慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭診療相關研究進展

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；機械通氣治療

中圖分類號：R563?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.09.013

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是由于氣流受限導致呼吸困難的一種常見慢性呼吸系統疾病。在我國20歲及以上人群中慢阻肺的患病率為8.6％，40歲以上為13.7％，60歲以上超過27.0％，全國總患病人數近1億［1］。COPD根據患者臨床表現分為穩定期和急性加重期，呼吸衰竭屬于COPD的主要并發癥之一，多見于重癥慢阻肺或急性加重的患者。COPD急性加重期（AECOPD）由于肺部通氣和換氣功能嚴重受損，加上感染等誘因也會導致COPD患者的臨床癥狀加重，易發展為呼吸衰竭［2］。慢阻肺合并呼吸衰竭治療難度大，極易危及患者生命安全。慢阻肺患者合并呼吸衰竭，1年的病死率為20%～22%，已然成為我國醫療領域的重大經濟負擔［3-4］。近年來，我國慢阻肺合并呼吸衰竭診療方案不斷創新進步，與其相關的臨床科研工作也獲得了重大進展，為了及時反映國內外的研究進展，促進慢阻肺合并呼吸衰竭的臨床診治工作，現對近年慢阻肺合并呼吸衰竭診療的相關研究進行總結。

1 診斷指標

COPD合并呼吸衰竭的診斷指標主要包括肺功能檢查、脈搏氧飽和度（SpO2）監測和動脈血氣分析。①肺功能檢查。肺功能檢查是診斷COPD的金標準，當FEV1/FVC<70%即可診斷為慢阻肺。在這一前提下FEV1占預計值百分比［FEV1（%）］可用于評價氣流受限的嚴重程度，該指標對病情的變化監測有重要意義［5］。②脈搏氧飽和度（SpO2）監測和動脈血氣分析。當SpO2<92%時，應進行動脈血氣分析。動脈血氣診斷標準為：靜息狀態下海平面呼吸空氣時PaO2<60 mmHg，伴或不伴有PaCO2>50 mmHg［6］。③其他指標。近年來有多項研究將呼出氣一氧化氮檢測法（FeNO）運用于COPD急性加重及合并癥的診斷，指出FeNO水平變化與COPD急性加重期明顯相關［7-8］。這對COPD合并呼吸衰竭的輔助診斷有重要意義，但對明確診斷切點的研究嚴重不足，且可信度不高，仍需大規模的研究證實。

2 疾病分型

慢阻肺合并呼吸衰竭患者可依據體征及血氣分析分為3級［2］。Ⅰ級無呼吸衰竭：呼吸頻率每分鐘20～30次；不使用輔助呼吸肌群；無精神意識狀態改變；無PaCO2升高。Ⅱ級急性呼吸衰竭：無生命危險，呼吸頻率每分鐘大于30次；使用輔助呼吸肌群；無明顯精神意識狀態改變；出現高碳酸血癥（PaCO2升高50～60 mmHg）。Ⅲ級急性呼吸衰竭：有生命危險，需及時機械通氣，呼吸頻率每分鐘大于30次；使用輔助呼吸肌群；出現精神意識狀態的急劇改變；出現嚴重高碳酸血癥（PaCO2升高>60 mmHg）或酸中毒（pH值≤7.25）。掌握慢阻肺合并呼吸衰竭的疾病分型，對針對性治療有重要意義。

3 藥物治療

3.1 支氣管擴張劑

支氣管擴張劑是目前改善慢阻肺合并呼吸衰竭患者肺功能較為有效的藥物，其主要分為抗膽堿能藥物、β2受體激動劑、茶堿類藥物三大類型?？鼓憠A能藥物以噻托溴銨和異丙托溴銨為代表，能使支氣管有效擴張，增加患者的通氣量，改善肺功能［9］。β2受體激動劑分為短效、長效兩種類型，可選擇性與β2受體結合，具有松弛氣道平滑肌、擴張支氣管，降低患者氣道阻力，提高肺通氣量等作用［10］。短效β2受體激動劑常用有特布他林、沙丁胺醇等，長效β2受體激動劑主要有沙美特羅、福莫特羅等，長效較短效患者耐受性好，不良反應較少，安全性高［11］，茶堿類藥物因副作用多在臨床上應用較少。

3.2 抗炎藥物

感染等誘因是導致COPD患者病情加重最終進展為呼吸衰竭的重要因素，因此抗炎治療非常重要，常用的藥物有糖皮質激素、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑、抗生素類藥物等。對于慢阻肺合并呼吸衰竭的急重癥患者，全身使用糖皮質激素可改善FEV1和氧合狀態，縮短住院時間，改善預后。PDE-4抑制劑通過抑制PDE-4活性，使細胞內的cAMP有效聚集，從而發揮舒張支氣管平滑肌的作用。大環內酯類抗生素藥物如阿奇霉素可通過抑制肺部多種炎性細胞的募集、趨化及炎性細胞因子的釋放在慢阻肺的治療中發揮一定作用。

