DRGs 視角下公立醫院醫療費用控制系統研究

王丹華 湖北工業大學經濟與管理學院

引言

醫保，也就是所謂的醫療保險，是政府為保障人們生病時能夠獲得基本衛生保健的一種體系[1]。目前，在國際社會中，按病種付費是最主要的醫保支付方式。這種模式通過對費用進行精細的估算，對醫療費用進行控制，降低治療的總體成本，提高醫療品質。DRGs 是一種以病種為基礎的支付方式，能夠對醫保費用進行有效管理，切實提高醫療服務質量[2]。結合病人的實際情況，DRGs 付費方式對病人的病情和治療進行分類，能夠更好地對復雜醫療服務進行管理。除此之外，DRG 支付方式實施病種分組，定價標準清晰，醫療保險機構結合病人分組的收費標準，對醫療機構給予一定的賠償。

一、DRGs 在公立醫院醫療費用控制系統中的重要性

(一)提高公立醫院的服務質量

在DRGs 視角下，公立醫院能夠加強對醫療費用的管理，提高其服務水平。在傳統的觀念中，對于醫療費用的控制基本上還處于最初級的階段，過于重視結果，難以發現醫療費用流程中的缺陷。在DRG 支付方式下，公立醫院的醫療費用管理已經不再局限于單一的費用控制，要把醫院的使用規模、設施布局等納入到醫院的發展中，對醫院費用進行控制，突破傳統醫療費用控制系統的思維局限，幫助公立醫院獲取良好的收益。公立醫院需要將工作重點放在確保醫療質量、控制醫療費用方面，使得醫療服務質量得到提高。因此，采用 DRGs 支付方式可以有效地提高醫療質量。

(二)降低醫療費用

在傳統的項目付費模式下，醫院傾向于通過開處方藥以及提供更多的服務來提高收入，會出現醫院成本上升的情況，從而導致醫院的虧損，不利于公立醫院的穩定發展。在DRGs 支付視角下，只有當醫療費用低于可支付的水平時，醫院才有可能獲利。公立醫院要完善醫療費用控制系統，將支付標準作為重點，轉變粗放型的經營發展模式，找到一條切實可行的臨床管理途徑，將醫院各個環節的工作都融入到醫療費用控制系統中，在確保醫療品質的同時，盡量減少醫療費用，解決看病難、看病貴的問題，為廣大患者就醫提供便利，從而為醫院本身帶來更為可觀的經濟效益。DRGs 付費模式的實施，將促使公立醫院優化醫療費用控制系統，減少不合理的醫療項目，采取更加科學、規范的醫療行為，合理分配各種資源，并對病種費用進行嚴格的控制。因此，采用 DRGs 支付方式能夠降低患者的醫療費用。

(三)推動公立醫院的良性發展

在DRGs 視角下，公立醫院在控制醫療費用的過程中，還要注意到醫療行業中其他醫院的病種成本。如果醫院的病種費用比醫保支付標準低，那么醫院也要努力比其他醫院的病種費用低，從而維護公立醫院自身的經濟效益，避免發生經濟虧損狀況。只有將醫療成本控制在一個比較低的水平，才能獲得更多患者和家屬的認同，保持自身的優勢，促使醫院獲得良好的發展效果。因此，在醫療費用控制系統中，公立醫院需要拓寬眼界，關注與DRGs 付費方式相關的政策，將其應用到醫療的費用管理中，對醫療費用進行科學、合理的控制，從而推動公立醫院的良性發展。

二、DRGs 視角下公立醫院醫療費用控制系統存在的問題分析

DRGs 付費方式的應用促使公立醫院按病種統一分類實行定額付費，提高了醫療資源的利用效率，為公立醫院帶來良好的效益。然而，在應用DRGs 付費方式的過程中，公立醫院醫療費用控制系統仍然存在一系列的問題。

(一)醫療費用控制意識薄弱

在傳統觀念中，公立醫院是專門負責人民群眾醫療衛生和健康的公益機構。社會公眾認為公立醫院的發展重點在于提高自身的業務水平，醫療費用管理意識較為薄弱。部分公立醫院不了解 DRGs 的運作方式，缺乏管理醫療費用的意識。公立醫院的管理者主要是臨床醫學方面的專業人士，不熟悉醫療費用控制系統的相關流程，無法主動參與其中。此外，DRGs 模式比較復雜，一些公立醫院尚未開展 DRGs 主題培訓，會影響到其實施效果。與按項目付費的醫保支付方式不同，DRGs 的支付方式能夠更好地滿足患者就醫的需求，合理使用醫療費用。因此，醫院要做好醫療費用控制工作，在保證和提高醫療質量的前提下，強化對醫院費用的控制，尤其是病種費用，使醫院在競爭日益激烈的情況下，獲得可持續發展的動力。

