三種PICC 置管法在腫瘤患者中的應用效果比較

衣沈妮 管樹榮 趙凌燕 常英紅 王麗

由于腫瘤患者用藥的特殊性，經外周置入中心靜脈導管（PICC）在該領域的優(yōu)勢明顯。但是，導管異位是置管過程中常見但又必須及時處理的一個問題。復位過程需要反復調管，一旦異位至非頸內靜脈，超聲探頭不能及時發(fā)現，則需患者往返于置管室和攝片室之間，不僅費時費力費用高，還易損傷血管內膜，增加靜脈炎、導管相關血流感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風險[1-2]。臨床上如何降低導管異位、異位后如何在最短的時間內發(fā)現以及如何提高導管到位率是重要的問題。采用腔內心電技術聯合呼吸配合的方法進行PICC 置管便可一定程度上解決這些問題。腔內心電定位技術（IC-ECG）是將PICC 導管作為探測電極，使用一根特殊的無菌導聯線將導管遠心端導絲金屬柄與心電導聯的金屬片相連，然后通過心電圖上P波波幅及方向的變化來判斷導管尖端位置[3]，具有簡單易辨、動態(tài)準確定位、及時發(fā)現異位、無輔射損傷、總費用低等優(yōu)勢[4-5]。為了明確IC-ECG 技術與呼吸配合法聯合在PICC置管中的優(yōu)勢，本研究探討了PICC 置管的腫瘤患者的置管法，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按組間基本資料具有可比性的原則將2021 年1—10 月住院治療需置入PICC 的腫瘤患者255 例分為三組，分別為常規(guī)組（A 組）、IC-ECG 聯合呼吸法組（B 組）和IC-ECG 聯合轉頭下頜壓肩法（C 組），各85 例。A 組中男39 例，女46 例；年齡37～74 歲，平均58.55±10.63 歲；其中肺癌41 例，乳腺癌26 例，結直腸癌11 例，胃癌3 例，卵巢癌2 例，食管癌、肝膽管癌各1 例；置管肢體：右上肢78 例，左上肢7 例；置管靜脈：貴要靜脈81 例，肱靜脈4 例。B 組男41 例，女44 例；年齡32～78 歲，平均55.24±11.22 歲；其中肺癌38 例，乳腺癌29例，結直腸癌9 例，胃癌4 例，腦惡性腫瘤、卵巢癌、食管癌、鼻咽癌、宮頸癌各1 例。置管肢體：右上肢74 例，左上肢11 例；置管靜脈：貴要靜脈79 例，肱靜脈6 例。C 組中男36 例，女49 例；年齡29～76 歲，平均年齡為57.64±11.21 歲；其中肺癌37 例，乳腺癌31 例，結直腸癌8 例，胃癌3 例，卵巢癌2 例，食管癌、睪丸癌淋巴瘤、腦惡性腫瘤、陰莖癌各1 例；置管肢體：右上肢76 例，左上肢9例;置管靜脈：貴要靜脈83 例，肱靜脈2 例。納入條件：經評估可行PICC 置管；年滿18 周歲。排除條件：存在PICC 置管禁忌證；無認知能力，精神異常、不合作者；嚴重心律失常；不愿參加本研究者；研究者認為患者不適合參加本研究的其他情況。兩組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究符合赫爾辛基宣言,得到所有參與研究的患者及家屬知情同意，并均簽署PICC置管知情同意書。

1.2 資料收集

內容包括：置管患者的年齡、性別、診斷、床號、住院號、PICC 導管的類型、置管方法、置管肢體、置管靜脈、測量長度、置入長度、有無異位、異位靜脈、X 線射片后的位置、患者舒適度以及置管者的肯定感。所有資料由置管者置管后填寫。記錄此時的置管長度為腔內心電定位長度。理想長度是指置管后使用胸片進行導管定位，以上腔靜脈與右心房的交界處即“心凹”處為標準定位，計算理想的置管長度。兩名PICC 專科護士分別對入選胸片進行讀片，對有差異的結果由兩人商議或請第三名專科護士協(xié)助判定，并計算理想長度。

