基于CiteSpace的針灸治療痛風性關節炎可視化分析*

賴楚兒，劉燊仡，靳雁嵐，宋錦輝，王義軍

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

痛風性關節炎（gouty arthritis，GA）是一種由嘌呤代謝紊亂誘發炎癥反應和組織破壞的代謝性疾病，血尿酸升高導致尿酸鈉晶體在關節局部沉積，病變關節局部出現紅腫熱痛。GA急性起病，以足部關節首發最為常見，可發展至多關節。疾病后期，患者可因關節炎反復發作而致殘，或因高尿酸損傷靶器官。最常見的并發癥為痛風腎病。高尿酸血癥在我國發病率逐年升高，男性發病率約為19.4%，女性約為7.9%，總發病率為13.3%。痛風的發病率為1.1%，且年齡增長會使患病率增加[1]。針灸治療痛風性關節炎有療效優、不良反應小、起效迅速、成本較低等優勢，治療過程連續，療效穩定。針刺、火針、電針、針刀等不同針灸方式，或是針藥并用、中醫外治綜合療法等，均能起到清熱利濕、健脾泄濁、消腫止痛的效果。CiteSpace是陳超美團隊研發的一款文獻可視化分析軟件，可基于作者、機構、關鍵詞等信息，分析某領域的研究發展動態和熱點[2-3]。本研究基于CiteSpace軟件，分析2002—2022年針灸治療痛風性關節炎的發展變化、研究熱點與前沿，并以知識圖譜的方式呈現。

1 資料與方法

1.1 數據來源 計算機檢索數據庫中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫。檢索時間為2002年1月1日至2022年8月31日，檢索主題為針灸治療痛風性關節炎。檢索策略：（針灸OR針刺OR電針OR腹針OR腕踝針OR頭針）AND（痛風OR痛風性關節炎）。共檢索到相關文獻2 645篇，其中中國知網數據庫539篇，萬方數據庫740篇，維普數據庫763篇，中國生物醫學文獻數據庫603篇。

1.2 納入標準與排除標準 （1）納入標準：符合針灸治療痛風性關節炎主題的期刊文獻，發表時間為2002年1月1日至2022年8月31日。（2）排除標準：與當前主題不符的文獻；重復發表文獻；學位論文、會議論文及科普論文。

1.3 數據處理 使用NoteExpress 3.6.0軟件對2 645篇文獻進行整理，去除重復文獻，按納入標準、排除標準篩選，最終得到文獻878篇。查找替換同義關鍵詞，如：“針灸療法”“針灸治療”“中醫針灸”“針灸”合并為“針灸”，“痛風性”“痛風”合并為“痛風”，“點刺放血”“刺血療法”“刺血”“刺絡放血”合并為“刺絡放血”。同一機構進行合并，如“云南中醫學院”與“云南中醫藥大學”合并為“云南中醫藥大學”。使用CiteSpace 6.1.R3軟件分析處理后的文獻數據，時間分區為2002—2022年，每2年為1個時間切片。以作者（Author）、機構（Institution）、關鍵詞（Keyword）為節點分別生成圖譜，設置作者分析閾值Top N為Top20，關鍵詞、機構Top N為Top50。關鍵詞分析采用Pathfinder法、Pruning sliced networks法和Pruning the merged networks法裁剪，作者及機構分析不裁剪。

2 結果

2.1 發文量趨勢分析 2002—2022年發文量呈上升趨勢。（見圖1）總體分為3個階段。第一階段為2002—2005年，年均發文量較少，不超過20篇；第二階段為2006—2017年，發文量呈平穩上升趨勢，年均發文量由20篇逐步增長至60篇；2018年至今為第三階段，此階段年均發文量在80篇以上，并保持緩慢增長趨勢，最高發文量為2021年?？梢娊?0年來，針灸治療痛風性關節炎這一領域持續保有熱度，預計未來幾年仍會是研究熱點。

圖1 發文量趨勢圖

2.2 文獻來源 878篇文獻共來源于265種期刊，發文量排前10的期刊見表1。其中來源于《針灸臨床雜志》的發文量最多，為35篇。發文量排前10的期刊發文量總和占比為25.97%（228/878）?！吨袊樉摹返挠绊懸蜃幼罡邽?.435。

