李華山調治便秘型肛腸病用藥規律分析

袁 潤，姜 蕓，雷 瀝，田 瑞，張株惠，李華山

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029）

便秘（constipation）被定義為排便次數少或排便困難，是一種普遍存在的疾病。患病率在一般人群中為15.3%，老年人尤其是65歲以上的患病率較高[1]，嚴重影響著患者的生活質量。便秘的病位在大腸，故與肛門直腸疾病關系密切。便秘既是一種獨立的疾病，也作為一大癥狀伴隨其他肛腸疾病的發生和發展，如肛門狹窄、混合痔、結直腸癌（colorectal cancer，CRC）、直腸前突、結腸黑變病及術后恢復期都伴隨著便秘的發生。潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）、腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）排便異常具有雙向性，臨床上不乏以便秘為特征的患者。便時疼痛或者長期便秘產生抗拒心理也會加重便秘。此外，兼夾便秘日久反作用于肛門直腸，導致肛腸疾病如痔瘡、肛周炎、肛裂。長期口服蒽醌類瀉藥引起結腸黑變病，會間接加重便秘形成惡性循環。便秘甚至會造成腸息肉、腸梗阻及腸穿孔，最嚴重時導致結直腸癌及誘發腸道系統外的急重并發癥。所以，診療肛門大腸疾病時，關注患者日常排便狀況，調治便秘兼癥往往對于促愈肛腸病主癥和改善預后有奇效，大便調則諸疾迎刃而解。

李華山教授現任中國中醫科學院廣安門醫院肛腸科主任，博士后導師，我國首位攻讀博士學位的中醫肛腸專業人員，被中華中醫藥學會授予“全國中醫肛腸學科名專家”稱號。其40年來致力于肛腸疾病的中西醫結合防治與研究，精于手術，善于用藥，勤于科研，對便秘等肛腸疑難雜癥診治經驗豐富。故本研究通過中醫傳承輔助平臺進一步分析李華山治療便秘的臨證經驗，篩選核心藥物，歸納高頻藥物組合，旨在為臨床調治便秘及防治常見肛腸疾病提供值得借鑒的思路。

1 資料與方法

1.1 處方來源 收集2020年3月至2022年9月中國中醫科學院廣安門醫院李華山教授門診患有肛腸疾病且兼伴便秘癥狀患者的病歷信息。本研究經中國中醫科學院廣安門醫院醫學倫理委員會審查（2021-027-KY）。

1.2 納入標準 （1）參照《便秘外科診治指南》（2017年版）[2]，納入主訴或現病史中存在臨床特征為“便秘”“排便困難”“排便不盡感”“排便不暢”“排便間隔時間（2～3 d及以上）長”為關鍵詞的病歷資料。（2）“便秘”臨床特征為兼伴出現的癥狀，其西醫第一診斷為其他肛腸病名。（3）所納入的患者姓名、年齡、性別、中西醫診斷、處方用藥名稱及用量等基本診療信息記錄完整且治療有效。

1.3 排除標準 （1）病歷資料不完整，處方數據不準確者；（2）未給予口服中藥處理者。

1.4 分析軟件 中醫傳承輔助平臺（V2.5）由中國中醫科學院中藥研究所提供。

1.5 處方錄入與核對 將符合納入標準的處方信息錄入中醫傳承輔助平臺后，由兩名研究人員核對評估，保證數據的準確性。

1.6 中藥名稱規范化處理 以2020年版《中華人民共和國藥典》作為參考對象[3]，將中藥名稱規范化，以便于中醫傳承輔助平臺進行數據處理。如：“麩炒白術”規范為“白術”，“姜厚樸”規范為“厚樸”，“鹽補骨脂”規范為“補骨脂”，“酒女貞子”規范為“女貞子”。將性味歸經參照2020年版《中華人民共和國藥典》進行規范，帶有程度形容詞如“微寒”“大寒”統一為“寒”，“微溫”統一為“溫”，“大熱”統一為“熱”。

1.7 數據處理 利用中醫傳承輔助平臺進行數據分析，把篩選出的處方錄入“平臺管理”下的“方劑管理”版塊，建立調治便秘兼癥的病歷數據庫，利用“統計報表”模塊得到四氣、五味及歸經統計分析，選擇系統中“數據分析”模塊深入挖掘便秘型肛腸病217位患者的處方，獲取頻數統計、組方規律、關聯規則等數據，并獲取網絡展示圖。

