縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合制度邏輯：基于“結(jié)構(gòu)—過程”的分析視角

朱麗 任勇

一、引言

為了更好地解決人民群眾日益增長的健康需求與不平衡不充分發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給之間的矛盾，中共中央 國務(wù)院于2016 年印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（后簡稱《綱要》）。《綱要》指出，全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以醫(yī)療聯(lián)合體等來創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式。在健康中國戰(zhàn)略大環(huán)境下，以縣級醫(yī)院為牽頭單位，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室之間探索資源整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系在各地興起與發(fā)展（于德志，2017）；與此同時，隨著《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70 號）《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32 號）等一系列政策的先后出臺，各地衛(wèi)生行政主管部門加快制定本地分級診療制度建設(shè)與醫(yī)療聯(lián)合體實施方案。在縣級層面，各地以縣域醫(yī)共體、縣級醫(yī)療集團、縣鎮(zhèn)一體化以及縣鄉(xiāng)村一體化等為組織載體探索推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合。可以說，在健康中國戰(zhàn)略及分級診療制度建設(shè)背景下，中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合是指在縣域范圍內(nèi)，在一定的支持機制下，通過對不同層級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源的優(yōu)化調(diào)配、組合、共享與融合，明確各自功能定位，促進不同層級醫(yī)務(wù)人員有效協(xié)同或協(xié)作，并為患者提供協(xié)調(diào)、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程（魏來，2022）。本質(zhì)而言，中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合就是醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置與健康服務(wù)模式變革（從以“治病”為中心向以“人民健康”為中心轉(zhuǎn)變），是我國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革（后簡稱“醫(yī)改”）的重點內(nèi)容之一；從實踐效果來看，以縣域醫(yī)共體等為組織載體的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合已然成為破解基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展困境，促進分級診療、提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力的可行方案（郁建興，2020）。但不可否認，以行政層級配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的行政路徑依賴特征，形塑了中國各級衛(wèi)生行政主管部門在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中扮演的行政主導(dǎo)角色（朱麗、劉麗杭，2019）；行政主導(dǎo)下的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合在財政投入、編制規(guī)劃等方面表現(xiàn)出行政路徑依賴困境，在政策引導(dǎo)與行業(yè)組織方面的探索尤為不足（任勇、朱麗，2022）。為了進一步促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，須整體把握我國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合相關(guān)政策的現(xiàn)實圖景，探究蘊含其間的制度邏輯，推動健全現(xiàn)有政策體系、提升政策效能。那么，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合政策實踐的運行邏輯究竟如何？又是怎樣影響各地縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的組織形態(tài)？

中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合是健康中國戰(zhàn)略背景下分級診療制度建設(shè)所建構(gòu)的制度環(huán)境的結(jié)果邏輯，也是分級診療制度環(huán)境與多元健康治理主體持續(xù)互動所建構(gòu)的權(quán)力結(jié)構(gòu)關(guān)系的過程邏輯。當前，國內(nèi)學(xué)者或關(guān)注政策文件、行政力量等制度環(huán)境的結(jié)構(gòu)性影響，認為制度設(shè)計的核心要素及要素間關(guān)系是我國醫(yī)療服務(wù)“行政化—市場化—社會化—公共化”制度變遷路徑的重要推動力（管仲軍等，2017）；或關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多元主體所具備的服務(wù)、技術(shù)等資源稟賦對不同行動者的過程性作用，認為不同行動者基于利益訴求、動機選擇等多重博弈關(guān)系來達成利益相容和聯(lián)動行為（張圣捷等，2021）。近年來，越來越多學(xué)者開始探索從制度的多重邏輯和基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的實踐邏輯來分析基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度執(zhí)行偏差（高端陽等，2023），并發(fā)現(xiàn)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核制度不完善、任務(wù)指標設(shè)定過于籠統(tǒng)等制度缺陷問題（王紫等，2019；尤莉莉、劉遠立，2022）。這些研究均是在衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)χ贫纫氐慕Y(jié)構(gòu)性影響與制度環(huán)境與行動主體間互動的過程性作用的回應(yīng)，為本研究的開展提供了理論準備。基于此，本研究將基于“結(jié)構(gòu)—過程”的分析視角構(gòu)建縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合分析框架，系統(tǒng)分析制度要素的結(jié)構(gòu)性影響和制度與主體互動的過程性作用，以此厘清縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合政策的現(xiàn)實圖景與政策演變的邏輯特征。

