國家醫保談判準入對創新藥使用量和銷售金額的影響研究

岳東洋,吳 明

(北京大學公共衛生學院,北京 100191)

創新藥是醫學科技成果的重要體現,對特定患者群體的疾病治療和健康改善有著重要作用。通過國家醫保談判將創新藥納入醫保,是科技發展成果惠及人民,減輕群眾看病就醫負擔的重要舉措。而對于企業來說,在醫保準入后,雖然創新藥品價格降低,但市場滲透率和患者可負擔需求的提升,為銷售收入的增長提供了可能。

國家醫保談判(以下簡稱“國談”)政策實行以來,已有一系列研究證明了患者群體的用藥費用降低和健康收益[1-4],少數研究關注到生產企業,即國談對于藥品銷售金額變化的影響,如賽柏藍[5]通過描述性統計方法,發現醫保準入后國談藥品的年銷售金額顯著增加;也有數據[6]顯示,談判準入品種大幅降價,盡管使用量增加,但銷售收入卻下降。面對“醫保砍價影響創新藥發展[7]”對“以價換量”雙贏邏輯的質疑,本文進一步研究分析國談藥品醫保準入之后銷售金額的變化情況及其影響機制,以期對相關政策的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

PD-1抑制劑類藥物是國談創新藥的代表,也是新藥研發的熱門靶點和醫保準入的重點之一[8]。研究選取談判進入醫保的4種PD-1抑制劑類藥物為主要研究對象,見表1。

表1 國家醫保藥品目錄中的PD-1抑制劑類藥物

1.2 研究方法

1.2.1 數據來源

采用中國醫藥工業信息中心藥物綜合數據庫(PDB)中重點城市醫院用藥數據,包括全國24個省(市、自治區)680余家樣本醫院,其中三甲醫院440家,占全國1580所三甲醫院(2020年)的27.8%。數據最小觀測單位是某季度-某地區-“X企業生產的-劑型-規格-通用名”藥品的使用量/銷售金額。

因每種藥物的品規和用法用量不同,難以對不同藥品的使用量進行加和或對比統計,故參考抗生素使用量標準化的用藥頻度(DDDs)指標,計算每種藥物治療同一適應癥的標化用藥量[9]。以肺癌作為統一適應癥,根據藥品說明書,計算每種PD-1抑制劑類藥品的每日規定劑量(DDD),然后計算每季度DDDs=季度藥品使用量/每日規定劑量,以DDDs作為使用量指標參與計算和比較。

1.2.2 分析方法

采用中斷時間序列(ITS)分析方法,比較在醫保目錄準入前后,國談準入的PD-1抑制劑類藥品在全國樣本醫院使用量和銷售金額的變化。斷點的選擇以納入該種藥品的醫保目錄正式執行的季度為干預點。模型設定如下:

Y=β0+β1×Time+β2×Int+β3×Post +ε

其中Y是被解釋指標,包括季度使用量(DDDs)和銷售金額(萬元)。Time表示時間變量;Int為啞變量,表示干預;Post為干預后時間變量;ε為殘差項,表示為沒有被回歸方程所解釋的變異。采用D-W法檢驗序列的自相關性,參數估計的檢驗水平α=0.05。

利用STATA 17.0進行統計分析。為了控制潛在的高階自相關和異方差因素,使用Newey-West法進行OLS參數估計,根據既往經驗季度數據一般選取lag=4[10]。

2 分析結果

2.1 國談PD-1類藥物使用量和銷售金額的變化趨勢

整體來看,國談PD-1類藥物樣本醫院藥品使用量(DDDs)從2019年第一季度的6951.00增長到2021年第四季度的2,103,034.50,季均增長率68.08%。在樣本醫院的總銷售額從2019年第一季度的241.98萬元增長到2021年第四季度的40,808.86萬元,季均增長率59.39%。在上市初期,因為基量較小,使用量增長率超過100%,但由于每季度的絕對增長量較為穩定,隨著基量增加,增長速度逐漸減緩,而政策干預能夠改變季度增長的絕對量,使藥品使用量增長趨勢發生明顯變化,見表2。

2.2 醫保準入對PD-1類藥品使用量的影響

以納入創新藥品的醫保目錄正式實行為干預節點,對2019年第一季度到2021年第四季度,參與談判準入的4種國產PD-1抑制劑類藥物在全國樣本醫院的DDDs進行ITS分析,結果顯示:國談準入目錄實施后,DDDs當季增長量平均達148,850.17。其中,信迪利單抗DDDs當季增加量達99,043.87,特瑞普利單抗DDDs當季增加量達42,168.45,卡瑞利珠單抗當季增加量達399,734.30,替雷利珠單抗DDDs當季增加量達54,454.05,分別為干預前季均增量的1317.61%、447.96%、1403.97%和1578.24%(β2/β1),提示醫保準入能夠促進國談PD-1類藥物短期內的使用量增長。

