獨活寄生湯聯合自體帶骨膜髂骨移植治療Hepple Ⅴ期距骨骨軟骨損傷療效觀察※

劉核達 黃 飛 劉 林 李鵬偉 李 明 李森田

(河北省滄州中西醫結合醫院足踝1科,河北 滄州 061000)

距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus,OLTs)是踝關節最常見的關節軟骨損傷,約占全身所有骨軟骨病變的4%[1-2]。由于病變通常涉及關節軟骨和(或)軟骨下骨,因此容易引起疼痛、關節僵硬、活動受限,甚至創傷性骨關節炎等癥狀,嚴重影響患者生活質量。目前Hepple Ⅴ期OLTs均需要手術治療,但關于手術方案的選擇尚無統一的標準。帶骨膜松質骨內含骨髓干細胞及間充質干細胞,植骨后其在關節腔內增殖、分化成為軟骨細胞,促進軟組織和骨修復[3]。而中醫中藥在治療骨關節軟骨損傷方面同樣有不可替代的優勢。臨床上OLTs的病理特點為“本虛標實”,其病機為肝腎虧虛,風寒濕邪,痰瘀互結,故治療的關鍵在于補肝腎、祛風濕。獨活寄生湯具有祛邪扶正、止痹痛、益肝腎、補氣血等功效,主治痹證日久[4]。本研究應用獨活寄生湯聯合自體帶骨膜髂骨移植治療Hepple Ⅴ期OLTs 50例,并與自體帶骨膜髂骨移植治療50例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月至2021年12月河北省滄州市中西醫結合醫院足踝1科收治的Hepple Ⅴ期OLTs 患者100例,由一名未參與患者臨床治療的研究人員采用隨機數字表分為對照組和治療組,每組50例。同時收集患者年齡、性別、位置、癥狀持續時間等信息。所有患者術前均行踝關節正位和側位X光片、計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)檢查,測量囊腫病變的直徑和面積。2組患者年齡、性別、側別、病灶大小、癥狀持續時間比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《足踝外科學》中的距骨骨軟骨損傷的診斷標準[5]:①踝關節疼痛、腫脹或有交鎖感; ②踝關節(主動和被動) 活動受限,內外側關節間隙壓痛陽性;③MRI顯示距骨承重部位或上方顯示軟骨病變,伴有骨髓水腫的壞死病灶、骨皮質破壞或完整。中醫診斷:符合《中醫病證診斷療效標準》[6]中骨痹相關診斷,證見肢體關節疼痛,或呈游走性,或疼痛部位固定,或酸楚、重著,有麻冷感,舌尖紅,苔白少津,脈浮緩或弦緊。

1.2.2 納入標準 年齡18～65歲;慢性踝關節疼痛伴MRI證實踝關節囊性OLTs;MRI顯示單側距骨Hepple Ⅴ期軟骨病變;自愿參加臨床試驗并簽署知情同意書;本研究經醫院機構審查委員會(IRB)審核批準。

1.2.3 排除標準 距骨骨折史或踝關節感染史;嚴重的踝關節骨關節炎或創傷性關節炎;長期吸煙和糖尿病可能影響預后。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予自體帶骨膜髂骨移植術治療。手術在脊髓麻醉下進行,于患側踝關節前內側行8 cm弧形切口,逐層切開皮膚、皮下組織和軟組織,保護大隱靜脈,暴露內踝。用克氏針定位截骨線后,使用帶截骨器的擺動鋸進行內踝截骨。暴露距骨內側穹窿損傷區域,剝離軟骨,清理壞死軟骨,評估病變大小,選擇合適直徑的環形骨刀,垂直關節面鉆入軟骨下骨,去除受損組織及囊腫、囊腔和周圍硬化骨,用克氏針鉆微骨折形成骨槽。暴露同側髂前上棘,保留骨膜,在骨表面用相同直徑的鑿孔垂直取出帶骨膜骨栓。在距骨間隙底部放置少量松質骨,將骨栓加壓打入間隙,使骨栓上骨膜與距骨軟骨表面基本平行,在活動踝關節處匹配關節面后復位內踝截骨塊,擰入3～4顆無頭空心骨螺釘進行壓縮固定。術后3天練習主被動屈伸踝關節,患肢禁止負重。術后3個月負重行走。術后6個月可參與高強度運動。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上術后予獨活寄生湯。藥物組成:獨活 9 g,桑寄生、牛膝、杜仲、秦艽、防風、肉桂、細辛、川芎、當歸、白芍、生地黃、人參、茯苓、甘草各6 g。肢體畏寒、疼痛劇烈者,加制川烏3 g;“肝腎虧虛”本虛證為主者牛膝、桑寄生、杜仲、白芍等適當加量,“寒濕痹阻”標實證為主者獨活、秦艽、防風適當加量。以上藥物均為顆粒制劑(廠家為神威藥業集團有限公司,由河北省滄州中西醫結合醫院顆粒藥房配制),每日1劑,分早、晚2次溫開水沖服,連續服用4周。

