國醫大師李佃貴治療Hp陽性慢性萎縮性胃炎用藥經驗*

董紫薇，劉建平，楊 森，李培通

（1.河北中醫學院研究生院，河北 石家莊 050091；2.河北中醫學院第一附屬醫院，河北 石家莊 050091；3.河北省中西醫結合胃腸病研究重點實驗室，河北 石家莊 050011）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是臨床常見的一種消化系統疾病，是指胃黏膜反復遭受各種損害后，出現腺體局部性或廣泛性的減少、萎縮及變薄的現象[1]。其進一步發展會導致腸上皮化生、異型增生甚至于胃癌的發生，因此CAG的治療是預防胃癌的關鍵環節。目前認為CAG的發病主要由幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染所致[2]。流行病學調查發現Hp陽性患者患胃癌的風險遠高于陰性患者，為陰性患者的3～6倍[3]，除此之外，飲食生活習慣、自身免疫、膽汁反流、家族遺傳等也是CAG的好發因素[4]。本病以胃痛、脹滿、燒心、噯氣等為主要臨床表現，中醫學將其歸屬為“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇。其病因不外乎外邪、飲食、情志及素體脾虛等，致使中焦氣機不利，脾胃升降失衡[5]。Hp在中醫古籍中無明確記載，因其具有一定傳染性和致病性，依據中醫理論將其歸屬為邪氣、疫癘的范疇。

李佃貴教授，博士生導師，第三屆國醫大師，從事臨床、教學及科研工作五十余年，對脾胃病頗有研究，積累了豐富的臨床經驗，并提出了“濁毒”理論?！陡裰掠嗾摗}論》曰：“或因憂郁，或因厚味，或因無汗，或因補劑，氣騰血沸，清化為濁。”[6]由此可見情志不暢、飲食不節、濫用溫補、汗出不暢、精微瘀積均可使“清化為濁”，濁邪重濁黏滯，阻遏氣機，在體內久郁化熱則生毒邪。李佃貴教授根據天人合一的思想，將“濁”與“毒”并稱分為三類，即天之濁毒、地之濁毒和人之濁毒。其認為Hp與濁毒密切相關，兩者互為一體，濁毒黏濁稠厚、纏綿難愈與Hp清除率低、易復發感染的相似致病特點使其不僅成為一個綜合的致病因素，同時也是多種原因導致機體內產生的代謝產物不能及時正常排出，Hp黏附定植于體內滋生繁殖而化生的病理產物。Hp陽性CAG的病因雖復雜，無非是由這三類病因所致[7]，天之濁毒來源于外界的環境如致病微生物（Hp）；地之濁毒泛指受到Hp污染的水和食物，經過口-口、糞-口、胃-口在人與人之間傳播；人之濁毒則是由于不良的飲食習慣，在共用餐具或飲食生冷時出現Hp的相互感染。濁毒之邪壅遏中焦，內蘊日久會耗傷胃陰，傷及胃絡，使氣血不能濡養胃腑，致腺體逐漸萎縮，黏膜日益變薄，最終成CAG。本研究將利用古今醫案云平臺V2.3.5，對李佃貴教授門診110則醫案進行數據挖掘，探究分析其經驗及用藥規律，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源 以李佃貴教授2021年7月至2022年7月在河北省中醫院的門診病例為來源。本研究遵循《赫爾辛基宣言》中的倫理準則。

1.2 納入標準 （1）滿足《中國慢性胃炎共識意見》[8]中CAG的診斷標準，包括內鏡診斷和病理診斷，只要病理診斷提示萎縮即可，至于萎縮、腸化或異型增生的程度均不予考慮，滿足14C呼氣試驗陽性；中醫診斷依據《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見（2017年）》[9]中辨證分型，具備其中脾胃濕熱證和胃絡瘀阻證兩證主癥中各2個癥狀和次癥中各2個癥狀即可擬定為濁毒內蘊證；（2）不限性別、年齡，基本信息及四診資料完整，包括病名、中醫證型、患者癥狀體征、舌脈診、用藥及具體劑量等信息；（3）處方為中藥湯劑口服為主。