二、分析框架與研究設(shè)計

（一）分析框架

20 世紀末以來，新制度主義逐步發(fā)展成為組織理論中最重要的理論范式之一，在社會科學(xué)領(lǐng)域問題研究中表現(xiàn)出強有力的解釋力。隨著組織合作、跨邊界治理理念的興起，新制度主義逐步融合系統(tǒng)論、組織社會學(xué)的相關(guān)理念，提升了新制度主義對于組織理論的解釋力——新制度主義由關(guān)注組織的趨同延伸至關(guān)注趨同化與多樣化并重，并強調(diào)組織內(nèi)生性因素與外部環(huán)境因素對組織變革的共同影響（Schneiberg,2005；田凱、趙娟, 2017；Koning, 2016）。按照新制度主義的觀點，制度環(huán)境不僅為組織行為提供選擇的脈絡(luò)（Immergut, 1998），并在與組織的持續(xù)互動中影響著組織模式變革進程（Scott et al., 2000）。沿著新制度主義的解釋框架，制度環(huán)境對組織行為的影響可以分解為制度結(jié)構(gòu)與制度過程兩個層面。從制度結(jié)構(gòu)層面而言，制度環(huán)境的規(guī)制要素、規(guī)范要素和文化-認知要素影響著中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程（斯科特，2010）；從制度過程層面而言，制度環(huán)境通過與醫(yī)療衛(wèi)生組織之間的互動與依賴關(guān)系來構(gòu)成組織行為的內(nèi)生性影響要素（李霞，2010）。一般而言，組織對外部資源環(huán)境的依賴性與組織的專業(yè)化取向促使一定組織場域中的現(xiàn)存組織和新進入組織出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性趨同（DiMaggio et al., 1983）；同時，在制度壓力下，組織選擇以默認、折中、避免、反抗以及操縱等策略回應(yīng)制度環(huán)境，引致了組織形態(tài)的多樣化（Powell, 1991；Oliver, 1991）。

具體而言，在健康中國戰(zhàn)略與分級診療制度環(huán)境下，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合所依據(jù)政策文件的規(guī)制性、規(guī)范性與文化—認知性要素特征及衛(wèi)生行政主管部門與縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織之間的互動和依賴關(guān)系促成組織場域的形成，并不斷平衡政府權(quán)威與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自主性之間的相互作用關(guān)系。這一制度結(jié)構(gòu)與制度過程的作用顯著地作用于中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的政策進程中，并深刻影響縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的組織特征——結(jié)構(gòu)性趨同與多樣化發(fā)展并存。結(jié)構(gòu)性趨同表現(xiàn)為以縣級醫(yī)院為牽頭單位、整合縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的組織形態(tài)井噴式顯現(xiàn)；多樣化發(fā)展則表現(xiàn)為緊密型或松散型的結(jié)構(gòu)關(guān)系的多元化呈現(xiàn)。為此，本研究基于“結(jié)構(gòu)—過程”的視角構(gòu)建縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合分析框架（如圖1），把握政策文件核心要素所蘊含的結(jié)構(gòu)性影響，闡釋廣西S 縣在政策“試點”“推廣”“全面建設(shè)”三個階段的過程性作用，以期更好地服務(wù)于縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合。

圖1 基于“結(jié)構(gòu)—過程”的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合分析框架

（二）研究方法

本研究認為各級政府及其相關(guān)部門制定的政策文件在較大程度上映射出縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程，并對東中西9 省11 市的12個典型縣域在2012—2022 年推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合相關(guān)政策文本進行文本形式分析與制度要素結(jié)構(gòu)分析。已有研究對政策文本研究變量結(jié)構(gòu)的分析顯示，有的學(xué)者從時間、政策效力、政策主題、政策體例和政策特別說明來分析政策文本的形式特征，從規(guī)制性要素、規(guī)范性要素和文化—認知要素來分析政策文本的基本變量（劉曉光、侯曉菁，2015），有的學(xué)者從政策數(shù)量、政策主題、政策發(fā)布機構(gòu)、政策類別、政策效力來分析政策文本的結(jié)構(gòu)性特征（李春林、劉杰美，2022）。盡管研究領(lǐng)域不同，相關(guān)研究對本研究變量結(jié)構(gòu)的提出提供了一定的參考。在具體操作中，作者發(fā)現(xiàn)，本研究政策文本聚焦基層首診、上下轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下協(xié)作等主題，并以指導(dǎo)意見（方案）、實施方案（意見）為主要政策體例，政策效力的高低則依據(jù)政府辦文件、部門文件以及部門內(nèi)部文件（醫(yī)改辦文件）的不同而有所差異。為此，作者確定了時間、政策效力、政策主題、政策類別為政策文本形式的變量結(jié)構(gòu)，保留了規(guī)制性要素、規(guī)范性要素和文化—認知要素為基本變量結(jié)構(gòu)，并對具體的指標進行了調(diào)整，具體見表1。

表1 政策文本特征的研究變量結(jié)構(gòu)

