微量泵入乙酰半胱氨酸持續(xù)氣道濕化在氣管插管患者護(hù)理中的應(yīng)用效果

劉葉青 吳燕 王慧云

氣管插管是救治呼吸困難患者的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是建立人工氣道進(jìn)行人工通氣的最好方法之一[1]。人工氣道是一種為保障氣道暢通在生理氣道上建立與外界氣源的有效連接，為氣道通暢、引流提供有效條件，可有效避免腦部缺氧缺血等二次傷害[2]。但由于氣管插管后吸入氣體未通過鼻腔加溫、過濾和濕潤(rùn)直接進(jìn)入下呼吸道，易因呼吸道濕化不足、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱而造成氣道分泌物黏稠，不易排出或吸出，進(jìn)而引起呼吸道堵塞，使患者呼吸困難，危及生命[3]。此外氣管插管后反復(fù)吸痰等創(chuàng)傷性操作增加，易導(dǎo)致氣道黏膜出血、肺部感染等繼發(fā)性感染[4]。研究表明[5]，氣道濕化護(hù)理是現(xiàn)階段有效改善人工氣道弊端的主要方法。因此氣管插管后氣道濕化護(hù)理干預(yù)在整個(gè)護(hù)理過程中具有重要意義。傳統(tǒng)氣道濕化護(hù)理多采用0.9%氯化鈉溶液作為濕化液，只注重了濕化液對(duì)氣道的濕潤(rùn)作用，而忽略了濕化液的治療作用[6]。此外傳統(tǒng)濕化護(hù)理中輸液器滴入濕化液不易控制滴速，效果并不理想。乙酰半胱氨酸溶液是一種黏液溶解劑，廣泛應(yīng)用于因黏痰堵塞引起的咳痰困難或呼吸困難患者中，具有作用迅速、溶痰能力強(qiáng)等作用[7]。微量泵可持續(xù)濕化，對(duì)氣道刺激性小，且具有準(zhǔn)確控制滴入速度、不間斷、均勻滴入濕化液等特點(diǎn)[8]?；诖?，本研究在氣管插管患者的臨床護(hù)理中，實(shí)施微量泵入乙酰半胱氨酸進(jìn)行持續(xù)氣道濕化，旨在探討其在人工氣道濕化中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院臨床科室2020 年1 月—2022 年10 月氣管插管患者100 例為研究對(duì)象。納入條件：行氣管插管有創(chuàng)通氣治療，通氣時(shí)長(zhǎng)≥12 h；同意參與研究。排除條件：病情危重；妊娠期；肺部有損傷；重要臟器衰竭；免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重感染；對(duì)乙酰半胱氨酸藥物過敏。將2020 年1 月—2021 年5 月50 例患者作為對(duì)照組，將2021 年6 月—2022 年10月50 例患者作為觀察組。對(duì)照組中男29 例，女21例；年齡35～78 歲，平均52.35±3.56 歲；呼吸科11 例，肺科12 例，腫瘤科10 例，神經(jīng)內(nèi)科8 例，重癥醫(yī)學(xué)科9 例。觀察組中男28 例，女22 例；年齡34～79 歲，平均53.67±2.17 歲；呼吸科13 例，肺科10 例，腫瘤科11 例，神經(jīng)內(nèi)科8 例，重癥醫(yī)學(xué)科8 例。兩組患者上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

（1）心理護(hù)理：采用簡(jiǎn)單、易理解的方式與患者溝通，如手勢(shì)、卡片、寫字板等，向患者及家屬做好相關(guān)解釋工作，說(shuō)明拔管后功能可恢復(fù)正常，并將儀器報(bào)警音量調(diào)至合理范圍內(nèi)，及時(shí)處理報(bào)警信息。

（2）氣管插管護(hù)理：固定并保持管道暢通，防止氣道堵塞，有效清除氣道分泌物；定時(shí)、酌情進(jìn)行吸痰，如有明顯痰鳴音、氣道風(fēng)壓升高報(bào)警、血氧飽和度下降、套管內(nèi)有痰液噴出、患者示意有痰咳嗽時(shí)進(jìn)行吸痰處理。

（3）氣囊護(hù)理：封閉氣道，固定氣管插管，防止口鼻分泌物進(jìn)入氣道。預(yù)防感染護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定時(shí)檢查氣囊，防止氣囊漏氣引起誤吸，及時(shí)傾倒管道積水，必要時(shí)進(jìn)行口腔沖洗。

