超脈沖CO2點陣激光治療外陰白色病變的臨床療效分析

劉佳欣，周依璐，石笑瑜，來藝青，潘文君，周蓓蓓，張麗娜

(南京醫科大學常州醫學中心,常州市婦幼保健院宮頸疾病診治中心,常州 213003)

外陰白色病變(white lesion of vulva)包括外陰慢性單純性苔蘚(lichen simplex chronicus)、外陰硬化性苔蘚(lichen sclerosus)和其他外陰色素減退性疾病,是由于外陰皮膚及黏膜組織營養障礙進而導致變性和色素脫失的一組慢性疾病,最早稱之為外陰營養不良[1]。其癥狀主要表現為外陰頑固性瘙癢,皮膚紋理改變呈皺縮或玻璃樣白色斑片,可伴有不規則的過度角化,所以又被稱之為外陰白斑[2]。外陰白色病變是婦科疾病中難以治愈的一種頑疾。該疾病的確切病因尚不明確,臨床通常采取的治療方法包括一般治療、藥物治療、物理治療、手術治療[3],短期內有一定療效,但是疾病復發率仍然很高,且外陰白色病變病程遷延可引起外陰解剖結構改變、功能失常、甚至惡變。聚焦超聲治療、CO2點陣激光治療、光動力治療等是常見的物理治療方法,且有薈萃分析顯示常見物理治療中的激光治療對外陰白色病變的頑固性癥狀有較明顯的療效,且能一定程度降低惡變的風險[4-5]。我院采用超脈沖CO2點陣激光技術治療外陰白色病變,并與高強度聚焦超聲技術進行對比性研究,旨在探究超脈沖CO2點陣激光技術治療外陰白色病變的有效性、安全性和可行性。

對象與方法

一、研究對象

選擇2021年1月至2022年1月在常州市婦幼保健院宮頸疾病診治中心就診的外陰白色病變患者作為研究對象。

納入/排除標準:根據臨床表現和外陰組織活檢(均行陰道鏡下外陰活檢,病理確診為良性疾病)診斷為外陰白色病變[1];無急性外陰或陰道炎癥,非孕期或哺乳期,無其他心血管系統疾病和精神病等合并癥。

本研究共納入60例外陰白色病變患者。根據不同病理類型分層分別采用隨機數字表法均衡分配到超脈沖CO2點陣激光技術治療組(激光治療組)和高強度聚焦超聲技術治療組(超聲治療組),每組30例。

所有納入患者在治療之前均簽署知情同意書。本研究獲醫院倫理委員會批準。

二、治療方法

1.激光治療組:術前與患者充分交待病情,重點告知該疾病的難治性以及治療結果存在個體差異的不確定性。育齡期婦女選擇月經干凈3～7 d開始治療,絕經婦女時間無限制。治療前,利用陰道鏡采集治療前圖像留檔。手術護士為患者進行外陰部清潔、備皮,充分暴露治療部位,并在病變皮膚處涂抹利多卡因乳膏,厚度達1 cm,邊涂抹邊按摩,涂抹完畢后用保鮮膜覆蓋約40 min,充分發揮麻醉效果。采用超脈沖CO2點陣激光治療系統(Femilift Alma Lasers,以色列)治療。患者取膀胱截石位,擦拭皮膚表面的利多卡因乳膏,常規消毒鋪巾,根據患者皮膚白色病變的面積和深淺程度,選擇合適的手具(pixel 7×7或9×9),治療頻率60～120 HZ,能量密度40～50 mj/pixel,功率可選擇low、med、high,脈沖模式為repeat,其治療參數根據患者的耐受程度進行適當調整。將激光手具前端垂直于皮膚表面,離開表面約1 cm(緊貼皮膚亦可),由內向外的順序逐一進行激光掃描。一般一次治療3～4遍,待治療皮膚稍稍發紅即可。治療后無特殊處理,保持治療部位干燥。2周復查一次,了解患者的癥狀和體征的變化情況。根據患者病情的嚴重程度適當調整治療次數,一般為每月1次。一般治療一次即可,病情嚴重者可治療2～3次。

2.超聲治療組:采用CZF-1型聚焦超聲治療系統(重慶海扶技術),工作頻率5～8 MHz,治療頭直徑12 mm。治療前常規外陰消毒、備皮,1%利多卡因局麻后涂抹專用耦合劑作為介質,治療頭通過介質緊貼患者外陰白色病變皮膚,以2～3 mm/s的速度進行直線性勻速掃描,其范圍超過病變組織3～5 mm。以掃描部位皮膚微微發紅及水腫,觸摸有溫熱感覺持續半分鐘以上為停止操作標準。治療后24 h內涂抹燙傷藥膏,用冰袋冷敷外陰治療部位,每間隔5 min敷一次,以減輕局部組織水腫,直至當日晚間睡覺前停止冷敷。病情嚴重者可在2～3月后再次進行治療。

