山東省國家醫保談判藥品“雙通道”管理政策比較研究

孫雅群,宋 燕

(1.山東第一醫科大學醫療保障學院/山東省醫學科學院,山東 濟南 250117;2.山東省醫藥衛生科技信息研究所,山東 濟南 250062)

國家醫保談判政策實施以來,有效提高了創新藥品的可及性,降低了患者的醫療負擔。2016年至今,國家已開展多輪談判,參與談判的藥品總數逐年上升,國家醫保談判政策已進入常態化趨勢。然而,由于藥品的儲存成本高,醫療機構控費壓力大以及藥品使用風險等問題,目前國家醫保談判藥品進入醫院的情況并不理想[1]。為解決這一問題,2021年國家醫療保障局、國家衛生健康委發布了《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》[2]和《關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》[3],提出要提升談判藥品供應保障水平,推進“雙通道”管理。為貫徹落實國家級指導意見,同年山東省發布相關文件,在國家要求的基礎上,提出增加“雙通道”管理藥品的種類,擴大“雙通道”藥店的覆蓋范圍,完善異地就醫結算,使“雙通道”經辦管理服務更加細致。

山東省省級層面文件發布之后,各地市結合省級要求和自身特點制定相關政策。本文以山東省及其16個地市人民政府、醫療保障局和衛生健康委員會官方網站上公開的文件和通知公告為資料來源,以“雙通道”“定點醫療機構”“定點零售藥店”等為關鍵詞檢索2020-2022年“雙通道”管理的相關政策文件,梳理比較山東省及其16個地市在定點醫療機構、定點零售藥店、納入藥品種類、藥品自付比例和支付方式上管理的異同,總結先進做法和經驗,探討目前政策上待完善之處,為完善“雙通道”管理政策提供合理建議。本文政策檢索截至2022年12月。

1 現狀

1.1 山東省“雙通道”定點醫療機構遴選管理分析

1.1.1 省級層面的要求

首先是要加強醫療機構的主體責任,增加了與談判藥品相關的考核;其次是信息的有效對接,即定點醫療機構和定點零售藥店之間電子處方的順暢流轉和全程可追溯;并且要求定點醫療機構配備的藥品種類與醫保目錄建立聯動調整,及時更新,在“應配盡配”的基礎上健全臨時采購和處方流轉機制。

1.1.2 各地市政策比較

山東省各地市按照省級的要求執行,也有部分地市在省級要求的基礎上進行增補,青島市要求定點醫療機構的責任醫師應有主治以上的職稱[4];濰坊市、聊城市則對責任醫師提出了更高的要求,即:職稱應為副主任及以上[5,6]。濱州市提出定點醫療機構應建立“日間注射中心”,在做好信息對接的基礎上,支持定點醫療機構與藥店建立配送關系,進一步保障用藥安全[7]。此外,聊城市還規定二級以上定點醫療機構能夠通過處方外配使用“雙通道”藥品[6]。濰坊市在藥品服務方面還提出“誰處方誰注射”,即處方外配的定點醫療機構與定點零售藥店協商,保障患者用藥[8]。

1.2 山東省“雙通道”定點零售藥店管理政策分析

1.2.1 省級層面的要求

在基礎條件上,藥店需滿足一定的經營場所面積且設立專門的醫保談判藥品柜臺,具有冷鏈藥品的儲存條件和配送的設施設備,配備能夠滿足“一站式”結算條件的計算機和網絡系統;在人員管理上,藥店至少要擁有能夠審核處方、指導用藥、提供咨詢的執業藥師兩名,同時也要有負責援助政策講解和用藥、健康管理科普的工作人員;在藥品配備數量上,要求市轄區、縣域內“雙通道”藥店談判藥品配備分別不少于30種、20種;在遴選程序上,包括符合條件的特藥定點藥房優先納入和普通藥房自愿申請兩種方式。