2 結果

本研究共納入初診患者217例，處方217份，納入藥物47味，總頻數為2 366。疾病涉及西醫診斷19種，中醫辨證包含18種證型，所納入藥物共涉及藥性5種，總頻數為2 082，藥味6種，總頻數為4 720，歸經7種，總頻數為3 511。

2.1 患者年齡分布統計分析 依據2020年3月至2022年9月在李華山教授門診患肛腸疾病且兼伴便秘癥狀的217例患者的病歷信息，對患者的年齡分布進行統計，發現年齡大致呈現正態分布趨勢，41～60歲發病人群頻數最高，說明肛腸疾病發病較為集中于此年齡段，即中年為肛腸疾病的高發期。同時該統計結果也與該年齡段人群醫療常識與就診能力存在相關性。（見表1）

表1 患者年齡分布統計

2.2 肛腸病主癥與中醫證候分型統計分析 217例便秘型肛腸病患者共涉及中醫證型18種，其中濕熱下注證頻數最高，考慮其可能與肛腸局部疾病的病機特性有關。頻數較高的還有氣滯血瘀證（26）、肝郁脾虛證（21）、氣陰兩虛證（20），分別位于第2、3、4位。總體分析中醫證型可以發現便秘型肛腸病的證素多以脾虛、氣滯、陰虛為要。（見表2）

表2 中醫證型統計

疾病涉及西醫診斷19種，存在便秘兼癥的肛腸病以混合痔（64）為首，這與人群總體發病率息息相關。另外，直腸惡性腫瘤（39）、結腸息肉（23）所占比例也較為突出。（見表3）

表3 西醫診斷統計

2.3 藥物使用頻數統計 217首處方中共涉及中藥47味，用藥總頻數2 082，頻數≥40的中藥有30味，頻數≥80的中藥有17味。（見表4）使用頻數較高的有補益藥如白術、黃芪、麥冬、當歸、女貞子、補骨脂；清熱藥如玄參、生地黃、決明子；理氣藥如陳皮、枳殼；瀉下藥如火麻仁、炒瓜蔞子、芒硝等。補益藥中白術、黃芪善健脾益氣，利濕行水；當歸為補血活血、潤腸通便之要藥；女貞子滋補肝腎之陰，而補骨脂尤善補腎助陽；清熱藥中玄參、生地黃共奏清熱涼血養陰之功，與養陰藥麥冬配伍使用，擬為增液湯一方，補藥之體作瀉劑之用，針對陰虛津虧腸燥便秘者。理氣藥中陳皮重在健脾化痰，枳殼強于行滯寬中。決明子、火麻仁、瓜蔞子等“子、仁”之品，其性偏潤，以緩瀉通便。

表4 藥物使用頻數統計 （頻數≥40）

2.4 性味歸經統計 四氣以溫（1 018）、寒（424）為主；五味以甘（1 698）、苦（1 612）、辛（861）為主；歸經以脾經（793）、胃經（736）、肺經（621）、大腸經（445）為主。（見圖1）體現出用藥偏于甘溫補益、苦寒清下，兩者相輔相成，雙向調節。便秘病位在大腸，與脾、胃、肺關系密切。病從脾胃論治，又因肺合大腸，治腸從肺論，共同推動大腸傳導。

圖1 藥物四氣、五味、歸經雷達圖

2.5 組方規律分析 利用中醫傳承輔助平臺（V2.5）“數據分析”功能對217首處方進行組方規律分析，支持度設為140，置信度設為90%，得到常用藥物組合17組，共涉及9味中藥，呈現出白術、黃芪、生地黃、玄參、麥冬、厚樸、枳殼、陳皮、當歸9味中藥相配伍的藥物模式。（見表5）另設置支持度為130時，共有9味中藥，得到常用藥物組合33組；設置支持度為150時，共有8味中藥，得到常用藥物組合8組；設置支持度為160時，共有6味中藥，得到常用藥物組合7組。并分別得到相應支持度下組方規律中所包含的中藥之間的關聯性的網絡展示圖。（見圖2）隨著支持度的增加，中藥之間網絡關系凸顯。

