僅與AEGVB有關，還可能與肝功能衰竭、感染等諸多因素有關。因此，對于MELD評分＞18分患者，內鏡止血治療可能無法改善患者不良預后，急診內鏡手術前需要系統評估獲益、費用及風險，提前跟家屬交代病情，利于醫患溝通。在慢性乙肝患者中，APRI、FIB-4、GPR及S-index為血清肝硬化敏感及精確的預測指標［21-22］，而這些指標可預測食管胃底曲張靜脈的發生及出血。GLISIC等［15］研究發現肝硬化食管胃底靜脈曲張組FIB-4、APRI及S-index明顯高于非曲張組，提示FIB-4、APRI及S-index對食管靜脈曲張的預測價值，而進一步研究顯示PLT計數同脾直徑比率、FIB-4及APRI能夠預測食管曲張靜脈出血［23］，這些研究顯示FIB-4、APRI等血清肝纖維化預測指標似乎與門靜脈壓力有關聯。本研究顯示靜脈紅色征組FIB-4、GPR及APRI同靜脈糜爛及血栓、活動性出血組無顯著差異，提示FIB、GPR及APRI與內鏡表現無關。靜脈活動性出血組S-index較靜脈糜爛血栓組及紅色征無靜脈破口組均高，提示S-index與活動性出血有關。

總之，37.36%的AEGVB急診胃鏡僅見紅色征，多見于無腹水，WBC較低，ALB較高，PT較短，CTP A級及模型P值＜0.5者，而62.64%的AEGVB急診胃鏡可見靜脈表面糜爛、血栓或活動性出血，多見于肝癌并門靜脈癌栓、有中重度腹水、WBC較高、PT延長、CTP C級、MELD＞18分及模型P值≥0.5者，FIB、GPR及APRI與急診內鏡表現無關。內鏡表現預估利于選擇合適的內鏡干預時機、人員及設備條件，減少并發癥。

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（收稿日期：2022-10-24 修回日期：2023-02-01）

（編輯：王琳葵 梁明佩）