2015-2021年我國三級公立醫院醫療收入結構變動分析

秦曉強,王秀麗,王翠平,郭豐勇,何曉晴

(山東省立第三醫院,山東 濟南 250000)

近年來,人民群眾的醫藥費用增長明顯,根據《中國衛生健康統計年鑒》數據,2015-2021年我國公立醫院門診次均醫藥費用增加36.4%,住院次均醫藥費用上漲32.2%。為控制醫藥費用不合理增加,國家提出了“騰空間、調結構、保銜接”的醫療服務價格改革,2015年10月,國家衛生計生委等五部門聯合印發《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》[1](以下簡稱《意見》),提出“總量控制、結構調整,控制醫療費用總量增長速度,合理調整醫療服務價格”的目標。《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)以及《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)中,均提出要提高醫療服務收入,控制藥占比等指標。因此本研究利用結構變動度,運用《中國衛生健康統計年鑒》中的數據,結合《控費意見》中提出的部分監測指標,對2015-2021年我國三級公立醫院收入結構的變化情況進行統計分析,探索政策取得的成效及存在的問題,為進一步控制公立醫院醫療費用不合理增長,優化收入結構提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

統計數據來自2016-2022年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》和《中國衛生健康統計年鑒》。

1.2 研究方法

本文采用文獻研究法,從2016-2022年的《中國衛生和計劃生育統計年鑒》《中國衛生健康統計年鑒》中提取相關數據,并對同類文獻進行梳理。以我國三級公立醫院為研究對象,參考《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》(國衛體改發〔2015〕89號)中提出的控制醫療費用不合理增長的部分監測指標,選取統計年鑒中醫療收入結構、門診醫療收入以及住院收入結構中相關指標進行結構變動度分析。

1.3 結構變動分析法

結構變動分析法作為一種動態數據處理的方法,可以綜合表達費用內部結構的構成變化,反映醫療費用結構變化的總體特征[2]。結構變動分析法包括3個評價指標[3,4]。

1.3.1 結構變動值(Value of Structure Variation,VSV)

VSV是事物內部各項目構成比在一定時期內期末值和期初值的差,為正值表明某項目比重增加,反之比重減少。VSV=Xi1-Xi0,i表示收入項目序列號,0表示期初,1表示期末。Xi0表示第i項收入在初期占總費用的比重,Xi1表示第i項收入在期末占總費用的比重。

1.3.2 結構變動度(Degree of Structure Variation,DSV)

DSV反映某事物內部各項目構成比在該時期內的綜合變化。DSV=∑|Xi1-Xi0|。

1.3.3 結構變動貢獻率

即各項目變動值的絕對值在結構變動度中占的比重,用來表示某項目變化對總結構變動的影響大小。結構變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%(i=1,2,3…)。

2 結果

2.1 三級公立醫院各項醫療收入基本情況

2015-2021年全國三級公立醫院的醫療收入由64,040.4萬元增加至84,636.8萬元,增長32.16%,其中藥品收入下降5.92%,檢查和化驗收入增長52.79%,衛生材料收入增長55.88%,掛號、診察、床位、治療、手術和護理收入增長57.37%。見表1。

2015-2021年全國三級公立醫院的門診醫療收入由21,266.9萬元增加至28,640.5萬元,增長34.67%,其中掛號收入下降13.21%,檢查收入增長52.52%,治療收入增長66.65%,手術收入增長102.90%,衛生材料收入增長48.32%,藥品收入增加5.56%。見表2。

表2 2015-2021年三級公立醫院門診各項醫療收入情況 單位:萬元

2015-2021年全國三級公立醫院的住院醫療收入由42,773.6萬元增加至55,224.1萬元,增長29.11%,其他各項醫療收入中,手術收入增幅最明顯,為93.49%,其次為護理收入,增幅為93.01%,藥品收入出現下降,降幅為13.55%。見表3。

表3 2015-2021年三級公立醫院住院各項醫療收入情況 單位:萬元

2.2 三級公立醫院各項醫療收入結構變動情況

2.2.1 我國三級公立醫院醫療收入結構變動情況

根據我國三級公立醫院醫療收入的數據,將2015-2021年劃分為6個區間,分別為2015-2016年、2016-2017年、2017-2018年、2018-2019年、2019-2020年和2020-2021年。計算各區間的結構變動值和結構變動度,見表4。