1.3 排除標準 （1）有胃部惡性疾病或者術后患者；（2）不能遵醫囑服用藥物者；（3）合并有心血管、腦、肝、腎等嚴重疾病患者。

1.4 數據庫建立 運用Excel軟件建立數據庫，將符合納入標準的門診病歷中的患者基本信息、中醫證型、治法、中藥組方及藥物用量等信息按要求錄入數據庫。

1.5 數據分析處理 應用“統計分析”模塊功能，對患者的一般信息、臨床癥狀、舌質、舌苔、脈象等基本情況及藥物的四氣五味、歸經統計分析，然后將上述結果以圖表的形式展示。應用“關聯分析”模塊功能，比較分析李佃貴教授病案處方中所涉藥物的頻數、高頻藥物藥量，以表格形式展示。應用“聚類分析”與“復雜網絡分析”模塊功能，分別對處方的核心藥物和核心配伍進行分析比較。

2 結果

2.1 基本情況統計 共錄入門診首診病例110例，男41例，占37.27%，女69例，占62.73%，男女性別比為1∶1.68。女子“以肝為先天”，較男性多思多慮，更易生氣動怒，故患此病的比例高于男性。患者的年齡段主要分布在30～89歲。其中50～69歲患者最多，為60例，占54.54%；30～49歲患者為35例，占31.82%；70～89歲患者15例，占13.64%。該病患病人群多見于中年人，提示其患病率一般隨年齡的增加而上升，老年人占比較低的原因可能與其胃鏡診斷排查較少相關。

2.2 癥狀統計 對門診110例患者進行癥狀統計，共出現224個癥狀。其中，有8個癥狀出現30次以上，排在前5位的分別是口苦（55例）、口干（52例）、口臭（41例）、胃脘痛（39例）、大便黏滯（34例）。（見圖1）

圖1 癥狀統計圖

2.3 舌脈統計 本次研究中出現的舌質有5種類型，其中暗紅舌（47例）和紅舌（35例）最為常見，占所有舌質的74.55%；統計分析中共出現6種舌苔類型，其中黃膩苔（53例）和薄白苔（32例）最為常見，占所有舌苔的77.27%。（見表1～2）

表1 舌質統計表

此次研究涉及的脈象有6種，分別為弦滑（39例）、滑數（32例）、弦（15例）、弦數（13例）、沉細（7例）、澀（4例）。（見表2）

表2 舌苔統計表

表3 脈象統計表

2.4 中藥四氣、五味、歸經統計

2.4.1 四氣統計 在110份處方中寒性藥物出現頻數最高（774），占26.96%；其次為溫性藥物出現685次，占23.86%；平性藥物出現340次，占11.84%；微寒藥物出現297次，占10.34%；涼性藥物為165次，占5.75%；微溫和大寒藥物出現頻數較少，微溫藥物為24次，占0.84%，大寒藥物為10次，占0.35%。（見圖2）

圖2 四氣雷達圖

2.4.2 五味統計 藥物五味從高到低的排列順序依次為苦、辛、甘、酸、咸。其中，苦味藥物排在首位，出現頻數為1 217次，占42.39%；辛味藥物次之，出現856次，占29.82%；甘味藥物出現818次，占28.49%；酸味藥物出現155次，占5.40%；咸味藥物出現119次，占4.14%；淡、微甘、澀味藥物出現頻數較少，分別為113、91、86，分別占3.94%、3.17%、3.00%。（見圖3）

圖3 五味雷達圖

2.4.3 歸經統計 據統計歸屬脾、肝經最多，分別為1 141次、970次，分別占39.71%、33.79%，其次為肺、心、胃、腎等，頻數分別為903、812、724、523，分別占31.45%、28.28%、25.22%、18.22%。（見圖4）

圖4 歸經雷達圖

2.5 中藥頻數統計 處方共用藥128味，總頻數為2 871，出現頻數高于100的有11味，排在前五位的分別是黃連、茯苓、當歸、白術、白芍，分別出現108次、105次、103次、103次、103次，平均用藥劑量為11.75 g、14.80 g、9.14 g、6.03 g、29.83 g。（見表4）

表4 藥物頻數統計表

2.6 藥物關聯分析 對處方中的中藥-中藥進行關聯分析，設定置信度＞0.9、支持度＞0.5、提升度＞1進行關聯分析；其中置信度指A出現時B出現的概率，支持度是指A和B同時出現的概率，提升度來是用來表示A和B在關聯規則中的相關性，提升度數值越高表明二者相關性越高。將“黃連-黃芩”與“黃芩-黃連”這樣A和B的前后項順序不同的兩條關聯規則確定為一個藥對，則形成15組強關聯藥對。（見表5）

表5 中藥關聯藥對表

2.7 中藥聚類分析 本研究采用歐氏距離，選擇最長距離法，對組方中用藥頻數在前15位的中藥運用“聚類分析”方法進行處理，以分組距離＞7為界，形成聚類群組6組。第1組：苦參；第2組：白芍、川芎；第3組：烏藥、當歸、百合；第4組：三七、茯苓、白術；第5組：半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草；第6組：茵陳、黃芩、黃連。（見圖5）