三、療效判定

所有患者在首次治療結束后1個月起開始進行為期1年的隨訪進行評價,觀察臨床治療效果及副反應。

采用8年制婦產科教科書中面積算法,根據患者的瘙癢癥狀減輕程度、皮膚顏色的變化和皮膚彈性的恢復情況,對臨床療效進行評價[6]：痊愈:瘙癢癥狀消失、皮膚顏色和彈性80%恢復正常;顯效:瘙癢癥狀基本消失、皮膚顏色和彈性接近正常60%～79%;好轉:瘙癢癥狀減輕、皮膚顏色和彈性改善20%～59%;無效:瘙癢癥狀無緩解、皮膚顏色和彈性均未改善。總體有效率=(治愈+顯效+好轉)例數/總例數×100%。

副反應觀察:手術過程中要求患者報告癥狀,尤其是疼痛和灼熱。所有患者均進行定期術后隨訪,2周隨訪1次,隨訪中記錄局部癥狀、體征的變化以及并發癥的情況,由復查醫師進行綜合評估。

四、統計學方法

結 果

一、患者一般情況

本研究共納入60例外陰白色病變患者,患者年>齡38～67歲,中位年齡43.3歲。病程5個月至11年,中位數病程4.6年。

60例患者治療前病理診斷均非惡性病變,其中12例診斷為硬化苔癬,48例診斷為鱗狀上皮細胞增生。患者的年齡分布與組織病理類型見表1。

表1 患者的年齡分布與組織病理類型

二、分組及治療效果

1.分組:60例入組患者按不同病理類型分別采用隨機數字表法均衡分配到不同治療組。激光治療組30例,平均年齡(42.15±3.06)歲,平均病程(4.53±0.58)年;超聲治療組30例,平均年齡(44.02±1.35)歲,平均病程(4.68±0.32)年;兩組間患者年齡、病程、病理類型比較均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者一般資料比較[(-±s),n(%)］

2.總體治療效果比較:入組患者治療后每月來院復查,進行為期1年的隨訪。超聲治療組30例患者中,治愈5例、顯效10例、好轉12例、無效3例,總有效率為90.0%;激光治療組30例外陰白色病變患者中,治愈16例、顯效10例、好轉3例、無效1例,總有效率為96.7%。兩組比較,激光治療組治愈率和總有效率均顯著高于超聲治療組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療效果比較[n(%)］

完成治療后半年,超聲治療組有3例復發(患者又出現明顯的外陰瘙癢癥狀),再次行聚焦超聲治療,效果良好,沒有造成外陰畸形變化或瘢痕形成;完成治療后半年,激光治療組有1例患者出現較輕的外陰瘙癢癥狀,給予再次激光治療后效果良好。

外陰白色病變患者治療前后的典型圖像見圖1。

鱗狀上皮細胞增生型治療前(A)、治療后(B):治療前可見較大面積、左右兩側對稱的粉紅色、白色皮損(箭頭示),治療后皮損面積明顯減小(箭頭示);硬化性苔蘚型治療前(C)、治療后(D):治療前可見皮損過度角化,皮膚皺縮(箭頭示),治療后過度角化皮損消失,皮膚皺縮減少(箭頭示)。圖1 外陰白色病變患者激光治療前后典型圖像

3.不同病理類型患者的治療效果比較:在鱗狀上皮細胞增生型病變亞組中,激光治療組治愈15例、顯效7例、好轉2例、無效0例,治愈率和總有效率均顯著高于超聲治療組(P<0.05);在硬化性苔蘚型病變亞組,激光治療組總有效率雖高于超聲治療組,但差異無統計學意義(P>0.05),考慮可能是樣本量過少,后續可增加樣本量進一步探究(表4)。

表4 不同病理類型外陰白色病變的治療效果比較[n(%)］

4.不同病程患者的治療效果比較:病程<3年的患者,無論是激光治療組還是超聲治療組均有100%的總有效率;病程3～10年患者,兩種治療方案組均有滿意的總有效率(>90%);但病程>10年患者,兩種治療方案組總有效率均有大幅下降(表5)。總體而言,病程越短,治療效果越好。由于本研究的入組樣本量不足,無法形成有統計學意義的判斷。