（4）氣道濕化護(hù)理：采用傳統(tǒng)人工方法向套管內(nèi)滴注0.9%氯化鈉溶液4～6 ml/h 濕化氣道[9]。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予微量泵入乙酰半胱氨酸持續(xù)氣道濕化護(hù)理[10]，具體方法為：使用3 ml 吸入用乙酰半胱氨酸溶液聯(lián)合注射用水50 ml 連接輸液延長(zhǎng)管，去掉針頭，氣管插管排氣后將軟管插入其內(nèi)4～5 cm，并用膠布固定在氣管插管上進(jìn)行氣道濕化，恒速以5～10 ml/h 的量的微量注射泵持續(xù)推注?？筛鶕?jù)衱液性質(zhì)調(diào)整速度。一般不超過10 ml/h，氣管插管72 h 內(nèi)觀察療效，密切記錄兩組患者血氧飽和度下降（3%以上）、氣道高壓持續(xù)報(bào)警、呼吸困難等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）干預(yù)前后痰液性狀：其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《2011年美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)氣管內(nèi)吸痰臨床指南》[11]，分為Ⅰ級(jí)：吸痰操作時(shí)肉眼可見痰液米湯狀或白色泡沫狀，容易沖洗干凈；Ⅱ級(jí)：吸痰管內(nèi)見少許黏稠痰液黏附，不易沖洗干凈；Ⅲ級(jí)：痰液吸出困難，或吸出痰液呈黏稠黃色并伴有血性痰痂，吸痰管內(nèi)黏附痰液難以沖洗干凈。痰液性狀分級(jí)優(yōu)良為Ⅰ級(jí)＞Ⅱ級(jí)＞Ⅲ級(jí)。

（2）痰痂堵管癥狀：主要包括血氧飽和度下降3%以上、痰痂形成、氣道高壓持續(xù)報(bào)警以及呼吸困難等。

（3）濕化效果：濕化效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]分為①濕化滿意：患者呼吸順暢，不聞痰鳴音，較為安靜，痰液稀薄易吸引或可自行咳出痰液；②濕化過度：痰液呈水樣噴出或需不斷吸引，痰鳴音較重，患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、躁動(dòng)、嗆咳、面色發(fā)紺、SpO2指標(biāo)下降；③濕化不足：痰液黏稠，不易咳出或吸出，吸痰管插入不順暢、有阻力，吸出痰液呈黏稠黃色或伴有痰痂、血痂，患者突發(fā)極度煩躁、呼吸困難、大汗淋漓、面色發(fā)紺且SpO2指標(biāo)下降。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)分析方法，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的痰液性狀情況比較

干預(yù)前兩組患者痰液性狀分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者痰液性狀分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的痰液性狀情況比較

2.2 兩組患者干預(yù)后的痰痂堵塞癥狀情況比較

干預(yù)后，觀察組痰痂堵塞癥狀各指標(biāo)的比例均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后的痰痂堵管癥狀情況比較

2.3 兩組患者干預(yù)后的濕化效果比較

干預(yù)后，觀察組患者濕化效果優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后的濕化滿意度情況比較

3 討論

目前臨床建立人工氣道多采用經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管方式，可有效保障氣道通暢，糾正低氧血癥，提高急救成功率[13]。但是建立人工氣道后，吸入氣體未經(jīng)過加溫、加濕、過濾等處理直接進(jìn)入患者下呼吸道，氣道長(zhǎng)期吸入干燥氣體會(huì)造成氣道分泌物脫水，極易形成痰痂，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生堵管，增加患者痛苦[14]。數(shù)據(jù)表明[15]，正常成人每天呼吸道丟失水分約為300～500 ml，建立人工氣道后每天氣管丟失水分提升到800～100 ml，氣管插管時(shí)間越長(zhǎng)，痰痂發(fā)生率越高，且因氣道護(hù)理不當(dāng)也可造成痰痂，其發(fā)生率約為6.1%。人工氣道濕化是指在氣管插管、氣管切開或呼吸機(jī)輔助通氣等情況下，通過給予濕化空氣或氧氣來(lái)保持呼吸道濕潤(rùn)，其目的在于保持氣道通暢，預(yù)防分泌物干燥和堵塞，防止刺激氣道，減少氣道感染的發(fā)生，提高通氣效果。目前，人工氣道濕化已經(jīng)成為常規(guī)護(hù)理措施之一，尤其是在氣管插管和氣管切開患者中，更是必不可少的呼吸護(hù)理手段[16]。但研究表明[17]，濕化不足可導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，易形成痰痂發(fā)生堵管，濕化過度造成痰液稀薄，易導(dǎo)致患者頻繁嗆咳、反復(fù)吸引痰液引發(fā)感染。因此，有效的氣道濕化護(hù)理對(duì)患者獲取良好臨床治療結(jié)局具有重要意義。研究顯示[18]，科學(xué)合理的氣道濕化護(hù)理可起到保持氣道濕潤(rùn)，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防感染等作用。乙酰半胱氨酸溶液可作用于痰液中的蛋白多肽鏈，使其二硫鍵斷裂，可提高纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)速度，提升其清除能力，從而達(dá)到降低痰液粘稠度，促進(jìn)其排出體外的作用[19]。