1.4 觀察指標及方法 ①炎癥因子水平。治療前后分別抽取2組患者清晨空腹外周靜脈血,檢測炎癥因子白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α (TNF-α)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。②疼痛程度。治療前后采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[7]對2組患者疼痛進行評估,分值范圍為0～10分,評分越高,疼痛越劇烈,由患者根據自身疼痛程度進行自評。③踝關節活動度(range of motion,ROM)[8]。治療前后測量2組患者踝關節背伸-跖屈的角度。

2 結果

2.1 2組手術情況 所有手術均由2名具有10年足踝矯形經驗的骨科醫生完成。所有患者均順利完成手術,術后均未出現神經損傷、傷口感染、皮膚壞死等軟組織并發癥。無內固定失敗、截骨端骨不連、畸形愈合等并發癥。

2.2 2組治療前后炎癥因子水平比較 治療后,2組IL-6、IL-1β、TNF-α和hs-CRP水平均較本組治療前明顯降低(P<0.05),且治療組均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后炎癥因子水平比較

2.3 2組治療前后疼痛VAS比較 治療后,2組疼痛VAS均較本組治療前降低,且治療組低于對照組,比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS比較 分,

2.4 2組治療前后踝關節ROM比較 治療后,2組踝關節ROM較本組治療前無明顯變化(P>0.05),且2組組間比較差異也無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后踝關節ROM比較

3 討論

OLTs是指距骨關節面軟骨及軟骨下骨的病變,軟骨多為剝脫性,常伴有骨髓水腫及軟骨下骨囊性變。由于關節軟骨的修復能力極差,正常情況下軟骨表面很少能夠自愈[9],因此預后較差,為足踝外科醫生帶來了巨大的挑戰。目前,帶骨膜骨移植被廣泛應用并取得了較好的臨床效果。李海鵬等[10]回顧性分析自體帶骨膜髂骨移植治療Hepple Ⅴ型OLTs患者17例,結果發現美國足踝骨科學會踝-后足功能評分量表(AOFAS)評分較之前明顯提高,優良率達82%,疼痛VAS較術前明顯降低,取得滿意療效。馬永剛等[11]回顧性分析自體帶骨膜髂骨移植治療41例距骨軟骨損傷患者,結果顯示可有效緩解疼痛癥狀,改善踝關節功能。帶骨膜骨栓因保留骨膜,通過術后關節被動活動形成纖維軟骨,使其表面光滑,可以起到分散部分應力的作用,從而緩解患者癥狀。髂骨作為傳統取骨區域,髂區供骨源豐富,手術操作簡單,可提供更大直徑、更多的骨柱。自體松質髂骨在生物結構上與正常距骨相似,可有效避免排斥反應,具有較強的軟骨再生能力,有利于促進距骨軟骨損傷的早期愈合,同時可避免距骨囊腫的二次發生,并能保持植骨柱的高度和穩定性。