(二)醫用耗材價格虛高

醫用耗材價格虛高，已經成為了一個備受關注的問題。《治理高值醫用耗材改革方案》中指出，要在全國范圍內取消所有級別醫療機構醫用耗材加價，實施“零差率”，降低流通環節，帶量采購和其他措施也在逐步實施[3]。2021年1月全國冠狀動脈支架集中采購工作已經成功結束，冠脈支架的平均價格從一萬元下降到七百元左右，這就極大地減少了醫療成本[4]。對醫療耗材進行帶量采購，可以解決醫療耗材的高價問題。在公立醫院的發展過程中，可以為公眾提供更高質量的醫療服務，滿足患者的就醫需求。同時，醫療機構應加強醫用耗材使用管理，規范醫療服務行為，遏制醫用耗材的不合理增長。因此，在公立醫院運行的過程中，醫療耗材在醫療費用控制系統中占據重要地位，需要對醫療耗材進行嚴格的控制，減輕病人求醫的經濟壓力，推動醫院的良性運轉。

(三)全面預算管理機制有待完善

健全的全面預算管理機制，是醫院醫療費用管理得以順利進行的先決條件，有益于醫療機構進行規范化管理。當前，在公立醫院中沒有專門人員進行全面預算管理工作。我國公立醫院的醫療費用控制系統尚處于起步階段，缺乏相應的機制，難以充分發揮DRGs 支付模式的作用。在醫療費用控制系統中，涉及到預算管理這一環節。由于受到傳統管理思想的影響，多數公立醫院將醫療費用控制系統與預算管理等同起來，還沒有形成一個相對完整和系統的全面預算管理機制。在實際的工作中，公立醫院忽略了預算管理，成本預算基本流于形式，在預算編制方法上不合理。公立醫院要做好整體的預算工作，健全和完善全面預算管理體系，從而加強公立醫院對收費管理方面的約束，提高醫療資源利用率，大幅度降低衛生保健費用產出。在DRGs視角下，按照科室以及門診患者的人均費用，使得醫療機構的費用要保持在一個合理的水平。因此，在DRGs 支付模式下，從完善預算管理制度入手，能夠提高公立醫院自身對全面預算管理的認識，有效避免亂收費等不良行為。

(四)公立醫院總體的信息化水平較低

信息化建設是推行DRGs 付費方式的前提。從總體上來看，公立醫院的信息化建設水平參差不齊，在數據提取方面存在較大的困難。在信息化建設中，成本系統與醫院的其他信息系統處于分離的狀態，比如HIS 收費系統、財務系統等相互孤立。在數據提取方面，一些醫院在獲取成本數據時，仍然依賴于較為原始的人工輸入，嚴重影響到公立醫院醫療費用控制系統的高效運行。當前，多數公立醫院在信息化方面處于較低的水平，無法達到DRG 醫療費用支付方式所關注的病種費用要求。在系統維護方面，醫療費用控制系統的相關信息沒有進行及時更新，不但會增加醫療費用計算的工作量，還有可能造成醫療費用出現數據上的錯誤，極大地影響到醫療費用管理工作的順利開展。因此，公立醫院應當利用信息化管理系統對醫療費用進行科學管理，建立DRGs 成本管理模塊，節省醫院的成本，從而達到良性循環的目的。

三、公立醫院醫療費用控制系統的優化策略

(一)強化員工的醫療費用控制意識

當前，公立醫院的職工對于醫療費用控制的認知層次較低。為了優化公立醫院醫療費用控制系統，醫院領導必須認清當前的形勢，重視醫療費用控制工作。與此同時，醫院要面向醫院的全體員工，開展DRGs 付費方式的宣傳活動，對醫保支付方式改革進行講解，讓醫院的職工認識到該模式對醫療費用控制系統的重要性。在規定的時間內邀請專家對醫院員工進行培訓，專門介紹DRGs 支付方式，以提高醫療費用控制系統的認識，將其融入到公立醫院的建設中，讓全員參與其中，從而達到控制醫療費用的目標。DRGs 的支付方式是按照疾病的標準來計算，在醫療質量評估中發揮著重要的作用。在采用DRGs 支付模式的過程中，對病種進行分類，使得復雜的醫療服務得到優化，能夠做好各方面的醫療服務工作，提高醫療服務質量。將患者的情況進行分類，在同一類別中，按照規定的標準收取費用，醫保部門按照患者支付費用的現象對患者進行補償，促使收費標準的合理化。在宣傳活動結束后，要對結果進行評價，使得醫療費用控制系統真正落實到公立醫院的各個環節中。因此，強化醫療費用控制意識，能夠遏制醫療費用過快增長，切實減輕病人的醫療負擔。