圖2 不同支持度下組方規律的網絡展示圖（置信度≥90%）

表5 支持度為140，置信度≥90%下的常用藥物組合

3 討論

中醫傳承輔助平臺是中醫經驗傳承的重要輔助工具。數據挖掘探究臨床經驗，有利于促進中醫的傳承與創新。故本研究通過對中醫傳承輔助平臺獲得的患者年齡、西醫診斷、中醫證型、中藥性味歸經、藥物頻數、組方規律進行綜合分析，對李華山教授調治便秘型肛腸病的用藥規律形成系統性認識。

3.1 患者相關特征分布解析 患病人群年齡在41～60歲最龐大，而前來就診的20歲以下人數極少，這與肛腸疾病發病規律關系較大。機體代謝功能因年齡增長而逐步減退，消化系統功能隨之變化，加之生活方式的失衡，中年精神壓力較大，極易發展為功能性或器質性肛腸病變。其中，混合痔在肛腸疾病中發病率最高。流行病學調查顯示，我國城市居民痔的發病率達50.28%[4]，而便秘既是痔病的癥狀又是誘因，兩者互伴互隨。CRC及化療后、UC、IBS、腸道息肉表現為便秘、腹部不適等癥。占位、息肉、炎癥雖為便秘的不常見原因，但此類疾病以便秘為分型同樣屢見不鮮[5-6]。便秘型在IBS中占約15%[7]。李華山教授診治時密切關注患者排便異常，由患者便秘型、腹瀉型或不定型的排便情況入手，以氣血寒熱陰陽為綱，辨證分析，因勢利導，以平為貴。其對于肛腸疾病的長期干預調治收效明顯。

3.2 用藥規律分析 李華山教授治療便秘型肛腸病用藥中四氣以溫、寒為主。正所謂療寒以熱藥，療熱以寒藥。《素問·厥論篇》[8]便有如“太陰之厥，則腹滿臏脹，后不利”的描述。《素問·舉痛論篇》言：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出。”便秘與脾胃虛寒或胃腸實熱有關。五味以甘、苦、辛為主。甘能補、能緩、能和，意在補益中氣。正如《靈樞·口問》[8]云：“中氣不足，溲便為之變。”便秘癥狀臨床以大便排出困難，虛坐努責為主，且久秘必傷氣。辛能散、能行，意在調暢氣機，清升濁降，大腸為六腑，以通為用，以降為順。脾胃乃氣機升降之樞，脾宜升則健，胃宜降則和。中焦氣機不暢是便秘發生的根本病機。脾升胃降，氣機得暢，腑氣乃和，腸腑得通。苦能瀉、能堅，意在瀉火堅陰，潤腸通便[9]。腑氣不通，氣郁化火，或嗜食辛熱厚味，胃腸積熱，燥屎內結，艱澀難下，日久煎熬陰津，陰虛津少，無以潤腸。因此實熱陰虛，皆可秘結。

脾胃學說一代宗師李東垣提出：“若饑飽失節，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結。”[10]其意在強調健運中氣的重要性，并且胃家素有喜潤惡燥的特性，應施滋陰養血，潤腸增液之法。此外，“大抵治病，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結愈甚，復下復結，極則以至引導于下而不通，遂成不救”。考慮患者初次就診時癥狀頑固已久，故先以芒硝軟之，急則治其標，挫敵銳氣，然考慮長期便秘大多偏虛，并且瀉下藥多刺激性強，長期使用副作用明顯，所以首劑立竿見影后轉而中病即止。李華山教授尤擅適量輔以“仁、子”等輕靈潤藥滑之，其性多善降，如炒瓜蔞子、火麻仁、決明子、牛蒡子、萊菔子之屬。瓜蔞子、牛蒡子、杏仁、枇杷葉等藥歸肺經。肺主一身之氣，主宣發肅降，且與大腸互為表里。腸腑之通降，賴肺之宣肅，此舉見“提壺揭蓋”之妙，正體現緩瀉潤腸。

頻數統計和組方規律分析發現，使用較多的有補益藥如白術、黃芪、麥冬、當歸、女貞子、補骨脂；清熱藥如玄參、生地黃、決明子；瀉下藥如火麻仁、炒瓜蔞子、芒硝；理氣藥如陳皮、枳殼等。上述中藥多歸脾經、胃經、肺經、大腸經。方中存在黃芪-白術、白術-枳殼、陳皮-厚樸、生地黃-麥冬-玄參等核心配伍，蘊含了理氣健中、滋陰養血、緩瀉潤腸的治法思想。