本研究以差別復(fù)制（theoretical replication）與逐項復(fù)制（literal replication）的原則（殷，2017）確定了東中西9 省11 市的12 個采取不同整合形式的典型縣域作為分析對象，映射出中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的現(xiàn)實圖景。同時，考慮到這12 個典型縣域或在政策“試點”階段或在政策“推廣”階段就已經(jīng)開始探索縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合實踐，能夠較為完整地呈現(xiàn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合實踐所建構(gòu)的權(quán)力結(jié)構(gòu)關(guān)系。在個案分析部分，廣西S 縣早在2014年10 月已經(jīng)開始探索實施“縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革”，歷經(jīng)了“試點”“推廣”“全面建設(shè)”三個階段的改革歷程，在省市縣三個層面的政策文件較為全面，且在分級診療制度建設(shè)、內(nèi)部收入分配激勵機制以及信息化建設(shè)等方面積累了頗豐的改革經(jīng)驗。為此，作者以廣西S 縣的政策實踐為切入點，生動展示縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程中的組織互動與相互依賴關(guān)系，用以分析制度環(huán)境與組織行為的互嵌關(guān)系與作用進程。

（三）數(shù)據(jù)來源

本研究從東中西三大區(qū)域選取12 個典型縣域關(guān)于“縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合”的政策文本①本文中政策文本主要指以縣級政府辦公室、衛(wèi)生行政主管部門及醫(yī)改辦為發(fā)文單位所形成的關(guān)于“醫(yī)療聯(lián)合體”“縣域醫(yī)共體”等相關(guān)政策文本。，結(jié)合部分縣域在省、市級政府層面的相關(guān)政策文本，共計85 件。據(jù)不完全統(tǒng)計，本研究所選定的12 個縣域以所隸屬省（區(qū)）級政府發(fā)文18 份，以所隸屬市級政府發(fā)文14 份，以所隸屬縣級政府發(fā)文16 份；同時，這12 個縣域以省級衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文22 份，以市級衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文8 份，以縣級衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文7 份。可以說，在分級診療制度建設(shè)與縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合建設(shè)進程中，我國已經(jīng)基本建成較為全面的政策體系；在廣西S縣的歷時性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：S 縣是廣西第二批全國縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣之一，各級政府相繼出臺相關(guān)指導(dǎo)意見與實施方案，為S 縣醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的行動準則和方向指引。在文本分析部分，作者根據(jù)各主要地區(qū)政府主動公開及依申請公開獲得政策文本，并于2017 年12月至2023 年4 月進行檢索與反復(fù)核對；在個案分析部分，作者所在研究團隊深入廣西S 縣進行跟蹤調(diào)查，取得了調(diào)查研究的第一手資料。

三、中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的政策文本分析

（一）中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合政策文本形式變量分析

在本文中，關(guān)于政策文本形式變量分析主要涉及時間、政策效力、政策主題、政策類別四個方面。分析結(jié)果顯示，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合政策體系有待完善、政策執(zhí)行效力有待提升、政策主題范圍有待拓寬。

1.從時間維度分析

中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的政策實踐呈現(xiàn)出“試點”“推廣”“全面建設(shè)”三個階段。一是試點階段：2009 年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（國務(wù)院公報2009 年第11 號）②中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，https://www.gov.cn/gongbao/ content/2009/content_1284372.htm，最后訪問日期，2023 年8 月2 日。出臺，以中共中央文件形式闡述了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合的理念，并指出各地醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要“先行試點、逐步推開”，并明確要進一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這一時期，不同地區(qū)或以“醫(yī)療集團”、或以“縣域醫(yī)共體”、又或以“縣鄉(xiāng)一體化”等形式推進縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合。二是在推廣階段：自2017 年頒布《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)與發(fā)展指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32 號）③國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見，http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm，最后訪問日期，2023 年8 月2 日。起，全國66 個縣試點建立一體化管理的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合新機制，力求發(fā)揮整合優(yōu)勢，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在國家頂層方針出臺之前，本研究案例庫中已有7個縣開始探索縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合，其他5 個縣也在國家頂層方針出臺之后相繼出臺相關(guān)政策文件，推進了縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程。這一時期，學(xué)術(shù)界興起了關(guān)于推進緊密型或松散型醫(yī)共體建設(shè)的探討，各地也根據(jù)本地實際情況在人事任免、薪酬分配、藥品供應(yīng)保障等方面進一步探索與推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合。三是全面建設(shè)階段：自2019年出臺《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》（國衛(wèi)基層函〔2019〕121 號）①關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知，http://www.nhc.gov.cn/ jws/s3580/201905/833cd709 c8d346d79dcd774fe81f9d83.shtml，最后訪問日期，2023 年8 月2 日。以來，全國500 多個試點縣域進一步深化縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程，標志著我國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進入全面建設(shè)時期。在這一時期，部分地區(qū)根據(jù)上位文進行了縣級層面的政策調(diào)整，以“緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體”為組織載體來繼續(xù)推動縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合。總之，在中央政府頂層設(shè)計引導(dǎo)與各級地方政府衛(wèi)生行政力量支持下，各地涌現(xiàn)出組織形態(tài)各異、整合程度不同的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，并在不同階段進行了一定的政策調(diào)整。