表4 2015-2021年三級公立醫院各項醫療收入結構變動值和變動度

2015-2021年我國三級公立醫院醫療收入的總結構變動度為19.81%,其中2016-2017年結構變動度最大,為6.31%;其次為2017-2018年,為4.77%。在各項醫療收入中,藥品收入在6個區間內均為負向,提示藥品收入占比不斷下降;檢查收入,衛生材料收入,掛號、床位、治療等收入的結構變動值均為正向,提示占比不斷上升;其中醫療服務收入的增長幅度高于檢查收入、衛生材料收入。見表4。

2.2.2 三級公立醫院門診收入結構變動情況

分析門診收入結構中的6項收入,發現2015-2021年我國三級公立醫院門診收入結構變動度為17.64%,低于總醫療收入的結構變動度,其中2016-2017年的結構變動度最大,為4.64%;2018-2019年結構變動度最小,僅為1.01%。藥品收入在6個區間均為負向,對總體結構度的影響最明顯;檢查收入、治療收入、手術收入在5個區間內均為正向,其中檢查收入的增幅相對較大。見表5。

表5 2015-2021年三級公立醫院門診醫療收入結構變動值和變動度

2.2.3 三級公立醫院住院收入結構變動情況

分析住院收入結構中的7項收入,發現2015-2021年我國三級公立醫院住院收入結構變動度為23.32%,高于總醫療收入的結構變動度,可見住院收入的結構變化較明顯。2016-2017年住院收入結構變動度最大,為7.22%;2018-2019年結構變動度最小,僅為1.96%。藥品收入在6個區間均為負向,總結構變動值為-12.17,其次結構變動較大的是衛生材料收入,為3.99。見表6。

表6 2015-2021年三級公立醫院住院醫療收入結構變動值和變動度

2.3 我國三級公立醫院各項醫療收入結構變動貢獻率

分析各醫療收入的結構變動貢獻率,發現在6個區間內貢獻率最大的均為藥品收入。2015-2021年藥品收入貢獻率為59.57%,其次掛號、床位、手術等醫療服務收入,貢獻率為18.88%,兩者合計為78.45%。見表7。

表7 2015-2021年三級公立醫院各項醫療收入結構變動貢獻率 單位:%

分析門診醫療收入的結構變動貢獻率,2015-2021年結構變動貢獻率最大的分別為藥品收入(60.38%)、檢查收入(13.52%)和治療收入(13.25%),三者累計貢獻率87.15%。在不同區間內,各貢獻率略有差異,但藥品收入的結構變動貢獻率在各區間內均為最高。見表8。

表8 2015-2021年三級公立醫院門診醫療收入結構變動貢獻率 單位:%

分析住院收入的結構變動貢獻率,2015-2021年結構變動貢獻率最大的分別為藥品收入(52.20%)、衛生材料收入(17.11%)、手術收入(12.38%),三者累計貢獻率81.69%。在5個不同區間內,結構貢獻率最大的均為藥品收入,在2018-2019年出現明顯下降。見表9。

表9 2015-2020年三級公立醫院住院醫療收入結構變動貢獻率 單位:%

3 討論與建議

3.1 藥品收入占比下降,控費政策取得一定效果,以藥補醫機制有所改善

本研究發現,2015-2021年全國三級公立醫院藥品收入下降5.92%,住院藥品收入下降明顯,為13.55%,藥品收入占醫療收入的比重由40.97%下降至29.17%,減少11.8個百分點,達到《控費意見》中要求藥占比控制在30%以下的目標,控費效果較好。同時在6個區間中,三級公立醫院各項醫療收入中藥品收入在各區間內均為負向,表明藥品收入占比不斷下降。另外,藥品收入的結構變動貢獻率最大,提示藥占比下降變化最為顯著,符合《公立醫院醫療費用控制主要監測指標》中“藥占比逐步降低”的要求,控費政策取得一定效果,收入結構發生明顯變化,以藥補醫機制得以改善,與其他相關研究具有一致性[5,6]。深入分析三級公立醫院藥占比出現下降的原因,得益于衛生政策“組合拳”的實施,包括落實藥品集中采購機制;不斷規范醫務人員診療行為,落實處方點評、抗生素使用等制度,加強對醫務人員用藥行為的監管;推行DRG醫保支付方式的改革等。