表1 發文量前10 的期刊

表2 發文量排前10 的作者

2.3 作者分析 作者合作網絡共現圖可以反映出針灸治療痛風性關節炎研究領域研究者的合作與交流。作者共現圖譜包含946個網絡節點，1 313條合作連線，網絡密度（Density）=0.002 9。其中發文量最多的作者為陳日蘭，共12篇，發文量排前10的作者見2。根據普賴斯定律計算核心作者最低發文量，M=0.749×。本研究中作者發文量最多為12篇，計算得M=3，共有72名核心作者，核心作者的發文量為292篇，占總發文量33.26%（292/878），尚未形成明顯的核心作者群。本研究選取規模前10的作者合作網絡形成作者合作網絡共現圖，展示核心研究團隊，節點大小表示作者發文量。（見圖2）其中，以陳日蘭-朱英、王朝輝、張唐法為核心的團隊成員數量較多，研究關系緊密，發文量較大。陳日蘭-朱英團隊擅長將壯醫療法的藥線點線灸與刺血應用于痛風性關節炎的治療。壯醫藥線點灸及放血有宣痹止痛、抗炎消腫的作用。同時動物實驗證明藥線點線灸與刺血結合，可以改善痛風性關節炎大鼠檸檬酸、三羧酸循環及丁酸代謝，促進尿酸等代謝物排泄，調節氨基酸合成，抑制炎癥因子轉錄[4-6]。張唐法團隊主要研究電針療法治療痛風性關節炎的作用與機制。電針配合隔姜灸或穴位注射具有消腫止痛、降血尿酸的效果，且研究發現低頻電針（2 Hz）療效優于高頻電針[7-9]。王朝暉團隊認為痛風性關節炎的核心病機是濕濁內生、痹阻經絡，故使用通經利濁針法，催運氣血，促進尿酸排泄，從而消炎、鎮痛。通經利濁針法可降低痛風性關節炎模型大鼠血清TNF-α，抑制NF-κB/IκBα信號通路的激活，以減輕炎癥反應[10-11]。

圖2 作者合作網絡共現圖譜

2.4 機構分析 機構合作網絡共現圖可以反映出本研究領域的主要研究機構。機構共現圖譜包含648個網絡節點，207條合作連線，Density=0.001。其中發文量最多的機構為天津中醫藥大學，共18篇。發文量排前10的機構見表3。本研究選取連接緊密度排前15的機構構建合作網絡，圖中節點大小表示機構發文量。（見圖3）以天津中醫藥大學-云南中醫藥大學-廣州中醫藥大學-山東中醫藥大學為核心的機構合作網絡最為突出，體現了針灸治療痛風性關節炎研究領域的跨地域交流合作。除此以外的機構合作主要以中醫藥院校-附屬醫院的模式進行，呈現出以黑龍江中醫藥大學、成都中醫藥大學、廣西中醫藥大學、北京中醫藥大學、湖北中醫藥大學等高校為核心的區域合作網絡，地域局限性明顯。其余機構合作較為松散，機構團隊間跨地域合作仍較難實現。