1.2.2 各地市政策比較

在對“雙通道”定點零售藥店的遴選和管理中,各地市基本按照省級要求執行,也有地市在省級層面的要求上進行了補充,如青島市提到要實行對定點零售藥店的分級管理,使監管責任更加清晰,對于評估不合格的“雙通道”定點零售藥店,整改3個月后可再次進行評估[9],以助于對藥店實行進一步的規范。同時青島市和聊城市還公布了“雙通道”藥店的退出機制[6,9],很好地實現了藥店的動態管理。為了激發藥店經營的積極性,濟南市規定可在年初給信譽良好、經營規范的藥店預撥1個月的“雙通道”藥品費用[10]。

目前山東省“雙通道”定點零售藥店數量前三位的是濟南市、青島市和濰坊市,分別為96家、63家和53家,各市定點零售藥店數量差異較大,如圖1所示。

圖1 山東省各地市定點零售藥店數量

1.3 山東省“雙通道”藥品管理分析

1.3.1 省級層面的要求

山東省要求將協議期內的談判藥品全部納入“雙通道”管理,成為全國“雙通道”覆蓋藥品數量最多、品種最全的省份之一,要確保談判藥品在定點醫療機構或定點零售藥店買得到、用得上、可報銷。并且山東省醫保局表示,根據國家醫保談判藥品的調整情況,“雙通道”納入藥品將及時更新,以充分保障患者的權益。

1.3.2 各地市政策比較

大部分地市按照省級要求執行,也有地市因地制宜,將納入“雙通道”管理的藥品進行了一定的調整。如青島市納入“雙通道”藥品管理的除了國家醫保談判藥品,還有調整為常規乙類藥品的原國談藥、納入青島市大病保險支付范圍的山東省大病保險談判藥品、器官移植抗排異藥品,共計30種[9];日照市將罕見病藥品調出“雙通道”管理,轉由市罕見病定點救治醫院保障[11];東營市對于調整為國家醫保目錄常規準入藥品或由原談判藥品轉為乙類管理的藥品,根據專家的建議也可繼續參照“雙通道”管理[12];濱州市規定實行“雙通道”保障的為“三定”管理的藥品[13]。

1.4 山東省“雙通道”藥品自付比例和支付模式分析

1.4.1 省級層面的要求

山東省提出將個人先行自付比例降低至不超過20%。同時在完善“雙通道”管理機制的要求中提到對于談判藥品在門診使用的,要進一步完善門診保障政策,主要包括兩種方式:一是按規定納入普通門診統籌或門診慢特病支付;二是探索建立藥品單獨支付政策。

1.4.2 各地市政策比較

目前,山東省各地市藥品個人先行自付比例已調整到不超過20%,大部分地市參保職工個人先行自付比例比居民低5%～10%不等。淄博市將談判藥品中的部分用藥單獨劃分出來,統一實行更低的個人先行自付比例10%。東營市對外出就醫人員的自付比例做了規定,在人口跨地區流動的背景下,對外出人群異地就醫做了保障。臨沂市不區分職工和個人,統一將個人先行自付比例調整為15%,很好地避免了公平性問題,見表1。

表1 山東省各地市“雙通道”藥品個人自付比例

山東省大部分地市將談判藥品納入普通門診或門診慢特病支付模式中,少數地市實行了藥品的單獨支付政策,如棗莊市、濰坊市和日照市。濟寧市、威海市、德州市和濱州市將談判藥品納入普通門診或門診慢特病支付,未納入的部分品種執行和探索單獨支付政策。泰安市納入門診特藥保障機制的主要為使用周期長、治療費用高、適合門診治療和使用條件明確的品種,見表2。

表2 山東省各地市“雙通道”藥品支付模式對比

2 結論

2.1 地區間“雙通道”定點零售藥店數量相差較大

通過山東省16個地市“雙通道”定點零售藥店數量對比發現目前各地市藥店數量差異較大,濟南市遠遠多于其他地市。做好談判藥品的落地工作,重要的一點是要發揮好零售藥店的補充作用,讓定點零售藥店與醫療機構形成一個供應保障合力。地市間定點零售藥店數量相差較大,部分患者在本地區買不到藥的問題就會出現,尤其是對于那些老年或行動不便的患者,這就迫使他們跨地市購藥,還容易引起異地購藥報銷不便的問題。