中醫學認為,OLTs發病的內在因素主要為“肝腎虧虛”“氣血虧虛”。痹證雖為筋骨疾病,但與肝腎密切相關。《內經》有云“肝主筋”“腎主骨”。肝腎同居下焦,腎虛肝亦虛,肝虛無以養筋束骨利關節。肝腎精虧,不能濡養筋骨,使筋攣骨弱而留邪不去,痰濁瘀血逐漸形成,必然造成痹證遷延不愈,關節活動受限。人體氣血不足,筋脈骨骼失于濡養,易導致痹證的發生。其外在誘因主要為風寒濕邪入侵,外傷勞損[12]。營衛虧虛,腠理疏而不密,風寒濕邪易乘虛而入,則氣血凝滯,筋脈痹阻乃成;或扭閃、挫傷致踝關節脈絡受損,血溢于外,痹阻經絡,踝關節及周圍組織失養,而發生疼痛。氣滯血瘀,久則肝腎虧損,脈絡失和,漸成痹證[13]。多數OLTs的病理特點是本痿標痹,肝腎虧虛為本,風寒濕邪、痰瘀互結為標,瘀血、痰濕是病變過程中的病理產物,亦為致病因素。基于OLTs的中醫病機特點,治則為標本兼顧、扶正祛邪,扶正以強筋壯骨、補腎柔肝為主,祛邪以行氣活血舒筋、祛風除濕散寒為主。獨活寄生湯出自唐·孫思邈《備急千金要方》[14],為臨床治療風寒濕痹日久的常用名方,具有祛風除濕、除痹止痛、補肝益腎、補氣養血的功效,具有標本兼顧、扶正祛邪的特點,體現了中醫學“以通為用”的治療原則[15-16],故可作為治療OLTs的主方。基本方中獨活祛下焦風寒濕邪,蠲痹止痛,防風、秦艽祛風勝濕,為君藥。細辛祛寒止痛,肉桂溫里祛寒,通利血脈,均為臣藥。牛膝、杜仲、桑寄生、白芍強壯筋骨,補益肝腎;川芎、當歸、生地黃養血活血;茯苓、人參、甘草補氣健脾,扶助正氣,均為佐藥。甘草調和諸藥,為使藥。諸藥合用,標本兼顧,祛邪扶正,以祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血。

細胞因子在軟骨細胞凋亡中發揮著重要作用,炎癥反應介導的軟骨基質降解是引起軟骨退變的關鍵因素[17-19]。IL-1β和TNF-α是促進軟骨基質降解和關節軟骨破壞的最主要的細胞因子,能夠抑制軟骨細胞蛋白聚糖、Ⅱ型膠原合成,促進軟骨基質降解,同時也能誘導軟骨細胞凋亡,在關節軟骨于細胞外基質的降解與合成失衡中具有關鍵作用[20-21]。因此,抑制炎癥對軟骨的破壞為治療OLTs的重要途徑。研究發現,獨活寄生湯具有較好的鎮痛、抗炎和抗佐劑性關節炎的作用[22]。在抗炎方面,獨活寄生湯能抑制TNF-α、IL及hs-CRP的表達,從而抑制炎癥因子對關節軟骨的破壞[23]。馮雍等[24]發現獨活寄生湯能減少兔膝骨關節炎模型關節液中TNF-α 及 IL-1β 的含量,同時保護Ⅱ型膠原,增加軟骨膠原含量,促進軟骨細胞再生。本研究結果顯示,治療后治療組IL-6、IL-1β、hs-CR和TNF-α 水平及疼痛VAS均低于對照組(P<0.05),表明應用獨活寄生湯治療能減輕炎癥反應,緩解疼痛程度,且安全可靠。另外,獨活寄生湯在促進骨折愈合方面有著良好的效果,該方中牛膝、丹參、當歸等中藥能夠起到活血化瘀的效果,并且能夠通過活血改善患者的微循環,改善患者組織營養,促進骨折愈合,縮短骨折愈合時間,可早期進行功能鍛煉[25]。

綜上所述,獨活寄生湯聯合自體帶骨膜髂骨移植治療Hepple Ⅴ期距骨骨軟骨損傷療效顯著,可明顯減輕患者炎癥反應、疼痛程度,是一種有效的治療方法。