然而,醫保準入對不同藥品使用量的長期變化影響存在差異。信迪利單抗的DDDs在國談準入后,每季度DDDs增長量相比準入前增加63,872.92,增量提升849.72%(β3/β1);替雷利珠單抗每季度增長量相比準入前增加124,283.20,增量提升3602.10%。使用量增長速度顯著加快表明,國談準入對這兩種藥品需求的釋放和使用量促進作用明顯,使PD-1新藥的大規模臨床使用進程加快。但特瑞普利單抗和卡瑞利珠單抗的使用量長期變化趨勢改變缺乏統計學上的顯著性。結果的不同提示談判準入通過降低藥價和醫保減輕個人用藥負擔,可以增加國談藥品的需求量,進而增加臨床使用量,但患者需求轉化為實際臨床用量的這一過程,還受到多方面因素的影響,對不同企業、不同藥品使用量的影響不同。見圖1。

a.信迪利單抗銷售金額的ITS散點圖

b.特瑞普利單抗銷售金額的ITS散點圖

c.卡瑞利珠單抗銷售金額的ITS散點圖

d.替雷利珠單抗DDDs的ITS散點圖

2.3 醫保準入對PD-1類藥品銷售金額的影響

以納入創新藥品的醫保目錄正式實行為干預節點,對2019年第一季度到2021年第四季度,PD-1抑制劑類藥物在全國樣本醫院的銷售金額數據進行ITS分析,結果顯示特瑞普利單抗銷售金額在準入目錄執行當季減少1174.01萬元;替雷利珠單抗在準入目錄執行當季銷售金額增長626.76萬元,為干預前季均增量的178.27%。信迪利單抗、卡瑞利珠單抗的銷售金額短期內無顯著變化。

PD-1抑制劑類藥物在國談后,銷售金額長期變化趨勢改變,但不同藥品的干預后改變方向不同。相比國談前,信迪利單抗銷售額季度增長量增加1343.58萬元(245.79%);替雷利珠單抗銷售額季度增長量增加2028.77萬元(577.06%);卡瑞利珠單抗每季度銷售額增長量與準入前相比減少1516.12萬元(-56.47%);特瑞普利單抗銷售金額季度增長與準入前相比減少483.57萬元(-149.81%),醫保準入后銷售額由增長趨勢改變為下降,每季度銷售金額下降160.78萬元。見圖2。

a.信迪利單抗DDDs的ITS散點圖

b.特瑞普利單抗DDDs的ITS散點圖

c.卡瑞利珠單抗DDDs的ITS散點圖

d.替雷利珠單抗銷售金額的ITS散點圖

結果顯示,國家醫保談判政策對PD-1抑制劑類藥物短期內的院內使用量增長均具有顯著正向效應,但對于使用量長期變化趨勢和藥品銷售金額變化的影響,不同藥品的實際表現存在明顯差異。

3 討論

數據分析表明,不同PD-1抑制劑類藥品的市場表現存在差異,值得進一步研究,特別是出現醫保準入后銷售金額下降的情況,提示國談藥品“以價換量”可能存在諸多影響因素的限制,不具有現實中的必然性。

3.1 理想條件下創新藥品醫保準入可以實現“雙贏”

在國家醫保談判制度實行前,創新藥品企業可以自主決定藥品價格。綜合考慮價格和使用量,企業為使藥品銷售的總利潤達到最大,會制定一個較高的價格,通常會超過一般人群的支付能力,只有高收入群體用得起藥,這是市場配置資源的結果。另一方面,專利壟斷是對新藥發明者的經濟激勵,從鼓勵技術進步的長遠角度來看也是合理的。

但如果僅憑市場機制發揮作用將會帶來兩個問題:一是創新的社會價值不能有效實現,如果一種并不罕見的疾病比如腫瘤,多數患者無法負擔治療所需的創新藥價格,創新價值并未體現在更多治愈病痛、挽救或延長生命上,那么創新藥的社會價值會降低;二是生產效率不高,企業本可以生產更多的藥品滿足更多患者的需求,但這樣做不符合利潤最大化策略,企業將產量維持在較低水平,雖然能夠獲得高額利潤,但創新藥的生產成本并未達到最低,資源沒有被有效利用。當然,企業通常更關注自身利益的實現,解決上述問題需要政府的作用。