表3 發文量排前10 的機構

圖3 機構合作網絡共現圖譜

2.5 關鍵詞分析

2.5.1 關鍵詞共現分析 以關鍵詞為節點的共現圖譜可以直觀反映研究熱點及變化，節點年輪顏色與發文時間對應，由紫到紅代表時間由遠到近，年輪大小與研究數量呈正相關。關鍵詞共現圖譜共得出671個節點，1 269條關鍵詞之間的連線，Density=0.005 6。（見圖4）所涉及的疾病包括高尿酸血癥、急性痛風性關節炎、慢性痛風性關節炎、痛風性腎病等；針灸種類包括單純毫針、電針、火針、水針、溫針灸、梅花針、蜂針、刺絡放血、針刀、蒙醫銀針、磁圓梅針等；針灸部位包括體針、腹針、腕踝針、眼針、背俞針等；針刺手法包括圍刺、點刺、浮針、巨刺、齊刺、分筋恢刺、挑刺等；常見穴位有阿是穴、三陰交、陰陵泉、足三里、風池、小腸俞、懸鐘、肩髎、壯醫臍環穴、董氏奇穴等；針藥并用涉及方劑包括桂枝芍藥知母湯、獨活寄生湯、二陳湯、四妙散、小柴胡湯、白虎加桂枝湯、蠲痹湯、四君子湯、防風烏苡細辛湯及自擬經驗方等；涉及的中醫外治法包括紅外照射、中藥外敷、外洗、拔罐、穴位貼敷、刮痧；對作用機制研究的關鍵詞包括炎癥因子、白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、紅細胞沉降率（ESR）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、DNA甲基化、單核苷酸、NALP3炎性體、免疫球蛋白、熱休克蛋白-70（HSP70）、代謝組學等；涉及的民族醫學有蒙醫、藏醫、壯醫、侗醫、回醫。中介中心性表示節點在網絡中的重要性，中介中心性高的節點有更強的邊界跨越潛力，其中中介中心性≥0.1的節點可稱為關鍵節點。本研究中關鍵詞的關鍵節點共有34個。中介中心性和共現頻數排前15的關鍵詞見表4～5。

表4 頻數排前15 的關鍵詞

表5 中介中心性排前15 的關鍵詞

2.5.2 關鍵詞聚類分析 本研究對納入的671個關鍵詞進行聚類分析，共有35個聚類結果，選取較大的15個聚類進行展示。（見圖5）。聚類結果Modularity Q值=0.927 1，Mean Silhouette S值=0.971 4。當Q值＞0.3時能形成顯著的聚類結構；S值＞0.7時表示聚類結果可信服。圖中各個聚類S值均＞0.9，表示各聚類中關鍵詞的同質性較高，聚類效果好。關鍵詞聚類可以展現該領域的研究熱點，關鍵詞聚類內容見表6。聚類結果可以歸納為以下3個方面。（1）針灸手法研究：包含#1臨床觀察、#6針刺、#7針藥并用、#12電針，主要為毫針刺法、電針、火針、刺絡放血、針藥并用等不同方法，體現針灸技術臨床應用廣泛。（2）中醫病因病機及辨證論治研究：包含#0中醫、#8中藥、#9病因病機、#10臨床經驗、#11痹證、#14外治，體現了中醫辨證論治痛風性關節炎的特點，其中濕熱蘊結證為痛風性關節炎常見的證型，對應阿是穴、陰陵泉、三陰交等高頻穴位。（3）疾病分期研究：包含#2秋水仙堿、#3關節炎、#4臨床分析、#5急性痛風性關節炎、#13高尿酸血癥，主要為痛風性關節炎的病理機制、病程進展不同階段的特征及不同治療方案和療效。

表6 關鍵詞聚類內容

圖5 關鍵詞聚類圖譜

2.5.3 關鍵詞時間線圖 將納入的關鍵詞結合時間聚類，以每2年作為1個時區，得出近20年針灸治療痛風性關節炎的關鍵詞時間線圖。（見圖6）時間線圖譜中關鍵詞節點位置代表首次出現的時間，節點越大關鍵詞頻數越大，時間線圖譜體現了研究熱點隨時間流向的發展及變化趨勢，位置靠后的節點代表該聚類最新的研究熱點。臨床觀察、關節炎、急性痛風性關節炎、針藥并用方面的研究持續存在；中醫病因病機分析、中藥辨證施治、秋水仙堿應用、作用機制、針刺的操作及綜合療法等方面，經過前十余年的密集研究，已逐漸完善和普及，近幾年來熱度稍減；濕熱痹阻證的機理研究及更豐富的治療方法、更精確的臨床療效評價指標是目前的熱點。