1.3 置管方法

1.3.1 A 組 采用常規(guī)置管技術，即導管送入腋靜脈附近時，囑患者向穿刺側轉頭、下頜壓肩（阻斷頸內靜脈），當導管送入預測量長度時用超聲探頭查看是否出現頸內靜脈異位。

1.3.2 B 組 采用IC-ECG 聯合呼吸配合法進行PICC 置管，置管過程中患者無需轉頭壓迫鎖骨，當導管送入預測量長度時，接無菌導聯線，根據腔內心電圖波形確定PICC 尖端位置是否異位以及到位情況。

1.3.3 C 組 采用IC-ECG 聯合轉頭下頜壓肩法進行PICC 置管，當導管送入腋靜脈附近時讓患者頭偏向穿刺側并盡力用下頜壓肩，送入預測量長度時，接無菌導聯線，根據腔內心電圖波形確定PICC 尖端位置是否異位以及到位情況。

1.4 觀察指標

（1）到位率：PICC 導管尖端位置到達上腔靜脈理想位置的占比，稱為到位率。目前，PICC 置管后定位的金標準仍是拍攝X 線胸片。T6-7 相當于上腔靜脈中下段，T8 以下則進入右心房[6]。故本研究導管尖端的理想位置為T6-7 水平。

（2）異位率：指置管過程中出現的異位或X線胸片后導管尖端位置不正確的占比。PICC 尖端最佳安全位置為上腔靜脈和右心房交界處，尖端位置不正確即為異位[7]。

（3）舒適度：簡化舒適狀況量表（general comfort questionnaire,GCQ）[8]，包含生理（5 個條目）、心理精神（10 個條目）、社會文化（7 個條目）及環(huán)境（8 個條目）4 個維度、30 個條目。采用1～4likert 評分法，1 表示非常不同意，4 表示非常同意。反項題1 表示非常同意，4 表示非常不同意，總分為120 分，分數越高表明越舒適。60～90 分為中度舒適，＞90 分為高度舒適，≤60 分為低度舒適，總舒適度為中舒適度例數+高舒適度例數占總例數的百分比。該表具有很好的信效度（Cronbachs’α系數為0.96，內容效度指標為0.86）[9]。

（4）操作者肯定感：本研究規(guī)定為置管成功后，置管者本人認為PICC 導管進入上腔靜脈并到達合適位置的感覺。

1.5 數據分析方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料組間率比較采用χ2檢驗。等級資料的比較采用多樣本的秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者到位率、異位率及操作者獲得肯定感率的比較

三組患者的到位率和異位率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中B 組的到位率最高，而異位率最低；A 組的到位率最低，而異位率最高。三組操作者肯定感率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中C 組肯定感率最高，A 組最低。見表1。

表1 三組患者相關指標的比較

2.2 三組患者舒適程度比較

三組患者舒適度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中B 組的舒適程度最高，C 組最低，見表2。

表2 三組患者舒適度比較

3 討論

3.1 IC-ECG 對PICC 導管尖端到位率的影響

由于個體差異，根據體表測量值置入的深度可能存在過深或過淺的風險。過深則導管的尖端向下偏移至右心房易誘發(fā)嚴重的心律失常，過淺則容易出現導管漂浮甚至移位[10]。隨著PICC 置管技術的不斷進步，國外學者[11-12]研究顯示，腔內心電定位技術通過實時觀察置管過程中心電圖P波的形態(tài)與振幅變化，來判斷導管尖端到達靜脈的位置，具有良好的可行性、安全性和準確性。2016 年，美國輸液護理學會（INS）制訂的《靜脈治療實踐標準（2016）》指出，若用替代性尖端技術確認了尖端位置正確，則置管后沒必要拍攝X 線胸片[13]。然而，在國內臨床上無論采用何種方式置管后仍需要通過拍攝X 片才能確定導管尖端位置，這可能與腔內心電技術未普及應用以及相關研究缺少大數量多中心的研究有關。本研究PICC導管尖端到位率結果顯示，A 組較C 組到位率低，B 組與C 組比較接近，說明腔內心電技術可以提高PICC 導管尖端的到位率。雖然本研究C 組到位率未達到百分之百，但通過心電圖P波的變化，可以保證導管進入了上腔靜脈近心端，提高了置管的準確性。在治療緊急的情況下，腔內心電技術置管后可直接進行治療。相比而言，常規(guī)PICC 置管過程中只能通過探頭觀察導管是否異位到頸內靜脈，但是不能保證導管尖端是否到達理想位置，也不能發(fā)現頸內靜脈以外的其他靜脈異位，置管后必須拍攝X 線胸片確定位置后才能使用，時間上較為滯后。而IC-ECG 方便操作者根據P波的形態(tài)與振幅變化實時判斷導管尖端是否到達上腔靜脈理想位置，具有實時性的獨特優(yōu)勢[4,14]。李真等[15]研究亦證實，心電定位準確性較好。因此，IC-ECG 對于PICC 導管尖端是否到位具有較強的預示作用，一定程度上有利于減少醫(yī)療資源浪費，避免了護士因調整異位導管帶來的時間消耗、不確定感及患者的不信任與不滿，降低了置管并發(fā)癥發(fā)生率，減輕了患者的經濟負擔，縮短了患者治療等待時間，提高了治療效率。