(二)加強醫用耗材管理

在公立醫院中，醫護人員對耗材的使用情況和費用產生有直接的影響。公立醫院需要關注耗材的采購與使用環節，降低消耗品的費用，加強對醫用耗材的管理。首先，在采購醫用耗材時，要選擇優質的供貨商，確保醫用耗材的質量。要根據相關的政策，實行集中招標采購，根據耗材種類、價格、歷年使用情況等多個方面進行篩選，選擇具有高性價比的耗材。同時，可以一次性完成耗材、試劑和設備的采購工作，降低采購成本。此外，要根據醫院外科數量制訂采購計劃，降低醫院對資金的占用。其次，根據各個科室在醫療費用中的占比，加大對醫療機構的監督和審查力度。對于DRGs 的平均費用超過醫院或本區域平均水平的科室或醫生，要對醫療耗材的使用進行合理評價，評估是否存在明顯超出成本的情況，并將結果反饋到相應的科室。最后，根據不同的病組，設置耗材的消耗限額，強化對耗材的審核工作，使醫療費用控制系統更加完善。申領耗材時，需要通過醫保、財務、醫療等多個部門的審核，保證醫用耗材得到合理、規范的使用。同時，根據疾病的種類進行分類，計算耗材使用成本，并對關鍵指標進行量化，為耗材的選擇提供科學的參考依據。因此，加強醫用耗材管理，能夠進一步優化公立醫院醫療費用控制系統。

(三)健全全面預算管理機制

在公立醫院的整體預收范圍內，醫療服務收入是醫療費用管理的重點工作，病人的醫療費用、衛生保健費用等是公立醫院實施全面預算管理的主要內容。DRGs 支付模式運用了全面預算管理工具，并對其進行了科學的分析。在公立醫院運作的過程中，首先需要制定不同科室的收入預算制度，并結合具體情況對各科室患者住院費用進行確認。在治療方面，應該考慮行業的市場競爭以及新技術的應用，保障各科室之間的護理質量。其次，在制定科室醫藥費預算時應注意科室藥品的實際消耗，減少不必要的用藥開支。同時，對于不同科室的醫療服務收入進行預算，將其納入到醫療費用控制系統中。最后，在日常收支預算期內，強化對各科室費用增加的監督，在此基礎上制定出針對性的醫療費用。因此，建立健全的全面預算管理體制，促使公立醫院積極主動地進行醫療費用的控制，從而實現各科室的良性發展。

(四)突破信息壁壘，實現數據的互聯互通

DRGs 視角下，公立醫院醫療費用控制系統與信息化水平有著緊密的聯系[5]。當前，公立醫院的信息醫療費用控制系統雖然可以達到信息化的效果，但各系統處于互不連通的狀態，無法有效共享數據。不同的科室，對信息的輸出有不同的要求。在公立醫院中，可以同時使用多個信息系統，比如財務部門有財務系統，藥房有藥品進出管理系統等等。首先，要考慮到公立醫院醫療費用控制系統中的眾多要素，比如醫院收費系統、固定資產管理系統等，促使醫院各業務系統的功能得以提高，并使其最大程度地發揮出自身的價值。其次，與統一業務系統進行基礎數據接口的對接，可以建立一個共同的平臺，實現數據的共享和一致性，收集、核算、分析基礎的費用數據，實現工作的效率最大化，為公立醫院的醫療費用控制系統和領導的決策提供更直觀、更有效、更準確的數據支持。為了達到數據共享的最佳效果，公立醫院需要逐步構建大數據資源平臺，從而持續地對醫院信息系統進行優化，實現各系統之間的互聯互通。由于DRGs 分組和成本核算的需求，基礎數據的輸入不再僅僅與員工考勤、科室部門有關，需要構建出一個多緯度的綜合數據庫，涵蓋患者的年齡、性別、地區等信息，幫助公立醫院進行更深入、更詳細的分析，使得醫療費用控制系統貫穿于公立醫院的各項工作環節。因此，突破信息壁壘，對醫療費用控制系統進行設計和規劃，能夠促進公立醫院的可持續發展。

四、結語

綜上所述，在DRGs 視角下，公立醫院要有效控制醫療機構成本，從而提高醫院的運行效率。DRGs 支付模式在公立醫院醫療費用控制系統中的應用效果較為明顯，能夠增強醫院行業的整體競爭力。■