3.3 關鍵藥對肛腸疾病的干預作用

3.3.1 黃芪-白術 黃芪-白術補益中氣，健運中焦，改善脾氣虛無力推動大腸傳導，為治本之意。黃芪大補中氣，升陽托毒，又可生津，同時健脾益肺。肺與大腸互為表里，肺脾氣虛所致大腸失運者，黃芪為宜。白術在健脾益氣的基礎上，亦可生腸胃之津液。脾主為胃行其津液，津液得行則燥便得通。二藥合用，以補為通，共使中焦得健，升降相因，腸腑乃通。從CRC的發生與發展來看，無論因腫瘤占位還是惡病對機體正氣的耗損，出現便秘癥狀的患者屢見不鮮。腫瘤治療常以扶正固本為主，此類病中便秘兼癥的治療關鍵也在于顧護胃氣，改善腸道功能狀態。黃芪中的槲皮素能夠通過乙酰膽堿受體調節腸胃平滑肌蠕動收縮功能，還可降低結腸黏膜水通道蛋白的表達，減少對腸道內容物水分吸收[11]。此外，槲皮素可介導AKT1靶點調節結腸直腸癌[12]。山奈酚能抑制前列腺素和胃腸道抑制性神經遞質釋放，調節黏膜完整性并減緩結腸平滑肌的松弛效應以助于排便[13]。黃芪-白術中的毛蕊異黃酮等黃酮類成分能夠促進代謝，抑制焦慮[14]，常春藤皂苷元等萜類成分具有抗氧化、調節腸道穩態、保護神經等作用[15]。白術揮發油含量高，可以促進腸蠕動并且增加結直腸肌肉緊張度。由此推測，黃芪-白術可能從緩解焦慮情緒、增強營養代謝、增強胃腸動力、促進腸道蠕動等方面治療便秘，顯著增強結直腸腫瘤患者營養支持，對腫瘤術后胃腸道排氣排便與功能恢復也有積極作用。為鞏固療效，患者可服用較長時間。

3.3.2 白術-枳殼 白術和枳殼的配伍思路最早源于《金匱要略》中治療飲停心下的枳術湯[16]。李東垣《內外傷辨惑論》首載枳術丸[17]。李華山教授變經典原方中降泄之力強的枳實為偏走上焦，開宣肺氣的枳殼。枳殼為成熟的果實，理氣寬中效果更強，又性較溫和，可避免克伐脾胃。補氣健脾、升清降濁之法適用于長期使用調理大便。另一方面，李華山參照《全生指迷方·卷四》取麩炒白術，以得谷氣之助，顧護脾胃，老幼虛弱皆可使用。清代周巖在《本草思辨錄·白術》中言：“去桂加術，則小便節而本有之津液不隨之而亡，亦脾職復而后至之津液可由是而裕；水濕外除，津液內蒸，誰謂白術之加，不足以濡大便哉?”[18]魏龍驤從多年專治便秘的經驗中總結白術可利腰腹間氣，所以白術可濡潤腸道，通利腑氣。枳殼與白術一走一守，消而不峻，補而不壅，互制互用，為理氣健脾之佳品。單味枳殼與白術均有助于調節胃腸的運動，結合中藥七情相使理論，兩藥配伍效果更佳。UC大多以腹痛腹瀉、黏液膿血便為主要臨床表現，但不乏以便秘為特征的便秘型潰瘍性結腸炎。中醫藥是治療潰瘍性結腸炎的新方向。白術-枳殼中含有谷甾醇、川陳皮素、柚皮素等。谷甾醇能夠降低腸道組織中促炎細胞因子的水平，減輕炎癥對腸道環境的干擾[19]。川陳皮素可雙向調節小腸平滑肌的收縮性，使小腸的蠕動波明顯加深。其主要作用于鈣離子通道受體，使鈣離子內流而加強胃腸平滑肌收縮。綜上，枳殼對于胃腸道平滑肌有興奮作用，能增強胃腸肌收縮節律和殘余物排空速率。白術具有通便和止瀉的雙向調節作用，能減少腸道有害菌群。白術-枳殼對腸道炎癥的作用可為便秘型潰瘍性結腸炎的治療提供新思路。

