國醫大師伍炳彩治療胃脘痛用藥規律分析*

吳千言，章 瑩，王 飛，孫禮強，賴俊宇，張清源，王康益

（1.江西中醫藥大學中醫學院，江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學院士工作站，江西 南昌 330004；3.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006）

國醫大師伍炳彩（以下尊稱“伍老”）系第三、四、六、七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，江西中醫藥大學二級教授，博士生導師，享受國務院政府特殊津貼。伍老杏林濟世六十余載，臨床注重望聞問切，精于脈診，擅用中醫經典理論和方劑辨治胃脘痛，處方用藥頗有獨到之處。

胃脘痛首見于《黃帝內經》。《素問·六元正紀大論篇》曰：“民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下。”[1]《靈樞·經脈》載：“是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫。”[1]由此可見，胃脘痛是指以胃脘近心窩處疼痛為主要癥狀的病證，而多數患者還伴隨上腹脹、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜、反酸、噯氣等癥狀。現代醫學中上消化道疾病涵蓋急（慢）性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃下垂、胃黏膜脫垂等引起的胃脘痛亦與本病相通[2]。胃脘痛發病離不開素體脾虛、外邪犯胃、情志不暢、勞逸所傷等病因[3-4]。伍老認為，現今社會發展迅速，群眾生活水平不斷提升，胃脘痛責于單一因素致病較少，臨床患者往往是上述病因相兼出現，故在臨證中對遣方用藥頗為講究。筆者有幸侍診在側，收集伍老診治胃脘痛的臨證醫案，采用現代數據挖掘技術，對伍老治療胃脘痛的處方用藥進行整理挖掘，以冀傳承伍老的學術經驗。

1 資料與方法

1.1 醫案來源 本研究資料來源于伍老于江西中醫藥大學附屬醫院國醫堂門診診治胃脘痛醫案，所納入醫案時間為2020年10月至2021年10月，所涉病歷資料均獲得相關患者的知情同意。本研究遵循《赫爾辛基宣言》中的倫理準則。

1.2 納入標準 （1）醫案描述參照《胃脘痛中醫診療專家共識意見（2017）》[2]符合胃脘痛診斷標準；（2）醫案需涉及患者的一般信息、就診時間、用藥處方及患者的舌脈象記錄；（3）處方均為內服的中藥湯劑，且涵蓋具體藥物組成、劑量和服藥頻次；（4）性別、年齡不限。

1.3 排除標準 （1）合并其他疾病者，如糖尿病、冠心病等；（2）精神障礙者；（3）近期使用止痛類藥物者。

1.4 數據規范化與錄入 所涉及中藥的名稱、性味和歸經均參照2020年版《中華人民共和國藥典》[5]及《中華本草》[6]進行規范化處理。如：將組方中的“蘇梗”統一規范為“紫蘇梗”，“銀花”統一規范為“金銀花”，“夜交藤”統一規范為“首烏藤”。同時，采用Excel錄入醫案的一般信息，包括患者姓名、年齡、性別、就診時間、診次、相關癥狀、舌象、脈象、證型和方藥（包括藥物的名稱、四氣、五味、歸經）等。

1.5 統計學方法 采用Excel對中藥頻數、性味、歸經及藥類進行頻數統計；基于Apriori算法[7]，運用IBM SPSS Modeler 18.0軟件對藥物進行關聯規則分析[8]；利用IBM SPSS Statistics 26軟件對高頻藥物進行因子分析[9]。

2 結果

2.1 一般信息 本研究共收集伍老治療胃脘痛處方183份，涉及患者79例，其中男性37例，占46.84%，女性42例，占53.16%。

2.2 胃脘痛現代醫學病名分析 胃脘痛是中醫內科最常見的病證之一，多見于現代醫學的上消化道疾病，本研究根據現代醫學病名歸類，依次為慢性胃炎36例[45.57%（36/79）]、胃潰瘍15例[18.99%（15/79）]、功能性消化不良10例[12.56%（10/79）]等。（見圖1）

圖1 現代醫學病名歸類圖

2.3 用藥頻數統計 本研究中藥累計使用頻數為2 723，涉及中藥121味。統計排名前30的高頻中藥（見表1），可見伍老治療胃脘痛的常用中藥依次為厚樸、炙甘草、茯苓、陳皮和法半夏等。