2.2 各地區“雙通道”藥品個人先行自付比例存在差異

各個地區藥品個人先行自付比例的這種差異與當地的經濟發展水平、已有的醫保政策、醫保基金運行情況和管理能力有關[14]。此外多數地市在參保職工和參保居民的個人自付比例中也存在差異,對于使用談判藥品的居民,其個人先行自付比例一般比職工高5%～10%不等,由此會出現同一病種的參保人員享受待遇不同的情況,從而產生公平性問題。

2.3 “雙通道”藥品單行支付政策還有較大發展空間

在單行支付方面,山東省未形成具體的支付標準和藥品品種目錄。目前省內只有部分地市實行了藥品單行支付、單獨報銷政策,且藥品種類較少,其余地市大多還在探索階段。由于單行支付的藥品費用不占用醫院的醫保基金,因此單行支付是實現醫療服務與藥品支付分開的有力舉措,山東省在單行支付政策方面還有較大的發展空間。

3 建議

3.1 合理設置定點藥店準入門檻,確保各市藥品供應

鑒于各地市定點零售藥店的數量差異,各地市可以在省級要求的基礎上,結合本地區的實際合理設置定點藥店的準入門檻,同時參考其他地區對定點零售藥店的監督管理標準,對于暫時不符合規定的藥店給予其一定時間整改,之后再重新考核,對藥店的發展給予正確的引導,爭取在各個藥店之間形成適度競爭、共同發展的形勢。在定點藥店的地理選擇上可以根據定點醫療機構的地理位置和處方數量來進行布局,以方便患者購藥[15]。在增加定點藥店數量的同時要確保藥店配備藥品數,最大程度滿足當地患者的用藥需求。

3.2 充分發揮其他類型保險的補充作用,保障各地區待遇水平

山東省在提升談判藥品保障水平中提到,符合規定的個人負擔部分可以納入大病保險和醫療救助,對于個人購買定制型商業醫療保險的,在基本醫保報銷之后可由商業保險給予再賠付。各地市可以適當調整商業保險和醫療救助報銷的比例,對于購買使用“雙通道”藥品個人先行自付比例高或者報銷比例低的地區,設置較高的賠付比例,放寬舊有限制,在一定程度上實現各個地市間的待遇平衡,解決公平性問題。

3.3 建立健全單行支付政策,拓寬藥品供給渠道

目前,江蘇省、四川省的單行支付政策較為成熟,兩省實現單行支付的藥品均超過100種。山東省可參照其他省市的成功案例,將國家醫保談判中價格昂貴、替代性不強、臨床需求高的部分藥品納入單行支付管理,不設置起付線,由基本醫保基金直接支付,同時為了保障各個地區待遇的公平性和進一步方便患者異地就醫報銷,對實行單行支付的藥品可以嘗試建立藥品種類、治療病種和報銷比例全省統一標準,實行全省互認。

3.4 持續深化“雙通道”制度建設,打通政策落地“最后一公里”

《“十四五”全民醫療保障規劃》明確要求醫保、醫院、醫藥協同建設高效的醫藥服務供給體系[16]。在“雙通道”政策要求下,進一步研究設計醫院電子處方的院外流轉信息化實現方式、完善處方流轉中心也是必然趨勢。同時依托物聯網技術,探索“互聯網醫院+藥店”聯合開放取藥模式,藥品通過物流直接配送至患者病房或家中,提升患者購藥便利性。為保證用藥安全,還要建立健全藥品監督機制,加強合理用藥監督,規范醫療機構、責任醫師、定點藥店的用藥行為,確保藥品的合理流通和使用。