2.從政策效力維度分析

按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理工作的通知》（國辦發(fā)〔2018〕37 號）的要求，嚴禁以部門內(nèi)設(shè)機構(gòu)名義制發(fā)行政規(guī)范性文件，且未經(jīng)公布的行政規(guī)范性文件不得作為行政管理依據(jù)。為此，本研究所分析文本主要是以縣政府為發(fā)文單位并公開發(fā)行的政策文件，以此解析政策文件的規(guī)范效力。進一步檢索發(fā)現(xiàn)，本研究政策文本制定主體主要是衛(wèi)生行政主管部門，大部分縣域是以“政府辦”編號來發(fā)文（特別說明，在本研究選擇12 個縣中，有10 個縣是以政府辦為發(fā)文單位，1 個縣是以部門文件的形式推動政策實踐，1 個縣以“函”的發(fā)文形式推動政策實踐）。誠然，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合政策實踐不僅涉及衛(wèi)生行政主管部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，更涉及人事編制管理部門、財政部門以及發(fā)展和改革委員會的協(xié)調(diào)與配合。在本研究中，以“政府辦”編號的政策文件出臺就是針對縣域醫(yī)療衛(wèi)生體制改革這一重大的治理政策和規(guī)定的，在一定程度上反映了衛(wèi)生行政主管部門與政府相關(guān)職能部門間的協(xié)作與聯(lián)動，較大程度上保障了政策文件的合法性及政策實際執(zhí)行效力。當然，在具體政策實踐中，縣級政府還會根據(jù)上級政府出臺政策文件所具有的“政治勢能”來作出相應(yīng)的執(zhí)行策略；而進一步分析發(fā)現(xiàn)，本研究所涉及9 省中有4 個省以政府辦為發(fā)文單位、5 省以衛(wèi)生行政主管部門為發(fā)文單位研究出臺了縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的具體政策文件，又進一步賦予了各地推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的差異化政治勢能。不可否認，很多以縣政府名義發(fā)布的政策文件代表了各個部門的“重要治理措施政策”經(jīng)過“篩選”在縣級層面的一種匯合；與此同時，政策文件的印發(fā)主體、上下級文件之間的關(guān)系可以在一定程度上透視當前中國政府職能部門間、上下層級間互動關(guān)系（李林倬，2013）。為此，本研究進一步研判，有待進一步增進多元行政主體間、上下層級間的互動程度，提升政策執(zhí)行效力。

3.從政策主題維度分析

當前縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合政策文本的內(nèi)容和范圍還有待拓寬，相關(guān)配套措施有待完善。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在“試點”和“推廣”階段，各主要縣域關(guān)于縣級醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、縣鄉(xiāng)村一體化以及縣鎮(zhèn)一體化建設(shè)的相關(guān)政策文本主要關(guān)注基層首診、上下轉(zhuǎn)診與上下協(xié)作、急慢分治、醫(yī)保支付方式改革等，在應(yīng)對衛(wèi)生健康風(fēng)險方面的相關(guān)舉措相對不足。不可否認，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合不僅僅是對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本控制與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升的響應(yīng)，也是對當前中國人口疾病譜發(fā)生深刻變化的有力回應(yīng)。進一步的文獻檢索亦發(fā)現(xiàn)，在2019 年新冠肺炎疫情之后（這一時期，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進入到全面建設(shè)時期），各縣域出臺的相關(guān)政策文本均關(guān)照了衛(wèi)生健康風(fēng)險應(yīng)對等相關(guān)舉措。

4.從政策類別維度分析

從政策類別方面而言，規(guī)范性文件較多，操作層面的文件相對較少。具體而言，在政策文本檢索中發(fā)現(xiàn)，政策類別主要分為4 類，主要以《指導(dǎo)意見》與《實施方案》為主，且多以指導(dǎo)性內(nèi)容呈現(xiàn)。這是因為縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合是近年來中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策產(chǎn)物，在較大程度上是對農(nóng)村人口疾病譜由急性傳染性疾病向慢性非傳染性疾病轉(zhuǎn)變所帶來疾病負擔(dān)的及時回應(yīng)。在2019 年《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》出臺之前，僅一地制定了本地《建設(shè)指南》及相關(guān)考核標準。當然，進一步檢索發(fā)現(xiàn)，各主要縣域在推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程中還制定相關(guān)配套文件，這將有助于推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程。質(zhì)言之，為了更好地指導(dǎo)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合政策實踐進程，需要進一步完善政策體系。