表5 不同病程外陰白色病變的治療效果比較[n,n(%)］

三、治療方案相關不良反應觀察

激光治療組30例患者在治療過程中、治療后均未出現異常生命體征或明顯不良反應,治療區皮膚微紅微腫,術后第2天癥狀基本消失,無須特殊處理。

超聲治療組在治療過程中10例因局麻導致針眼出血時間較長;5例燙傷,治療區皮膚出現水泡、疼痛明顯,經抗炎、對癥治療后痊愈;所有患者在治療后半小時內,治療區皮膚出現紅腫,治療后1～2 d局部水腫明顯、局部皮下較硬,1周后局部水腫完全消退,但皮下仍稍硬,7例患者出現皮下結節。

討 論

外陰白色病變是目前婦科比較難治愈的疾病,病程長而且非常頑固。其病因及發病機制尚不明確,組織神經微血管功能障礙導致表皮出現繼發性的退行性變可能是主要相關因素之一。局部神經血管的變性,造成營養失調,繼而表皮組織生長紊亂和真皮組織變性,外陰皮膚增厚、變硬,色素減退甚至消失,并伴隨外陰皮膚重度瘙癢癥狀[7-8]。其典型的瘙癢癥狀讓患者痛苦不堪,影響日常生活與工作。目前常用的藥物治療主要有激素藥物(雄激素類、糖皮質激素類)的外用涂抹,中草藥浸泡坐浴外敷等[9],雖用藥當時稍有緩解,最終效果不理想。癥狀嚴重的患者也會采用手術治療,然而,手術切除大面積的外陰皮膚會導致皮膚攣縮和肥厚性疤痕增生形成。術后復發的情況也屢見不鮮[10-11]。本研究中,對照組采用高強度聚焦超聲技術治療外陰白色病變,雖然療效較以往治療方法有所提高,但術中及術后并發癥較多,術中容易出現燙傷情況,治療區皮膚出現水泡、疼痛明顯。術后局部水腫持續時間長,影響日常工作和生活,部分患者出現了皮下結節。

本研究中所采用的超脈沖CO2點陣激光技術,其核心是CO2激光的發散角極小、能量密度很高,能夠迅速提高治療區域皮膚的溫度,引起汽化,使得局部組織剝脫[12]。CO2激光照射后,過度增生的成纖維細胞能夠產生膠原蛋白和細胞外基質,促進皮膚粘膜的愈合[13-14]。隨著技術的不斷發展,目前超脈沖點陣式CO2激光成為了醫學界關注的焦點,點陣治療是一種微創治療方法,介于有創和無創之間,既能快速達到治療效果,同時治療副作用小、恢復時間短[15]。超脈沖CO2點陣激光采用HP熱像束技術將光束分離[16-17],產生陳列樣排列的微小光束,作用于皮膚表面后形成數千個三維立體柱形結構的微小熱損傷區,發生病變的組織瞬間崩解,進而啟動組織修復、膠原重排等,改善局部組織的微環境和神經末梢營養狀況,達到消炎、止癢、止痛的治療作用[18-19]。而且精準的治療定位,較高的激光能量密度使得周圍組織的熱傳導減少,避免了焦化現象,減輕了組織水腫,加速了上皮組織的愈合,同時也降低了瘢痕產生和感染的風險[20-21],不會對周圍的正常皮膚組織造成損傷。超脈沖CO2點陣激光微剝脫的熱作用也可以刺激分解色素細胞并加快皮膚的新陳代謝,使病變部位皮膚趨于恢復正常色澤[22]。從病理學角度看,治療后皮膚組織真皮內微血管、成纖維細胞和神經末梢數量增多,胞質內線粒體及色素顆粒明顯增加,基底層也能見到黑色素細胞[3,23]。目前該技術大多應用于皮膚科或整形科,祛斑等美容效果極佳[24-25]。

本研究將超脈沖CO2點陣激光治療技術與既往證據顯示療效較好的聚焦超聲技術進行了對比研究。經過超脈沖CO2點陣激光治療的患者臨床療效顯著,總有效率達到96.7%,其治愈率和總有效率均優于聚焦超聲技術。在CO2點陣激光治療過程中,手術醫生可根據患者自身情況及疼痛耐受程度選擇不同參數進行個性化調整,因此術中患者無任何不適主訴,術后僅表現為短時間的局部紅腫,一般沒有瘢痕形成,表皮保持完整[26],除日常清潔外,無須特殊處理。

綜上所述,超脈沖CO2點陣激光治療技術治療外陰白色病變療效確切、病變組織損傷小,安全性好、并發癥少,恢復快,可重復治療,不影響日常生活和工作。是目前治療外陰白色病變較為理想的治療方法,值得在臨床上推廣應用。