3.3 中藥治療

中醫對慢阻肺有獨到的治療見解，中醫理論認為，慢性支氣管炎屬于“肺脹”“喘證”范疇，主要是患者廢氣虧損腎不納氣所致。百令膠囊能補腎氣，益腎精，2020年，中醫臨床實踐指南推薦將其用于COPD穩定期患者的臨床治療［12］。申潔等人［13］對COPD穩定期合并呼吸衰竭患者給予百令膠囊治療，發現患者的免疫功能和肺功能明顯改善。清熱化痰也是中醫治療肺部疾病的一個治則，痰熱清注射液具有消炎化痰的功效，呂社生［14］研究發現，對慢阻肺合并呼吸衰竭患者給予痰熱清治療，可以控制病情，降低不良反應發生率。目前關于慢阻肺中藥治療的研究逐年增多，但仍需開展大規模、多中心隨機對照研究，為其臨床應用提供更好的證據。而且需要指出的是針對慢阻肺合并呼吸衰竭急性加重期的患者，中藥藥效緩慢且由于劑型及使用方式的限制更適用于疾病的穩定期。

4 非藥物治療

4.1 機械通氣

機械通氣是采用呼吸機輔助患者通氣，可有效改善患者的通氣狀態，分為有創與無創兩種治療方式。有創通氣對通氣有一定要求，通氣過大容易引起肺損傷，導致脫機困難。無創通氣可以降低誘發呼吸機相關性肺炎（VAP）的風險［15］。近十幾年來，無創正壓通氣（NIPPV）的設備和使用技術得到迅速發展，彌補了有創通氣的不足，可以早期干預呼吸衰竭，有效縮短機械通氣時間，臨床上廣泛運用于慢阻肺合并呼吸衰竭治療且取得了良好的效果。石芳等人［16］納入64例慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，將其隨機分為對照組（n=32）和觀察組（n=32），對照組患者給予常規綜合治療（抗感染、祛痰、平喘），觀察組則采取BiPAP無創呼吸機進行治療，結果治療后觀察組在患者生活質量評分、治療總有效率、降低呼吸頻率及心率等指標上較對照組效果顯著（均P<0.05）。無創呼吸機通過對吸氣和呼氣進行追蹤，保持氣道開放，有效增加肺泡內的氣體量，可有效糾正患者的高碳酸血癥及低氧血癥，對慢阻肺合并呼吸衰竭臨床治療有卓越成效。盡管應用無創呼吸機對慢阻肺合并呼吸衰竭患者進行治療已經得到專家共識，但對發病程度不同的患者，在治療方式上的選擇仍需慎重。無創通氣僅適用于輕度意識障礙患者，對于意識障礙程度嚴重，呼吸道分泌物較多，不能自行排出的患者，使用無創呼吸機輔助通氣進行治療反而降低治療效果，增加患者的病死率［17］。建議采用有創與無創序貫治療，可以有效緩解癥狀，提高患者的生存率。

4.2 無創通氣聯合霧化吸入治療

在聯合無創呼吸機的基礎上以氧氣為霧化吸入的動力將藥物霧化送至呼吸道，藥物直接作用于靶器官，作用快、利于吸收。李春媛等［18］納入160例慢阻肺合并呼吸衰竭患者，將其分為參照組和聯合組，各80例，參照組在常規對癥治療基礎上（擴張支氣管、抗感染、糾正電解質紊亂）予以無創呼吸機治療，聯合組在參照組常規對癥治療基礎上實施無創呼吸機聯合氧氣驅動霧化吸入治療，結果聯合組治療后動脈血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸頻率（RR）等血氣指標顯著優于參照組（P<0.05），呼吸衰竭糾正天數、住院天數、不良反應發生率短（低）于參照組（P<0.05）。無創通氣聯合霧化吸入治療聯合了霧化吸入和氧療的給藥方案，降低肺動脈高壓的同時避免了并發癥的發生，是慢阻肺合并呼吸衰竭治療的一大進步。目前對無創通氣應用于慢阻肺合并呼吸衰竭治療，雖然在理論上具有很大的可行性，但是，臨床上應用無創通氣的時間較短，各類文獻樣本數量甚少，仍需醫療科研人員不斷地探討和研究。