綜上，各主要縣域的政策文本是特定地區(qū)政策實踐進程的書面反映，在一定程度上反映了各地在縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合政策“試點”“推廣”階段的基本面貌。本研究的大部分縣域較早探索縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合進程，各級政府及相關(guān)職能部門探索體制機制創(chuàng)新，推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程，相關(guān)政策體系較為完善、政策執(zhí)行效力強；也有部分縣域在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部探索推動縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源和技術(shù)資源的整合，相關(guān)政策體系有待進一步健全，政策執(zhí)行效力也有待提升。

（二）中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合政策文本基本變量分析

本研究繼續(xù)以制度理論中規(guī)制性要素、規(guī)范性要素與文化—認知要素這三大要素的結(jié)構(gòu)特征所構(gòu)成的制度結(jié)構(gòu)分析框架來揭示中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合政策文本的基本變量特征。根據(jù)分級診療制度建設(shè)目標，考慮到政策文本在全國范圍內(nèi)的代表性、時效性以及權(quán)威性，接下來將對這19 份涵蓋省市縣的政策文本進行制度要素結(jié)構(gòu)分析（見表2）。

1.規(guī)范性要素較多且結(jié)構(gòu)性不平衡

按照已有研究的操作，本研究將規(guī)范性要素操作化定義為“應(yīng)、應(yīng)該”“規(guī)范、規(guī)定”“標準”等關(guān)鍵特征詞，詞頻數(shù)在總說明詞總數(shù)中的占比達到53.25%，是最為凸顯的制度要素占比。在規(guī)范性要素結(jié)構(gòu)方面，規(guī)范、規(guī)定則占到31.06%，標準（可操作性詞類）占到13.91%，應(yīng)、應(yīng)該（非強制性詞類）占到8.28%。由此可見，盡管可操作類字眼與非強制類字眼在規(guī)范性要素中的占比相對較低，但這類字眼相比于規(guī)制性要素字眼的出現(xiàn)頻率要高得多。這在一定程度上顯示出推動縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合政策實踐進程的可操作性內(nèi)容的相對不足。事實上，以縣域醫(yī)共體為組織載體的中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合更多的是依賴于地方行政手段。在這樣的制度條件下，為了獲取地方政府建設(shè)與發(fā)展縣域醫(yī)共體的經(jīng)費支持，部分縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體往往會進行一定的“制度變通”，組成特定形式的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合體系。有些“制度變通”是對特定資源條件的創(chuàng)造性建設(shè)，推進了縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程；而有些“制度變通”則是一種表面應(yīng)付行為，有待開展更深層次的整合探索。

2.規(guī)制性要素總量少但政策主動性有所提高

在樣本政策文本中，規(guī)制性要素詞頻數(shù)在總說明詞總數(shù)中占比為13.90%。按照行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理工作辦法，嚴禁以部門內(nèi)設(shè)機構(gòu)名義制發(fā)行政規(guī)范性文件，且未經(jīng)公布的行政規(guī)范性文件不得作為行政管理依據(jù)。本研究中有10 個縣是以“政府辦”為發(fā)文單位，一定程度上提升了政策合法性和政策執(zhí)行效力。此外，“必須”這一類主動性關(guān)鍵詞占比為7.98%，這符合壓力型體制下各地在“試點”“推廣”階段探索推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的階段特征。進一步檢索發(fā)現(xiàn)，規(guī)制性要素總量相對較多的縣域更多在人事、財務(wù)、資產(chǎn)等方面進行整合探索，這回應(yīng)了已有研究結(jié)論（Zhu et al., 2019），即，由于既有的行政路徑依賴特性，以“縣鄉(xiāng)村”一體化的組織形態(tài)推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)縱向整合不僅需要衛(wèi)生行政主管部門適度放開人事任免等權(quán)限，還需要得到相關(guān)職能部門強有力的行政支持與財政支持，且必須在縣級醫(yī)院的牽頭推動下實現(xiàn)人財物的統(tǒng)一管理。當然，在全面建設(shè)時期，部分縣域新近出臺的政策文獻更多地出現(xiàn)了“要”這一類意愿性動詞的使用，這符合中央政府鼓勵與支持各縣域基于本地實際情況探索與創(chuàng)新縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合形式的現(xiàn)實需要，也在一定程度上反映了地方政策主動性有所提高的基本事實。

3.文化—認知性要素數(shù)量偏低

檢閱政策文本發(fā)現(xiàn)，相較于規(guī)范性要素總量，文化—認知性要素數(shù)量較少，占比達32.84%。其中，“引導(dǎo)”“鼓勵”等探索性詞匯占比較高，在文化—認知要素中占43.24%。這在一定程度上是延續(xù)了中央頂層設(shè)計中文化—認知要素的基本構(gòu)成，也反映了我國壓力型體制下中央頂層設(shè)計對基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方向作用力。同時，通過與上級政策文本的比較分析發(fā)現(xiàn)，大部分縣級政府層面政策文件中的文化—認知類字眼更多的是對上一級政策文本中相關(guān)字眼的復(fù)制，缺少地區(qū)創(chuàng)新驅(qū)動要素。這不僅符合我國壓力型體制的行政主導(dǎo)特征，也反映了縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合內(nèi)生動力不足的階段特征。