圖6 關鍵詞時間線圖譜

2.5.4 關鍵詞突現分析 關鍵詞突現圖譜可體現研究熱度變化趨勢。針灸治療痛風性關節炎領域的突現關鍵詞共14個。（見圖7）紅色區段代表突現時間，Strength值代表突現強度。突現時間持續5年以上的關鍵詞為關節炎、中藥、痛風/針灸、電針、急性病、溫針灸、臨床療效、微創針刀鏡，表明這些研究方向持續受到關注；從開始突現持續至今的突現詞有臨床療效、疼痛、綜述、濕熱蘊結型，說明這些研究方向目前保持較高活躍度，發展趨勢較好，可能成為未來一段時間內的研究熱點。

圖7 關鍵詞突現圖譜

3 討論

高尿酸血癥和痛風性關節炎的發病率逐年上升，兩者是一個慢性連續的生理、病理過程，因此對痛風的治療是一個長期連續的治療和監管過程。目前西醫治療的遠期治療目標為控制血尿酸水平，預防靶器官損害。痛風性關節炎急性發作期以消炎鎮痛為主，臨床上首選秋水仙堿或非甾體抗炎藥（NSAID）[12]。秋水仙堿毒副作用明顯，而NSAID容易引起胃腸不良反應，部分患者對多種NSAID不耐受，病情容易進展為慢性痛風性關節炎。中醫藥治療痛風性關節炎有中藥、針灸、針藥并用、中醫綜合外治法等多種治療方法。中醫藥基于辨證論治觀念整體調控，不但可以在急性期清熱利濕，消腫止痛，控制關節炎癥狀，還可以在高尿酸血癥期、關節炎慢性期健脾補腎，化濕泄濁，防止復發和病情進展。針灸治療痛風性關節炎的作用機制主要包括減輕炎癥反應、修復滑膜及軟骨的細胞損傷、降低尿酸水平、鎮痛、調節免疫等方面[13]。

本研究運用可視化軟件對2002—2022年針灸治療痛風性關節炎的中文文獻進行分析，從發文趨勢、作者及機構合作、關鍵詞共現、關鍵詞聚類、關鍵詞突現多個角度展示及討論研究熱點的變化趨勢，推測可能的前沿熱點。

本研究共納入878篇文獻，時間范圍為近20年，針灸治療痛風性關節炎領域的發文量持續上升。這一方面是由于飲食結構改變，飲食主體從碳水化合物和蔬菜轉變為肉類、乳制品，高嘌呤食物攝入增加，使得痛風的發病率逐年升高；另一方面也與針灸治療技術的多樣化發展，在理論基礎的完善、臨床療效驗證和作用機制解析等方面成果頻出有關。作者及機構合作網絡共包含946名作者，648個機構。作者和機構的合作都比較松散，團隊合作和機構交流總體較少，局限于地理位置和附屬醫療機構間的天然連接。痛風性關節炎的發病受氣候、飲食影響，不同地域的發病率、病程特點、證候分型有所不同[14]，因此有必要積極開展多機構、跨地域、多學科互助的合作。

本研究從關鍵詞共現、關鍵詞聚類、關鍵詞突現、關鍵詞時間線方面進行關鍵詞分析，可從以下幾方面分析。（1）針灸類型：根據關鍵詞的詞頻和中心性，目前占主體地位的仍是毫針刺法。其次電針、火針、溫針灸及刺絡放血臨床應用較廣泛，其療效均優于西藥常規治療[15]。針刺能抑制炎癥反應，即時鎮痛，有效改善中醫證候[16]?；疳樅蜏蒯樉木卺槾痰幕A上給予溫熱刺激，具有溫經通絡、活血散結、祛散寒濕的作用。火針是將針體燒紅后迅速刺進穴位，燒灼針體周圍組織，以熱引熱、消腫散結[17]。盧翠娜等[18]研究證明火針可抑制痛風性關節炎模型大鼠血清NALP3炎性小體活化和IL-1β分泌，起到抑制炎癥的作用。溫針灸即在針刺的同時艾灸針刺的穴位，能促進局部血液循環，增加內源性保護物質分泌，具有良好的鎮痛效果[19]。溫針灸刺激力度較火針溫和，還可以抑制血清中白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-18（IL-8）、TNF-α表達，抑制炎癥反應[20]。電針是在相鄰穴位間施加電刺激形成回路，可加強對穴位下血管及神經的刺激，起到舒經活絡、消腫止痛作用。電針在痛風性關節炎模型大鼠中的抗炎作用，可能是通過調節Toll樣受體/髓樣分化因子（TLR/MyD88）信號通路，激活AMP蛋白激酶（AMPK），減少一氧化氮合酶（NOS）2、IL-1β、IL-8、核苷酸結合寡聚化結構域樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3（NLRP3）等炎癥因子表達，上調關節滑膜內HSP70蛋白表達，促進巨噬細胞M2抗炎表型轉換等多途徑實現的[21-23]。刺絡放血有抗炎、止痛、降低血液黏度的作用，刺血聯合中醫或針灸治療痛風性關節炎療效優于單純西藥治療[24]。在腫脹的關節附近放血，可以排出含高尿酸鹽的血液，減輕膠體滲透壓，緩解關節腫脹，減少炎癥刺激[25]。刺血療法的抗炎作用機制可能是通過調控DNA甲基化，減少IL-1β、IL-10表達，同時通過調節L-精氨酸/NO信號通路改善代謝紊亂[26-27]。