社會醫療保險的引入可在一定程度上解決這些問題。對于生產企業而言,需要平衡價格、銷售量對利潤的影響做出產量的決策,如果不影響在市場定價的情況下能夠增加銷量,可降低邊際成本,更多獲利。例如一些創新藥企業對低收入患者群體的慈善贈藥政策,通過價格歧視,在不影響市場定價的基礎上,賺取更多的消費者剩余。慈善贈藥不是真的為了做“慈善”,而是體現了企業在不放棄既有利潤下增加產量的策略[11]。因此,企業的市場策略是綜合考慮價格和使用量后的決策,如果藥品能夠進入醫保,在不降價的情況下,因為醫保報銷而增加使用量何樂而不為?在適度降價的情況下,企業也可以接受。

當醫保覆蓋創新藥品之后,因醫保承擔了部分用藥費用,患者實際負擔的單位藥品價格低于市場價格。如果同時價格降低,患者群體的需求會進一步增加,藥品使用量提高。在價格降幅適度的情況下,雖然單價有所降低,但企業的整體獲利增加,也就是常說的“以價換量”。本文定量分析結果,信迪利單抗、替雷利珠單抗都在醫保準入后使用量和銷售收入增加,國談藥品使用量的相關研究[12,13]也得到了醫保準入后藥品使用量增加的同樣結果,提示一定條件下上述機制可以發揮作用。醫保納入高值藥品相當于是醫保的共付機制“集資”補貼給了患者,藥品銷售收入的增加源頭上是來自其他健康人群的籌資。

3.2 PD-1類藥品受國談政策影響效果與入院競爭密切相關

與上述“專利壟斷”形式不同的是,以PD-1類藥品為代表的多數國產創新藥,“創新”往往是me-too到me-better層級的創新,而非開創治療領域的領跑型創新,因此,藥品企業面臨不同程度的競爭。前面已經有進口藥品占據市場,而同期是想法相同的同類產品的競爭,后面可能還有同類的在研管線形成壓力。在這種情況下,創新藥企業實際上沒有太多的選擇權,從定價到市場策略都需要考慮競爭對手的想法和做法。同樣都是國產藥品,療效、安全性甚至慈善贈藥后的價格各家都差距不大,但如果競爭藥品進了醫保,打上了“國談藥”的標簽,對于沒進醫保的藥品來說,差距就會被拉開。沒進醫保的藥品不僅難以進入醫院的采購目錄,在患者選擇時也很難得到青睞。沒進醫保就意味著只能去和進口藥競爭自費市場,而自費市場的特點是患者的粘性大,品牌忠誠度高,更愿意選擇進口藥品,何況進口藥品的確有著更為充分的臨床證據、“療效”更好幾乎是普遍共識,國產藥品很難在自費市場中“搶”到自費患者。因此,企業選擇參加國家醫保談判,固然有“以價換量”的期待,但更多是迫于競爭的壓力,這就造成企業在談判過程中處于劣勢地位,降價幅度往往會超過企業角度的“適度”。

“以價換量”增加銷售金額的另一個條件是,醫保患者用藥負擔減輕帶來的需求量增加能夠有效轉化為使用量的增加。患者的用藥需求能否得到滿足,除了受患者相關因素(如經濟負擔)影響外,還與公立醫院采購和提供行為有關。受多種因素的影響,存在談判藥品入院難、用藥限制等問題,決定了并非所有的患者需求最終都能得到滿足,轉化為藥品的使用量。因此,雖然國談增加了患者對藥品的需求,但需求能否全部實現,與醫院是否進藥和使用密切相關,企業需要通過市場推廣和臨床教育投入,來減少入院使用限制對放量效果的影響。

以PD-1抑制劑類藥品為例,2020年之前上市的國產品種全部進入醫保,相當于在同一起跑線上競爭,既往競爭醫院和醫生的模式并沒有改變。入院推廣能力差異成為影響國談PD-1類藥品使用量存在差異的重要原因。通過對業內人士的訪談了解到,如果一種藥品進醫保后的使用量和銷售金額顯著提升,是需要建立在大量的市場推廣資金投入基礎之上的;而如果在同類產品的入院競爭中處于劣勢地位,那么即使進入醫保也難以有效放量——打通醫院終端是企業“以價換量”的必要條件,藥品入院推廣是影響國談藥品使用情況和企業銷售收入的重要因素。

4 總結與建議

綜上所述,就PD-1類藥物而言,部分藥品的使用情況沒有達到企業醫保準入決策的預期水平,銷售收入沒有實現增長,對國談“以價換量”的邏輯必然性提出了挑戰。這并非對國談政策的否定,而是政策發揮出理想的效果需要條件,國談和配套落地政策需要優化制度路徑,減少創新藥入院限制,并凈化藥品企業的競爭環境,促進有序競爭,使企業的臨床教育/推廣回歸其本源,讓國談藥品的終端覆蓋率獲得一定程度的保證,讓企業有參與國談的內在動力,以保證制度的可持續性。