3.2 IC-ECG 聯合呼吸法對PICC 導管異位率和置管操作者的影響

鑒于呼吸法原理，本研究兩組對異位率的比較發(fā)現，A 組較C 組異位率高，統(tǒng)計學無差異，但是一定程度上提示腔內心電可即時發(fā)現并糾正異位情況；B 組較C 組異位率低，差異有統(tǒng)計學意義。說明呼吸配合法可以降低導管異位的發(fā)生。與袁麗等[5]對呼吸配合PICC 置管的研究結果一致。可見，呼吸配合法進行PICC 置管可以提高置管的準確性，降低異位率。此外，IC-ECG 方便操作者實時觀察到導管尖端是否到達上腔靜脈，若置入過程中P波無變化，那么需考慮導管異位，做到了早發(fā)現、早處理，該方法在不污染操作臺的前提下能夠直接的、有效的預防導管異位[16]，有助于緩解置管護士的心理壓力[17]。本研究結果顯示，A 組操作者置管肯定感較B 組、C 組低。因此，IC-ECG 聯合呼吸法進行PICC 置管，不僅有利于解決置管過程中的導管異位問題，還能減少置管護士的心理壓力，增加操作者的肯定感。

3.3 不同置管體驗對患者舒適度的影響

“舒適”是一種護理工作指導及服務結果，真實地體現了“以人為本”的服務理念[18]。工作中，護理工作人員應時刻關注患者的舒適度。但是，PICC 置管患者的生理和心理上往往存在很多的不舒適感。金曉燕等[19]在研究中指出患者在置管過程中會擔心各種并發(fā)癥的發(fā)生，甚至是置管失敗，舒適度不高。原因可能為：①置管過程時間久，患者躺在床上不能隨意活動；②患者對置管的流程感到陌生、緊張，甚至恐懼；③操作室不允許家屬進入，患者缺少家人的陪伴；④探頭判斷是否異位，需要患者轉頭下頜用力壓迫鎖骨，該配合法會增加患者的不適感；⑤置管過程中需要多次涂抹耦合劑，患者對耦合劑感覺難受；⑥注射利多卡因注射液和擴皮時給患者帶來的疼痛感；⑦最大無菌化屏障需要用無菌巾覆蓋患者全身，給患者帶來壓迫感、窒息感。⑧轉頭下頜壓迫鎖骨法需要患者下頜用力壓肩，對于老年人或是肩頸疾病、顱內壓增高等患者來說，操作難度較大。本研究A 組與C 組總舒適度比較接近，而B 組舒適度較C 組舒適度高，說明引起患者不舒適的最主要因素來自置管過程中轉頭下頜壓迫鎖骨，相反，呼吸配合法無需患者轉頭下頜壓肩，只需患者配合置管者的“吸氣-呼氣”引導，操作簡便無痛苦，一定程度上有助于減輕患者的緊張情緒，提高了患者的舒適度，避免了緊張、焦慮等情緒引起的靜脈血管痙攣而導致送管困難，有利于降低置管并發(fā)癥的發(fā)生。同時，IC-ECG 技術可通過屏幕即時監(jiān)測PICC 尖端位置，避免二次置管或調管帶來的不舒適體驗。因此，IC-ECG 技術與呼吸配合聯合的方法能提高患者PICC置管舒適度。因此，臨床上采用IC-ECG 技術與呼吸配合聯合的方法是PICC 置管技術的一種創(chuàng)新，能緩解患者緊張情緒，降低置管并發(fā)癥，最終提高患者置管舒適度[20]。

綜上所述，隨著PICC 專科領域的發(fā)展，腔內心電技術優(yōu)勢不斷顯現的同時也對臨床PICC 置管專科護士提出了新的要求和挑戰(zhàn)。要求PICC 專科護士不僅熟練掌握置管技術，還應學會辨別分析心電圖上P波變化與導管尖端位置的關系，掌握影響心電波形的因素。此外，本研究發(fā)現某些心律失常患者心電圖P波雖無法辨識，如房顫患者，但房顫波會出現明顯的振幅變化，對導管是否進入上腔靜脈亦有預示作用，但是振幅大小與理想位置的關系未查到更多的參考依據。因此，臨床上需要多中心大數據研究，為提高PICC 置管的精確度，確保置管患者安全做出進一步的貢獻。