圖5 中藥聚類分析圖

2.8 核心藥物統計 運用“復雜網絡分析”模塊功能，對中藥之間的關系進行分析，生成網絡圖，顯示其核心藥物為黃芩、黃連、茯苓、三七粉、白術、白花蛇舌草、茵陳、半枝蓮、半邊蓮等9味藥。（見圖6）

圖6 中藥復雜網絡圖

3 討論

《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛?！崩畹栀F教授認為人體正氣不足釀生濁毒使得Hp侵襲人體且定植于體內，濕熱互結、濁毒內蘊的環境又為Hp的生長、繁殖提供了內在環境，因此抑殺Hp、改善胃內環境及提高自身免疫降低Hp易感性是治療Hp陽性CAG患者的關鍵。李佃貴教授運用濁毒理論治療各種消化疾病，收獲良效。本研究根據“古今醫案云平臺”所得數據挖掘結果，總結李佃貴教授治療Hp陽性CAG患者的用藥特色，現分析于下。

3.1 癥狀及證候分析 在對110例門診病例進行癥狀分析發現，口干、口苦、口臭、胃脘痛、大便黏滯是Hp陽性CAG的五大癥狀。當今社會人們生活節奏加快，飲食不節、作息無常引發情志不調、憂愁郁怒，肝火悖逆，橫逆犯胃，肝木盛克制胃土，導致出現口干、口苦的癥狀。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅?！蔽钢蟹e熱日久蘊結濁毒，濁毒上犯入口則口臭不堪。研究發現Hp產生的硫化氫和甲硫醇2種氣體是導致口臭的主要成分[10]。Hp隨濁毒之邪氣阻塞中焦，妨礙氣機升降故生胃脘疼痛，濕濁內滯可見大便黏滯。濁毒蘊結日久則血脈凝澀，故多見暗紅舌，苔黃膩、脈弦滑亦是濁毒內蘊的表現。

3.2 四氣五味、歸經分析 四氣以寒、溫、平性藥物應用居多，五味中以苦、辛、甘味藥物為主。《素問·至真要大論篇》曰：“苦性屬寒而逐火，故能驅所積之物而下泄?！盵11]苦寒藥有清泄濁毒之能、下降之性、燥濕之功，諸如黃芩、黃連、茵陳。一味苦寒清瀉，必傷及正氣而致“寒伏不解”，故佐以辛溫藥物散壅結、行氣血、化濕濁痰飲，諸如當歸、白芍。寒溫合用、苦辛并存，能升能降，調暢人體氣機使之協調平衡，佐以甘平藥物以和合調平，扶助脾胃之氣，諸如茯苓、白術。

在藥物歸經方面，肝脾兩經用藥最多，肺、心、胃、腎經次之。肝脾關系密切，肝氣郁結，肝氣不得舒發，易橫逆犯脾。肝脾氣機失調，氣血運行不暢導致濁毒內蘊而生。李佃貴教授主張肝脾同調是求本之治，肝脾功能的正常與否直接影響患者的預后，故其治療該病時以肝脾為中心，用藥多取肝脾兩經藥物，如白芍、當歸。

3.3 用藥特點分析

3.3.1 清熱燥濕泄濁——殺菌抑菌 《溫疫論》言：“客邪貴乎早逐”“邪不去則病不愈”，故祛除“濁毒”是治療的關鍵。李佃貴教授在治療Hp陽性CAG時，黃連的使用最為頻繁，高達108次?！渡褶r本草經讀》載：“黃連氣寒，秉天冬寒之水氣，入足少陰腎經；味苦無毒，得地南方之火味，入手少陰心經，氣水而味水，一物同俱，故能除水火相亂，而為濕熱之病?！盵12]黃連苦寒燥濕又可解毒泄濁，是治療脾胃濕熱、濁毒內蘊的常用藥。其主要成分小檗堿不僅有抗黏膜炎癥和保護黏膜作用[13]，亦有廣譜抗菌作用[14]，對HP感染療效確切。聚類分析中第6組（茵陳、黃芩、黃連）亦為清熱燥濕類，李佃貴教授最喜用苦寒之藥茵陳、黃連、黃芩相伍。黃連苦寒，長于清胃腸之濕熱。茵陳化濁健胃，清利肝膽郁熱。黃芩其性清肅除邪，燥濕勝熱。三藥同用以共除脾胃濁毒之邪，藥理研究[15]表明三者共同具有根除和抑制Hp繁殖的功效。聚類分析中第1組（苦參）其味苦、性寒以清胃火?？鄥⒅械目鄥A有抗腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞分化和凋亡、抗腫瘤浸潤和遠處轉移等作用[16]，防止CAG向胃癌進展，同時能通過增強胃黏膜的保護作用來抑制Hp的附著[17]。