表1 伍老治療胃脘痛的高頻藥物統計圖（排名前30）

2.4 藥物類別與性味歸經統計 本研究以《臨床中藥學》[10]為參考，圍繞30味高頻中藥開展藥物功能分類工作。由圖2可知，30味高頻中藥共被分為10類，其中理氣藥、補虛藥、化痰藥等是伍老治療胃脘痛的主要藥物類別。同時，將高頻中藥的性味、歸經頻數進行整合統計，以雷達圖邊距代表相應的頻數，采用線段依次連結相鄰點，構成折線閉環的雷達圖。由中藥性味、歸經統計結果可知，30味常用藥物中，藥性以寒、溫、平性為主，藥味以辛、苦、甘為主，歸經以脾經、肺經、胃經為主。（見圖3）

圖2 高頻藥物功效類別柱狀圖

圖3 高頻藥物性味、歸經雷達圖

2.5 藥物關聯規則分析 基于Apriori算法，設置最低支持度10%，最低置信度80%，最低提升度為1，最大前項為2，對本研究涉及的所有中藥進行關聯規則分析。其中“實例”代表前、后項中藥在所有處方中同時出現的頻數，“支持度”則代表它們同時出現的概率；“置信度百分比”是指配有前項中藥的處方中后項藥物出現的可能性，可用于衡量關聯規則的可信程度；“提升度”表示后項中藥的出現對前項中藥出現頻率提升的程度，反映了兩項藥組合的相關性。在二階藥物關聯分析中（見表2），支持度最高的3組關聯藥物分別是厚樸-香附、厚樸-茯苓、茯苓-法半夏；在三階藥物關聯分析中（見表3），支持度最高的3組關聯藥物分別是香附-紫蘇梗-厚樸、香附-法半夏-竹茹、茯苓-炙甘草-香附。此外，由關聯規則網絡圖可知（見圖4），法半夏、陳皮、茯苓、香附、紫蘇梗、厚樸、炙甘草、竹茹、枳殼等藥物間的鏈接緊密且連線較粗，提示此些藥物是伍老治療胃脘痛的核心藥物，并且它們之間有高度的關聯性。

表2 二階藥物關聯表 （支持度前10）

表3 三階藥物關聯表（支持度前10）

圖4 用藥關聯規則網絡圖

2.6 藥物因子分析 使用IBM SPSS Statistics 26軟件對30味高頻藥物進行因子分析，結果顯示KMO檢驗值為0.765＞0.5，Bartlett球形度檢驗值為5 844.560（自由度為435），P=0.000，表示數據間的相關性強可進行因子分析。本研究采用主成分分析法進行公因子提取，選擇方差最大化旋轉繪制因子分析碎石圖（見圖5）與因子載荷圖（見圖6）。碎石圖顯示，8個成分數特征值＞1，故提取到8個公因子（見表4），累積因子貢獻率達77.49%。

表4 高頻藥物因子分布情況表

圖5 高頻藥物因子分析碎石圖

圖6 高頻藥物因子分析載荷圖

3 討論

胃脘痛首見于《黃帝內經》，而后《傷寒論》中雖無“胃脘痛”病名，但在陽明、少陽、厥陰病篇皆有論述，如“腹中痛”“心下痞滿”“嘔不止，心下急”“噫氣不除”等[11]。伍老指出胃脘痛所涉病因錯綜復雜，單一因素致病并不多見，故臨床辨治有一定困難。伍老杏林濟世六十余載，基于江西當地氣候特征與群眾生活習性，認為胃脘痛發病多責于飲食失宜、外邪侵襲、情志失調等，病機以濕熱蘊阻居多，故多立清熱利濕之法；與此同時，隨著當前生活節奏加快、群眾精神壓力增大等，多數患者還表現出胃脘脹滿疼痛、噯氣、喜嘆息等癥狀，不通則痛。伍老認為胃脘痛雖病位在脾胃，但與肝的關系密切，氣機郁滯亦為本病基本病機之一，在診治過程中主張理氣解郁、和胃降逆之法；除此之外，伍老認為脾胃為后天之本，氣血化生之源，胃脘痛之病機還涵蓋脾胃虛弱，虛則氣血化生乏源，臟腑不能濡養，故不榮則痛[12]。