臨床醫(yī)學(xué)研究表明[20]，機(jī)體氣道炎癥情況下，氣道產(chǎn)生大量粗分泌因子間接或直接作用于杯狀細(xì)胞和肥大細(xì)胞，使其分泌高反應(yīng)，進(jìn)而分泌過多黏液，導(dǎo)致痰液潴留，堵塞氣道。本研究將微量泵入乙酰半胱氨酸持續(xù)氣道濕化應(yīng)用于氣管插管患者臨床護(hù)理中，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予微量泵入乙酰半胱氨酸持續(xù)氣道濕化護(hù)理，研究結(jié)果顯示，實(shí)施微量泵入乙酰半胱氨酸持續(xù)氣道濕化干預(yù)后，觀察組患者痰液性狀分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者痰痂堵管癥狀各指標(biāo)低于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者濕化效果優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05），提示微量泵入乙酰半胱氨酸持續(xù)氣道濕化干預(yù)可改善氣管插管患者痰液性狀，促進(jìn)痰液排出，減少痰痂形成，降低痰痂堵管的發(fā)生，提高濕化效果，究其原因在于，微量泵彌補(bǔ)了間斷氣道濕化不足，能將濕化液持續(xù)、穩(wěn)定、均勻、緩慢地注入呼吸道，可以有效維持氣道的濕潤(rùn)狀態(tài)，保持痰液潤(rùn)滑性，降低痰液黏稠度，對(duì)氣道刺激較小，減少咳嗽次數(shù)，促進(jìn)痰液排出，其封閉式干預(yù)也可降低醫(yī)源性感染，具有操作安全、簡(jiǎn)便、可靠等特點(diǎn)。乙酰半胱氨酸可抗氧化，清除氧自由基，抑制機(jī)體炎癥細(xì)胞釋放的活性氧，防止細(xì)胞被自由基或毒性物質(zhì)攻擊；微量泵入乙酰半胱氨酸等持續(xù)氣道濕化干預(yù)可以提高濕化效果，保證氣道處于良好的濕潤(rùn)狀態(tài)，提高氧氣輸送和二氧化碳的排出效率，降低氣道阻力，改善氧合和通氣狀態(tài)；此外乙酰半胱氨酸溶液具有溶解濃痰作用，其結(jié)構(gòu)中的巰基可使痰液中的糖蛋白和DNA 纖維斷裂，還能促進(jìn)溶膠層分泌，不僅降低黏痰粘附力，而且可提高纖毛運(yùn)動(dòng)，刺激胃迷走神經(jīng)反射，提高排痰效果[21]。

綜上所述，微量泵入乙酰半胱氨酸持續(xù)氣道濕化干預(yù)可顯著改善氣管插管患者痰液性狀，促進(jìn)痰液排出，減少痰痂形成，降低痰痂堵管的發(fā)生，提高濕化效果，值得臨床推廣應(yīng)用。但是其應(yīng)用仍存在一定的局限性：①治療費(fèi)用高：微量泵入乙酰半胱氨酸等持續(xù)氣道濕化干預(yù)需要特殊的設(shè)備和藥品，治療成本相對(duì)較高，不是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都能夠承擔(dān)。②治療反應(yīng)不同：不同患者對(duì)微量泵入乙酰半胱氨酸等持續(xù)氣道濕化干預(yù)的反應(yīng)可能不同，有些患者可能會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)、藥物滯留等不良反應(yīng)。③治療時(shí)間長(zhǎng)：持續(xù)氣道濕化干預(yù)需要較長(zhǎng)時(shí)間的治療，特別是對(duì)于需要長(zhǎng)期氣管插管的患者，需要較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)治療。④不適用于某些患者：對(duì)于某些特殊患者，如存在肺部大量出血、嚴(yán)重心力衰竭等情況，可能不適合使用微量泵入乙酰半胱氨酸持續(xù)氣道濕化干預(yù)。盡管如此，隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的不斷更新和完善，人工氣道濕化治療技術(shù)也在不斷發(fā)展和改進(jìn)。今后微量泵入乙酰半胱氨酸持續(xù)氣道濕化干預(yù)在氣管插管患者中的應(yīng)用將逐步趨于成熟和普及，同時(shí)還可能出現(xiàn)更加安全、有效、方便的人工氣道濕化治療技術(shù)，為呼吸治療帶來(lái)更大的進(jìn)步和發(fā)展。