總之，政策文本形式分析和政策基本變量結(jié)構(gòu)分析揭示了縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的在“試點”和“推廣”階段的結(jié)構(gòu)特征。各地積極探索縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程，在不同階段呈現(xiàn)出差異化的結(jié)構(gòu)特征，是健康中國戰(zhàn)略與分級診療制度環(huán)境下各級政府（以衛(wèi)生行政主管部門為主的相關(guān)職能部門）與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體之間互動的結(jié)果。本研究將繼續(xù)以廣西S 縣所隸屬的省、市、縣三級政府及衛(wèi)生行政部門推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的政策文件來進一步解釋政策“試點”“推廣”和“全面建設(shè)”三個階段的制度過程作用，透視超越于衛(wèi)生行政主管部門的整體性政府在推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程中的治理優(yōu)勢。

四、廣西S 縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程

S 縣是我國縣級公立醫(yī)院改革第二批試點縣。各級政府在S 縣推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合政策“試點”“推廣”“全面建設(shè)”三個階段相繼出臺相關(guān)指導(dǎo)意見與實施方案，為本研究的進一步開展提供了現(xiàn)實依據(jù)。改革前，S縣面臨著醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏與縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡的雙重困境，一方面，縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平有限；另一方面，縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡，資源集中在縣級醫(yī)院。在2010—2014 年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有189 人流失。2014 年，S 縣有8 名村醫(yī)提出辭職，基層醫(yī)療網(wǎng)底面臨“破洞”危機；同年，近40%的新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療報銷資金流到縣外。在沒有中央頂層設(shè)計的情況下，S 縣在2014 年已經(jīng)開始探索推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的縱向整合進程，重點關(guān)注鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升，探索縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合發(fā)展路徑。在S 縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程中，以政府為主要行動方的各主要治理主體系統(tǒng)地推動了政策創(chuàng)新實踐，各級政府衛(wèi)生行政主管部門的行動策略形塑S 縣縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的治理格局（朱麗、劉麗杭，2019）。可以說，各級地方政府的行政支持是推進S 縣建成以“健康”為中心的服務(wù)模式之重要力量；同時，由于各級財政部門對縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補助政策和標準基本保持不變，行政壓力下的強制性聯(lián)合使得S 縣一體化改革面臨著政策引導(dǎo)與行業(yè)規(guī)范方面探索相對不足等問題。可以說，自2014年啟動改革以來，S縣在“試點”“推廣”“全面建設(shè)”三個發(fā)展階段的政策實踐為解析縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合的制度過程性作用呈現(xiàn)了更為生動的場景。

在試點階段，S 縣委、縣政府采納了民建廣西區(qū)委屆時主任委員提交的《關(guān)于發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作用關(guān)鍵在于留住醫(yī)生的提案》，在2014 年10 月以“縣委辦公室”“縣人民政府辦公室”的名義印發(fā)《S 縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革實施方案》（后簡稱《實施方案》），探索以“縣鄉(xiāng)一體化改革”為突破口，探索推動縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合。在這一階段，基于《實施方案》的高合法性，S 縣成立了縣鄉(xiāng)一體化改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣人民政府常務(wù)副縣長擔(dān)任組長，統(tǒng)籌管理縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合創(chuàng)新實踐。在實踐中，機構(gòu)設(shè)置和行政建制不變，國家、自治區(qū)和縣本級財政對縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補助政策和標準不變，縣財政每年從公共財政預(yù)算中另外安排經(jīng)費支持實施一體化管理的縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備更新等，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的住院人次顯著增加，初步實現(xiàn)了群眾看病“首診在基層，小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的制度目標。2014—2015 年度，縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總門診人次、住院人次及總收入整體顯著增長（見表3），但部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診人次也呈現(xiàn)下降趨勢，在一定程度上影響了各主要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與一體化改革的積極性。

表3 S 縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合成效

在推廣階段，S 縣黨政“一把手”組織相關(guān)部門開展調(diào)查研究并于2016 年出臺《S 縣深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革實施方案》，以“大健康”的改革思路回應(yīng)了縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更高層次的整合需要。這一時期，省市級層面均出臺了密切相關(guān)的政策文件，很好地支持了S 縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的政策實踐；與此同時，相關(guān)政策文件的位階也得到了提升，以市級層面的“府規(guī)”和省級層面的“政辦”分別取代“市府辦”和“桂衛(wèi)體改”作為發(fā)文單位，以上一級政策文件合法性的提升來增強縣域政策執(zhí)行效力（見圖2）。在實踐中，衛(wèi)生行政主管部門得以協(xié)同機構(gòu)編制委員會、財政。2016—2017 上半年，S 縣財政共投入2300萬元用于一體化建設(shè)專項資金，以繼續(xù)更新縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施與醫(yī)療設(shè)備；同時，各級財政也加大對縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房項目建設(shè)）、人力資源和社會保障等相關(guān)部門建設(shè)“橫向聯(lián)動、縱向延伸”的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局。