3.1 藥物頻數分析 本研究共收集處方183份，結果顯示伍老治療胃脘痛的前3位高頻藥物依次為厚樸、炙甘草、茯苓。厚樸性溫，味苦、辛，入脾、胃、肺、大腸經，有燥濕消痰、下氣除滿之功，尤適用于脾胃脹滿、胸脘痞悶者。《本草匯言·厚樸》[13]曰：“厚樸之溫可以燥濕，辛可以清痰，苦可以下氣也。”現代藥理學研究表明，厚樸包含酚類化合物、生物堿和揮發油等主要活性成分，具有顯著抑制胃酸分泌和抗潰瘍作用[14]。甘草始載于《神農本草經》，位列上品，其性平、味甘，藥性緩和，補脾和胃，可與寒熱補瀉等諸藥配伍，從而協調寒熱，平穩藥性升降，降解毒副作用，從而增益療效。茯苓在伍老治療胃脘痛的用藥頻數為150，屬中藥“四君八珍”之一[15]，健脾是其主要傳統功效。《神農本草經·上經》[16]載其“味甘平，主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干、利小便”。動物實驗結果顯示，茯苓水提物能調節脾虛大鼠腸道菌群的多樣性，其主要是通過調節煙酸、煙酰胺代謝、精氨酸、脯氨酸代謝通路以發揮茯苓的健脾作用[17]。

3.2 藥物類別與性味歸經分析 藥物類別統計結果顯示，伍老治療胃脘痛的高頻藥物中以理氣藥最為常見。《醫碥·五臟配五行八卦說》[18]載：“脾臟居中，為上下升降之樞紐。”伍老認為脾胃為諸臟氣機升降之樞，通連上下有升有降，故遣方時常配辛香理氣之品，如陳皮、香附等。同時，伍老還常用解表藥物，此舉不單是為解表，更意在借用柴胡、紫蘇梗、生姜等藥物的辛散升發之性和暢氣機。藥物性味歸經統計結果顯示，伍老治療胃脘痛的常用藥物的藥性以寒、溫、平性為主。由此可窺見伍老治療胃脘痛首辨寒熱的學術特點，伍老提及胃脘痛患者在發病過程中時而發為燒心、口干口臭等熱象，時而產生胃中冷痛、畏食生冷等寒象，強調需結合舌脈診以辨疾病寒熱，治療過程中才能事半功倍。伍老治療胃脘痛的常用藥味多涉及甘味、苦味和辛味，藥物多入脾、肺、胃經。《馮氏錦囊秘錄·雜癥》言：“脾胃虛則百病生，調理中州，其首務也。”《素問·臟氣法時論篇》云：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之。”[1]可見伍老用藥遵循脾胃為氣血化生之源泉，汲取《黃帝內經》臟腑用藥補瀉理論，講究配伍之辛開苦降，注重中焦脾胃氣機之調暢。

3.3 藥物關聯規則探討 二階藥物關聯分析中，支持度最高的藥對是厚樸-香附，可見此藥物組合有著重要的配伍意義。二者味辛、苦，同入脾經，相互配伍可燥濕行氣，除滿止痛。而三階藥物關聯分析中，支持度最高的藥物組合為香附、紫蘇梗與厚樸，伍老取香蘇散之君、臣二味。紫蘇梗得香附，調暢氣機之功益增。香附得紫蘇梗，行氣開郁之效倍加。更配寬中化滯平胃氣之要藥厚樸，得此組合藥性平和，溫而不峻。此為伍老治療胃脘痛兼脹滿不舒、噯氣等氣滯癥狀的特色藥組。由關聯規則網絡圖可知，法半夏、陳皮、茯苓、香附、紫蘇梗、厚樸、炙甘草、竹茹、枳殼等藥物間具有高度的關聯性，提示這些藥物是伍老治療胃脘痛的核心藥物，在這些藥物之間可窺見經方溫膽湯之蹤影。伍老所用溫膽湯出自《三因極—病證方論》，方由半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓、生姜、大棗組成，全方共奏理氣化痰、和胃利膽之效。伍老主張用藥在精不在多，四兩撥千斤，小方治大病，臨證常根據病情慎重靈活化裁此方。若因肝脾不和而致心下痞滿、脘痛腹脹等，伍老喜用溫膽湯配小陷胸湯加減，借黃連、瓜蔞苦寒之性，使痰熱得消、氣機得順、煩悶得清、脘痛自除[19]。少陽樞機不利，侵犯肝膽，困頓脾胃，痰（濕）熱俱生者，可選用柴胡溫膽湯加減和解少陽樞機，清熱利濕化痰，改善患者口苦口黏、惡心嘔吐、胃脘痞悶、胸滿脅痛等癥狀。《素問·逆調論篇》[1]曰：“胃不和則臥不安。”患者病情若為長期兼雜夜寐不安，伍老常投十味溫膽湯加減。