3.3.3 麥冬-生地黃-玄參-當歸 肛門局部病變如混合痔、肛裂、肛癰等，術后病灶雖去，然遭刀圭之攻，致脈絡斷裂，氣血郁滯于脈外，經脈氣血不暢，使腑氣不通；同時手術耗傷津血，氣血溫煦濡養不及，大腸失濡潤，以致大便秘結；又因術后排便久蹲努責，常伴創面水腫、出血、疼痛，患者畏懼排便，燥屎內結日久，腸道水分減少而秘結加重。肛腸病日久或經外科手術器具損傷，可致腎陰虧損，津枯血燥，腸道失潤無以行舟，是肛腸病術后恢復期兼夾便秘發生的潛在病機，治療關鍵在于增水行舟。增液湯打底，合入一味當歸，取義黃龍湯。四藥相伍，共行滋陰養血、潤腸通便之法。增液湯出自吳鞠通《溫病條辨》，麥冬甘寒養陰，生地黃滋陰壯水，玄參咸寒潤下。三藥合用，“寓瀉于補，以補藥之體，作瀉藥之用”，滋陰增液。津液盛則大便調和。然津血同源，血虛無以生津，津傷則血虧，故輔以血中之氣藥當歸，辛甘苦而溫，辛散苦降，甘潤溫通，補血活血，潤腸通便。麥冬-生地黃-玄參-當歸四味藥中發揮作用的主要活性成分有植物甾醇、4-氨基丁酸等。植物甾醇可減少腸腔對膽固醇的攝取并影響其運輸，從而降低腸道膽固醇的吸收率與活性[20]。膽固醇異常危害著人體健康，常伴隨便秘發生。4-氨基丁酸能夠與促代謝受體結合發揮作用，進而增強胃腸道動力，縮短小腸與結腸轉運時間，抑制胃腸道水分吸收，進而緩解便秘[21]。麥冬-生地黃-玄參-當歸藥物組合通過增加腸道水分含量，軟化大便，改善血液循環，間接刺激腸道運動，對肛腸病術后改善便秘兼癥頗具積極作用[22]。

3.3.4 厚樸-陳皮 厚樸、陳皮、枳殼、柴胡等理氣藥的高頻使用體現出肝與胃腸的臟腑間關系。柴胡疏肝升肝，欲降先升，在中醫理論中有推陳致新的重要意義。《素靈微蘊·卷四·噎嗝解》云：“飲食消腐，其權在脾；糞溺疏泄，其職在肝。”意味著大便的生成與脾胃相關，而排泄的關鍵在于肝[23]。唐宗海在《金匱要略淺注補正·臟腑經絡先后病脈證第一》亦有相似觀點：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難。”[24]IBS分為便秘型、腹瀉型、混合型和不定型[25]。肝氣郁結，疏泄失職，致大腸傳導失常。便秘型腸易激綜合征的治療與疏解肝氣、改善腸腑氣機關系尤甚。直腸括約肌功能的正常得益于肝氣的條達，肝氣疏泄作為敏感因素影響括約肌交感神經和副交感神經的興奮。厚樸中活性成分桉葉油醇可抑制5-HT3受體表達從而有效緩解惡心嘔吐[26]。IBS伴有腸道黏膜的炎癥。桉葉油醇及陳皮、枳殼中的植物甾醇可顯著降低TNF和IL-6的表達從而降低便秘患者炎癥因子水平，具有抗炎、調節血流、改善胃腸免疫和內臟敏感性的作用，可抑制IBS對結腸黏膜的浸潤與破壞[27]。

4 小結

本研究基于肛腸病中以便秘為兼癥的門診病歷，采用數據挖掘方法，分析李華山教授調治便秘的用藥規律，將便秘與諸多肛腸疾病建立聯系，嘗試進行分析，總結得出核心藥物對于CRC、UC、IBS及術后恢復期兼伴的便秘癥狀有緩解效果。根據因勢利導的理念，緩解便秘兼癥又可阻斷因便秘導致結腸黑變病、腸梗阻等加重病痛的惡性循環，起到防治術后并發癥及其他系統嚴重并發癥的作用。在未來該經驗仍需配合臨床和實驗進一步證實，以提供有價值的臨床參考。