4.3 經鼻高流量濕化氧療（HFNC）

NIPPV是目前COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一線治療方案，但呼吸機常因壓迫患者顏面部、進食困難、活動受限、價格昂貴、操作復雜、基層醫務人員掌握較差等問題限制其廣泛使用。HFNC是繼NIPPV后新的呼吸支持模式，近年來被廣泛應用于臨床醫學當中［19-20］，且取得顯著成效。劉易其等［21］納入AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者66例，分為HFNC組（35例）與NIPPV組（31例），兩組均在抗感染、抗炎、祛痰、內環境穩定、必要營養支持等基礎上分別行HFNC或NIPPV治療，結果兩組在心率（PR）、氧合指數（PaO2/FiO2）、RR、PaCO2、有效率等方面差異均無統計學意義（P>0.05），但HFNC組不良反應發生率低于NIPPV組（P<0.05），表明HFNC在提高患者治療中的不良反應及耐受性等方面優于NIPPV，且在療效方面不亞于NIPPV。李霜［22］研究了HFNC、NIPPV與經鼻低流量吸氧，三種不同的治療方法對AECOPD患者治療效果的影響，結果發現在住院時間、心率、呼吸頻率上HFNC組﹤經鼻低流量吸氧組<NIPPV組（P<0.05）；在通氣時間、呼出潮氣量上HFNC組>經鼻低流量吸氧組>NIPPV組（P<0.05）；在痰液黏稠度上HFNC均低于經鼻低流量吸氧組、NIPPV組患者（P<0.05），表明HFNC運用于AECOPD可改善血氣指標，提升肺功能，促進患者身心健康。即使大量數據證明HFNC對慢阻肺急性加重患者的呼吸困難有一定的改善作用，舒適性及耐受性優于常規的無創通氣，但由于研究的樣本量較低，目前未能對HFNC在慢阻肺急性加重期治療中的地位給出有循證醫學證據的建議，2021年修訂版慢性阻塞性肺疾病診治指南［2］指出NIPPV在臨床實踐中主要應用于合并輕度呼吸衰竭的患者，牢記禁忌證為患者選擇合理治療方案。

4.4 腸外營養支持

營養不良狀態是COPD的常見并發癥之一，慢阻肺合并呼吸衰竭多發于老年人群，老年人因自身體質下降營養不良的發病率為10%～60%［23-24］。腸外營養支持治療可將營養物質直接輸入到患者的血液中，避免了復雜的消化過程，加快血液中氣體的交換，提高患者的新陳代謝［25］，目前已有大量研究將腸外營養支持應用于老年慢阻肺合并呼吸衰竭治療，療效顯著。賈露莎等［26］將收治的64例慢阻肺合并呼吸衰竭患者分為實驗組與對照組，每組32例，對照組進行常規治療，實驗組進行心理干預與營養支持治療，結果實驗組血氣分析指標、生活質量各項評分、心理狀態評分、營養狀況均優于對照組（P<0.05）。研究表明腸外營養支持治療能補充營養物質，維持機體內的酸堿平衡，可以改善患者的呼吸功能，促進患者循環系統的功能恢復［27］。在日常臨床診療實踐中，臨床醫師雖然對營養不良的不利影響有所關注，但仍未引起足夠的重視［28］，一方面對其發生機制的研究尚未取得一致觀點，另一方面營養支持治療對COPD合并呼吸衰竭的研究結論尚存在一定的爭議，因此需要更多的大樣本隨機對照研究，證明腸外營養支持有利于COPD合并呼吸衰竭患者治療和改善預后。

5 小結

慢阻肺合并呼吸衰竭是臨床高發呼吸系統疾病，多發于慢阻肺急性加重期，患病率及病死率高。對疾病進行分級與針對性治療有重要意義，肺功能檢查是目前檢測氣流受限公認的客觀指標。針對慢阻肺合并呼吸衰竭治療主要以藥物治療和非藥物治療為主，藥物治療主要圍繞支氣管擴張劑、抗感染藥、中藥展開，常規藥物治療存在療效不佳、耐藥性等問題需要輔助機械通氣、無創通氣聯合霧化吸入、HFNC、腸外營養支持等非藥物治療手段，其中無創正壓通氣是治療慢阻肺合并Ⅱ級呼吸衰竭的常用方法，臨床應用已形成專家共識，而無創通氣聯合霧化吸入、HFNC、腸外營養支持等用于慢阻肺合并呼吸衰竭盡管效果顯著，但仍存在爭議，有待更多的大樣本隨機對照研究得出有循證醫學證據的統一結論。

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（收稿日期：2022-08-24 修回日期：2022-09-27）

（編輯：梁明佩）

基金項目：梧州市科技計劃項目（202002069）

作者簡介：趙獻連，女，副主任醫師，醫學學士，研究方向：慢性阻塞性肺疾病。E-mail：3037982158@qq.com

［本文引用格式］趙獻連.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭診療相關研究進展［J］.右江醫學，2023，51（9）：840-843.