圖2 S 縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合發(fā)展歷程

在全面建設(shè)階段（2019 年以來），S 縣研究出臺《醫(yī)療集團建設(shè)工作實施方案》，以“醫(yī)療集團”為載體全面整合全縣醫(yī)療資源，標識著S 縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進入到全面建設(shè)階段。進一步分析發(fā)現(xiàn)，S 縣以“醫(yī)療集團”為載體推動縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的進程是對國家衛(wèi)生行政主管部門在2019 年出臺的《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》的及時回應(yīng)，也充分體現(xiàn)了《健康廣西行動推進委員會關(guān)于印發(fā)健康廣西行動（2020—2030 年）的通知》（桂健推委發(fā)〔2020〕4 號）中加快推動衛(wèi)生健康工作理念、服務(wù)方式從以“治病”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴叭嗣窠】怠睘橹行牡暮诵囊蟆?022 年，廣西又在省（區(qū)）級層面研究出臺了以“政府辦”編號的政策文件，以“政府辦”在政府相關(guān)職能部門中的高協(xié)調(diào)能力進一步增進了政策執(zhí)行中的政治勢能，保障了S 縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的政策實踐。在具體政策實踐中，S 縣衛(wèi)生行政主管部門轉(zhuǎn)變職能，采取“授權(quán)”給縣人民醫(yī)院的形式支持縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合；同時，S 縣于2020 年率先實行鄉(xiāng)村醫(yī)生“鄉(xiāng)聘村用”政策，逐步壯大鄉(xiāng)村醫(yī)生人才隊伍；此外，S 縣醫(yī)療集團依據(jù)《廣西全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的實施意見》（桂政辦發(fā)〔2022〕79 號）履行公共衛(wèi)生服務(wù)主體責(zé)任，完善醫(yī)防協(xié)同工作機制，落實公共衛(wèi)生職能。可以說，各級政府衛(wèi)生行政主管部門不斷完善政策體系、拓寬政策主題，以相關(guān)配套制度建設(shè)逐步形成以本區(qū)域人民群眾健康需求為導(dǎo)向的健康治理格局，回應(yīng)了健康中國戰(zhàn)略背景下健康公共治理走向“將健康融入所有政策”的理念變革（陸杰華、劉芹，2019）。

總之，廣西S 縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的歷時性進程生動展現(xiàn)了各級地方政府及其相關(guān)部門、縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體以及基層民眾之間互動的進程，S 縣衛(wèi)生系統(tǒng)治理理念由單一部門治理發(fā)展為跨部門治理、由單一層級探索發(fā)展為上下級責(zé)任主體互動，在回應(yīng)民眾健康需求的變革進程中漸具共建共享的健康治理理念與格局，是廣西以整體性政府的治理優(yōu)勢探索縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的生動實踐。

五、結(jié)論與政策建議

（一）基本結(jié)論

借助于制度理論的結(jié)構(gòu)特征與“制度與組織”互動的過程邏輯，本研究基于“結(jié)構(gòu)—過程”視角構(gòu)建了縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合分析框架，透視了縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程。本研究的基本結(jié)論如下。

1.對政策文本形式的考察發(fā)現(xiàn)

從時間維度上看，以國家層面政策文件的出臺為參照，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合政策實踐進程分為“試點”“推廣”與“全面建設(shè)”三大發(fā)展階段，各地在各個階段均涌現(xiàn)出了組織形態(tài)各異、整合程度不同的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，并在不同階段進行了一定的政策調(diào)整。從政策效力維度來看，各試點縣域或以政府辦公室發(fā)文或以部門聯(lián)合發(fā)文，是縣級政府層面探索以政策文件的合法性提升政策實際執(zhí)行效力的重要途徑，突顯了政策“試點”“推廣”階段進一步增進多元行政主體間上下層級間互動程度、提升政策執(zhí)行效力的現(xiàn)實需要。從政策主題維度而言，中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合在“試點”“推廣”階段主要關(guān)注基層首診、上下轉(zhuǎn)診與上下協(xié)作、急慢分治、醫(yī)保支付方式改革等，在“全面建設(shè)”階段則更多地關(guān)照衛(wèi)生健康風(fēng)險應(yīng)對等方面的相關(guān)舉措。從政策類別維度而論，相關(guān)政策文本多以指導(dǎo)性內(nèi)容為主，可操作性的文本相對不足，還需要配備具體的考核標準。總之，政策文本形式的考察發(fā)現(xiàn)，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合政策體系有待完善、政策執(zhí)行效力有待提升、政策主題范圍有待拓寬。