3.4 因子分析中藥組合探討 基于高頻藥物因子分析結果，可反映出伍老治療胃脘痛的常用治法為清熱利濕、理氣解郁、和胃降逆、消食除脹等。其中因子貢獻率最高的藥物組合F1：射干、金銀花、牛蒡子、連翹、馬勃，恰為《溫病條辨·上焦篇》[20]之銀翹馬勃散，有清熱除濕、利咽止痛之效，是中醫臨床治療濕溫喉阻咽痛的專用方。《靈樞·經別》[1]云：“肺手太陰之脈，起于中焦……；胃足陽明之脈，……循喉嚨；脾足太陰之脈，挾咽，連舌本，散舌下。”《太平圣惠方·治咽喉腫痛諸方》[21]言：“脾胃有熱，則熱氣上沖，致咽喉腫痛。”伍老認為咽喉與脾胃之間聯系緊密，臨床重視咽喉望診。首先，咽喉是脾胃二經循行的沖要之處，咽喉得脾氣輸布而健旺；其次，手太陰肺經起于胃上口，咽喉為飲食出入，氣機流通的關鍵之所，故脾胃之病變在喉嚨有所體現，若遇濕熱郁阻上焦之咽中堵塞感、咽后壁濾泡增生、咽部紅腫等，可立清熱利濕為法，予銀翹馬勃散治之[22]。F2組合：法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳殼、紫蘇梗、香附，此為溫膽湯合香蘇散，亦為伍老治療胃脘脹滿疼痛、情緒抑郁不寧、胸脅痞悶不適之最宜選方。F3組合：柴胡、白芍、枳殼、炙甘草。此組合為傳統經方四逆散，出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》[23]：“少陰病，……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”伍老認為臟腑氣血分別與肝脾相關，亦持“見肝之病，知肝傳脾”觀點，常以四逆散為肝脾不和基礎方靈活化裁。其中，四逆溫膽湯是伍老臨證治療肝脾不和、痰濕中阻型之胃脘痛的常用方，四逆散疏肝理脾，溫膽湯和胃利膽。兩方合用，以增降逆和胃、疏肝清膽和理氣止痛之效。除此之外，伍老更是強調情志因素在胃脘痛發病中的重要作用，對待臨床中精神緊張、焦慮抑郁的患者常給予心理疏導，或在處方中加配芳香解郁之品，此為療情志之法。F4組合：海螵蛸、浙貝母。此2味藥一溫一寒，藥性平調，相互配伍有制酸止痛之效。伍老臨床常以此治療胃脘痛兼具反酸、胃脘灼熱，或胃鏡檢查示十二指腸潰瘍、胃潰瘍等。現代藥理學研究表明，海螵蛸能中和胃酸，亦能提高胃黏膜表皮細胞生長因子與血小板衍生生長因子的水平，從而加速潰面愈合[24]。浙貝母鎮痛抗炎、抗潰瘍、止瀉等機制均與浙貝母中的生物堿、總皂苷和多糖等生物活性物質有關[25]。

綜上所述，伍炳彩教授治療胃脘痛多從濕熱入手，注重中焦氣機調暢，常用清熱利濕、理氣解郁、和胃降逆之法。同時注重情志發病，重視咽喉望診，處方簡約，用藥講究。但由于納入的醫案有限，筆者還將繼續收集與整理伍老臨證醫案。