3.3.2 活血祛瘀解毒——改善胃內環境 Hp感染后，引發胃黏膜功能失調，胃酸分泌過多，日久則破壞胃黏膜屏障，使細胞異常增生。李佃貴教授認為Hp陽性CAG因病程日久纏綿不愈，濁毒瘀血蓄積，故血液運行不暢，因此活血祛瘀亦是Hp陽性CAG治療的重要法則。李佃貴教授遵循“行而不峻，化而兼養”的原則，首選三七為治療Hp陽性CAG的活血代表藥物，以其活血化瘀而不動血妄行，祛除濁毒兼能補虛益氣。實驗研究[18]表明，其主要成分三七苷對Hp細胞有毒性作用，能通過誘導凋亡來引起胃黏膜細胞凋亡與增殖的動態平衡，進一步保護胃黏膜改善其萎縮狀態[19]。三七還可有效改善胃黏膜血液循環，抑制炎癥滲出，促進由于Hp感染損傷后的胃黏膜再生更新[20]。徒化濁利濕則熱毒不除，故李佃貴教授用半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草三者以清熱解毒，活血化瘀止痛。現代藥理學研究表明，三者配伍具有清熱抗癌及軟堅化瘀的功效，在增強機體免疫、抑制體內腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞凋亡方面體現了協同作用[21-22]。

3.3.3 健脾柔肝扶正——提高機體免疫 肝為剛臟，非柔不克；脾弱易損，非健不運。清熱燥濕祛濁毒之邪雖可治標，但不可固本。正虛是Hp隨濁毒內襲之根本原因。李佃貴教授善于運脾平補而非峻補，正所謂“欲健脾者，旨在運脾，欲使脾健，則不在補而貴在運也”?！败蜍?白術”關聯性較強，兩藥均入脾經，助脾氣運化，使中焦脾土得養，榮衛可充，正氣得復。研究表明茯苓具有抗腫瘤、抗炎的生物活性[23]，可增強胃黏膜的屏障機能[24]，增強機體組織器官免疫，減輕黏膜炎癥的損傷程度，從而降低Hp感染及CAG傳變的可能；白術揮發油具有抗腫瘤、促進胃腸運動、調節胃腸功能、促進營養質吸收的作用，可抑制胃酸的分泌，降低胃酸的濃度，提高胃部pH值來改善胃內環境，從而防止Hp在胃內滋生[25]。

李佃貴教授謹遵葉天士“忌剛用柔”的要旨，多在健脾和胃之時，配伍柔肝養肝之品?！爱敋w-白芍”藥對置信度最高（0.98）。當歸辛甘而溫，養血補血，補肝腎，可增加胃黏膜血液循環、營養胃黏膜上皮細胞，促進胃黏膜修復，在逆轉腺體萎縮的同時能夠改善機體免疫功能，增強胃黏膜屏障防御功能[26]。白芍苦酸而微寒，養血理脾，柔肝和絡，具有解痙、抗菌、抗炎等作用，組方后可增強復方抗殺Hp的療效。兩藥相須，一動一靜，一走一守，為臨床調肝理脾常用藥對。聚類分析第3組“百合-烏藥”組合，為百合烏藥湯的主要藥物組成。李佃貴教授常用此方治療因氣機郁滯引發的胃脘疼痛，百合益氣養陰健脾，烏藥行氣止痛，可增強機體免疫功能，調整胃腸運動，從而改善胃功能及萎縮等形態學結構[27]。

HP陽性CAG多發于中老年女性，濁毒內蘊為主要證型，濁毒瘀阻中焦且纏綿不祛為主要矛盾，治療應以肝脾為中心，選藥苦寒辛溫并用以恢復脾胃之升降協調，將清熱燥濕泄濁抑菌殺菌、活血祛瘀解毒改善胃內環境、健脾柔肝扶正提高機體免疫力三大治法貫穿始終。后續研究可對李佃貴教授的經驗多方位、多病種進行深入研究，從而使數據挖掘技術在名老中醫經驗的發掘整理與傳承工作中不斷獲得新進展、新突破。