2.對政策文本基本要素的考察發(fā)現(xiàn)

進一步考察發(fā)現(xiàn)，縣級層面政策文本的規(guī)范性要素較多、可操作性內(nèi)容的相對不足，且結(jié)構(gòu)性不平衡；規(guī)制性要素總量不足但政策主動性有所提升；文化—認知性要素數(shù)量占比偏低，且延續(xù)了中央頂層設(shè)計中文化—認知要素的基本構(gòu)成。這些情況一定程度上印證了政策文本形式的考察發(fā)現(xiàn)，符合壓力型體制下各地在“試點”“推廣”階段以差異化組織形態(tài)探索推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的階段特征，也符合中央政府鼓勵與支持各縣域基于本地實際情況探索與創(chuàng)新縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合形式的現(xiàn)實需要。

3.對廣西S 縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合進程的考察發(fā)現(xiàn)

廣西S 縣推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合歷程回應(yīng)了中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合政策實踐在“試點”“推廣”“全面建設(shè)”三個發(fā)展階段探索形成體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的政策要求；同時，S 縣及時回應(yīng)民眾健康需求，以多元行政主體間、上下層級間的互聯(lián)互動保障S縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的政策實踐，走出了縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏與縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡雙重困境的地方經(jīng)驗。可以說，S縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的歷時性進程生動展現(xiàn)了各級地方政府及相關(guān)部門、縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體以及基層民眾之間持續(xù)互動的進程，回應(yīng)了衛(wèi)生系統(tǒng)治理理念由單一部門治理發(fā)展為跨部門治理、由單一層級探索發(fā)展為上下行政層級責(zé)任主體間的互聯(lián)互動、建立“橫向協(xié)作與縱向互動”健康治理格局的現(xiàn)實需要，并突顯了“整體性政府”在基層創(chuàng)新治理進程中的治理優(yōu)勢。

（二）政策建議

基于以上分析，本研究就縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合提出以下幾點對策建議。

1.完善政策體系，提升政策效力

基于橫斷面的政策文本分析發(fā)現(xiàn)，為了推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合進程，須不斷加強政策的執(zhí)行效力。具體措施包括以下三個方面的內(nèi)容。其一，提高縣級政府政策文本的規(guī)制力量。這就要求按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理工作的通知》（國辦發(fā)〔2018〕37 號）的要求，規(guī)范縣級政府層面的行政規(guī)范性文件的發(fā)文行為，確保政策文本的可依據(jù)性；也要激發(fā)地方活力，鼓勵地方政府進行制度創(chuàng)新。其二，增進縣級政府政策文本的可操作性。這不僅需要破除重復(fù)發(fā)文、以文件“落實”文件的現(xiàn)象，也要針對各地實際情況，建立相應(yīng)的操作指南、考核標準，推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的實質(zhì)性進程。其三，擴大縣級政府政策文本的認知度。在傳統(tǒng)的上下級政府主體關(guān)系中，地方政府更多的是被動地完成上級要求，在政策的適宜性方面探索不足。眾所周知，政策文件能否發(fā)揮真正的效力，還須得到基層民眾的認可。為此，還需要加強健康宣傳，引導(dǎo)民眾認識到遵循基層首診、上下轉(zhuǎn)診的診療效益。

2.加強政策互動，增進政策效益

本研究揭示了各級政府以“整體性政府”的治理優(yōu)勢推進政府相關(guān)部門、縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體以及基層民眾之間互動的進程，為其他縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合提供了經(jīng)驗借鑒。其一，加強部門間政策互動進程，減少部門間在縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合方面的制度摩擦。如上文所述，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的實質(zhì)是醫(yī)療衛(wèi)生資源整合與健康服務(wù)模式變革，這就要求以“將健康融入所有政策”的理念推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合，并以“整體性政府”的治理優(yōu)勢來確保財政、編制以及人力資源和社會保障等相關(guān)職能部門在制定相關(guān)政策時綜合考慮將衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)療設(shè)備等衛(wèi)生資源沉入基層。其二，加強上下級政府主體間的政策互動，推進形成更加緊密的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合形式。誠如上文所述，在壓力型體制下，上下級政府職能部門間的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)關(guān)系形塑了中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的行政主導(dǎo)特征，在政策引導(dǎo)與行業(yè)組織方面的探索相對不足。為此，要切實推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合，就需要進一步加強上下級行政主體間的政策互動，充分發(fā)揮地方政府的創(chuàng)造力，探索適合于本地實際情況的政策實踐。其三，擴大政策過程中的公眾參與，讓縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體、行業(yè)領(lǐng)域?qū)＜乙约盎鶎用癖姼嗟貐⑴c到政策制定、執(zhí)行、評估、調(diào)整與終結(jié)的全過程，維系各級政府政策文件出臺的權(quán)威性與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體自主性的動態(tài)平衡。