3.2 檢查收入和衛生材料收入占比有所增加,形成新的增長點,需加強管控

本研究表明,2015-2021年三級公立醫院檢查收入增長52.79%、衛生材料收入增長55.88%,在6個變動區間內,檢查收入和衛生材料收入的結構變動值基本為正向,顯示檢查收入和衛生材料收入的占比不斷增加,與《控費意見》中該指標“逐漸下降”的要求不符。通過進一步分析門診與住院醫療收入結構,發現除藥品收入外,門診醫療收入中檢查收入的結構變動值和貢獻率最大,住院醫療收入中衛生材料收入的結構變動值和貢獻率最大,提示醫療收入結構逐漸由藥品收入向檢查收入和衛生材料收入占比傾斜,藥品收入騰出的空間部分轉化為檢查化驗和衛生材料收入,存在“以藥補醫”轉向“以械養醫”的風險,其他相關研究也得出相同結論[7]。究其原因,除了合理性因素外,也存在不合理因素,例如取消藥品加成后,政府的財政補助不到位,醫院的經濟運行壓力增大,存在逐利行為,逐漸增加檢查化驗、衛生材料收入代替藥品收入;再者由于衛生行政部門對耗材的監管不到位,醫患信息不對稱等原因導致檢查化驗、衛生材料收入增加,不符合國家公立醫院改革、降低人民群眾醫藥負擔的政策導向。

3.3 醫療服務收入占比略有增加,醫務人員勞動價值部分得以體現,結構需進一步優化

治療、手術、護理等收入在一定程度上是醫務人員技術勞動價值的體現[8]。本研究顯示,2015-2021年三級公立醫院中,體現醫務人員價值的醫療服務收入增加57.37%,在6個變動區間內,醫療服務收入的結構變動值基本為正向,表明醫療服務收入占比有所增加,勞動價值得以體現,符合掛號、手術、治療等收入占醫療服務收入“逐步提高”的要求,“騰空間、調結構”取得一定的效果,但是醫療服務收入結構變動的貢獻率不高,尤其在住院醫療收入中床位收入和護理收入的結構變動較小,價格調整效果不明顯,需進一步采取相關措施增加醫療服務收入,優化收入結構,這一結果與其他研究一致[9]。

對2015-2021年三級公立醫院各項醫療服務收入結構變化情況進行深入分析,發現自《控費意見》實施后,2015-2018年醫療收入結構優化比較明顯,尤其是2016-2017年,結構變動度在6個區間內最大,政策效果最顯著。2018-2019年各項醫療收入的結構變動度在6個區間內最小,僅為0.9%,門診收入及住院收入均呈現此趨勢,結構調整優化不明顯,效果出現反彈,2019年后趨勢逐漸好轉,收入結構不斷優化。出現這一現象,主要受衛生政策實施的影響,《控費意見》實施后,衛生行政部門采取一系列綜合措施,受政策時效性影響在2016年后效果逐漸凸顯,同時由于政策具有周期性,2018年政策效果出現反彈。2019年后受國家三級公立醫院績效考核、醫療價格政策調整、推動公立醫院高質量發展以及DRG支付等多項政策文件的影響,三級公立醫院醫療費用結構進一步優化。

3.4 多措并舉控制醫療費用不合理增長,優化醫療收入結構,維護醫患雙方合法權益

綜上所述,控費政策實施后,藥品收入占比下降,收入結構優化,但藥品收入下降帶來的增長空間大部分被檢查收入和衛生材料收入的不合理增長所替代,體現醫務人員價值的醫療服務收入占比略有增加,收入結構存在進一步優化的空間,同時存在政策效果波動等問題。針對以上問題,需采取多項措施:一是實施高值醫用耗材集中采購和陽光采購,在保證質量的前提下鼓勵采購國產高值醫用耗材,加強對醫用耗材的監管。二是不斷落實醫療服務價格調整政策,降低大型醫用設備檢查治療價格,適當提高治療、手術、護理等費用價格,體現醫務人員技術勞動價值。同時不斷完善補償機制和激勵約束機制,避免醫務人員過度用藥、過度檢查的行為,維護醫務人員的合理利益收入,不斷提高積極性。三是在各項衛生政策的實施過程中要保持連續性和綜合性,強化政府責任,確保對公立醫院的虧損補助及時到位。