（2）辨證論治取穴與針藥并用：在納入的文獻中，出現最多的證型是濕熱蘊結證，其次是氣滯血瘀證。治法均圍繞清熱利濕、健脾泄濁、活血化瘀展開。高頻腧穴包括阿是穴、三陰交、陰陵泉、足三里、太沖等腧穴，與濕熱蘊結證的病機相符[28]。阿是穴常在發病關節周圍，具有行氣活絡、緩解疼痛的作用。三陰交是足三陰經的交會穴，具有調理三經氣血及肝脾腎三臟的功能；陰陵泉是脾經的合穴，也是利濕的要穴；足三里是胃經的下合穴，具有強健體魄、內調胃腑的作用。這3個腧穴分布在脾胃表里兩經，共同起到健脾化濕、和胃降濁、調和肝腎的作用。針藥并用治療痛風性關節炎能加強對臟腑氣機的調理。高頻方劑如桂枝芍藥知母湯、獨活寄生湯、二陳湯、四妙散等有抗炎止痛、調節免疫的作用，能有效降低尿酸水平，減少炎癥因子的分泌，調節T淋巴細胞亞群[29]。

（3）針灸與其他中醫外治法的綜合運用：中醫外治法豐富多樣，針灸與紅外線燈照射、中藥外敷、穴位貼敷、拔罐等結合能加強針灸的效果。紅外線燈照射腫脹關節施加溫熱效應，與針刺結合有溫通經絡、祛風除濕、行氣消腫、扶正祛邪的作用。該方法臨床應用廣泛。中藥外敷、穴位貼敷的經典膏方有金黃膏、如意金黃散、三黃軟膏，在此基礎上加減化裁的自制膏藥還有四黃散、雙柏散、梔黃膏、丹七止痛膏等。這些膏藥均以大黃、黃柏為核心，有涼血活血、清熱解毒、消腫止痛之功。上述膏藥配合蒼術、黃芩、梔子、側柏葉等，可加強清熱利濕、涼血解毒之效。拔罐常與刺血療法結合使用，刺絡拔罐能放大刺絡放血的刺激作用，拔罐本身有清泄內火的作用。刺絡拔罐能吸附瘀血、祛邪解表，同時有利于改善局部血液循環及滲透壓，促進尿酸排泄和炎癥因子吸收[30]。

綜上所述，針灸治療痛風性關節炎方式方法豐富多樣，作用機制涉及多因子、多通路，研究前景良好。目前已有大量研究證實多種針灸療法的臨床療效。未來中醫濕熱蘊結證的深度研究，刺血療法的作用機制研究與應用，更精確的臨床療效評價指標應用，以及多因子多通路的發現可能會成為新的研究熱點。本研究的不足之處在于針灸治療痛風性關節炎的外文文獻較少，因此只分析了中文文獻；其次針灸操作包含諸多種類，和多種外治方法常合并使用，難以精準分類討論，因此本研究根據關鍵詞進行延展分析。