柴胡加龍骨牡蠣湯治療糖尿病性便秘合并抑郁癥的臨床研究※

馮占榮 徐鐵巖 趙 乾 丁 穎 徐 月 孫瀟瀟

(1.南京中醫藥大學沭陽附屬醫院內分泌科,江蘇 沭陽 223600;2.江蘇省無錫市錫山區羊尖鎮社區衛生服務中心,江蘇 無錫 214107)

糖尿病性便秘是糖尿病常見的一種并發癥,以排便困難、大便干結難解、排便次數減少為主要臨床表現,其不僅會引起腹痛、腹脹等其他消化道系統癥狀,而且長期便秘還會引起患者抑郁等消極情緒,極大影響患者的生活質量[1-2]。目前,西醫臨床上針對糖尿病性便秘合并抑郁癥的治療主要為對癥治療,常在予以通便藥或促胃腸動力藥的同時聯合抗抑郁藥治療,但上述藥物停藥后復發率較高且長期用藥后療效欠佳,另外長期使用抗抑郁藥又會加便秘癥狀,形成惡性循環[3]。研究表明,精神、心理因素與消化系統疾病關系密切,基于心理方面的治療可以緩解消化系統疾病癥狀,而消化道癥狀的減輕也會減輕由此帶來的抑郁情緒[4]。研究顯示,柴胡加龍骨牡蠣湯不僅對抑郁癥狀有一定臨床療效,還可以改善便秘癥狀[5-6]。2021年1月至2022年6月,我們在西醫常規治療基礎上采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療糖尿病性便秘合并抑郁癥患者30例,并與單純采用西醫常規治療30例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為南京中醫藥大學沭陽附屬醫院內分泌科收治的糖尿病性便秘合并抑郁癥患者,按照隨機數字表隨機分為2組。治療組30例,男15例,女15例;平均年齡(65.72±10.59)歲;平均病程:糖尿病(7.70±3.46)年,便秘(2.56±0.98)年,抑郁癥(17.70±8.46)個月。對照組30例,男14例,女16例;平均年齡(65.87±9.97)歲;平均病程:糖尿病(7.67±1.39)年,便秘(2.47±1.02)年,抑郁癥(16.67±9.39)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》中相關內容[7],便秘診斷參照《功能性便秘的羅馬Ⅲ標準》中相關內容[8],抑郁癥診斷參照《精神科評定量表手冊》中相關內容[9]。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準;性別不限,糖尿病病情穩定;患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書,經過南京中醫藥大學沭陽附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并有其他糖尿病嚴重并發癥者,如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病腎病、糖尿病心肌病、糖尿病足等;合并有其他消化系統疾病或心腦血管疾病者;患有嚴重心、肝、腎功能異常者;對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥公司,國藥準字H20130126) 10 mg,每日2口服;乳果糖口服液(北京韓美藥品有限公司,國藥準字H20065730)15 mL,每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用柴胡加龍骨牡蠣湯治療。藥物組成:柴胡24 g,黃芩9 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,人參9 g,桂枝9 g,茯苓9 g,半夏6 g,大黃6 g,生姜9 g,大棗6枚。日1劑,水煎取汁100 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療8周后統計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后便秘癥狀變化情況,包括糞便性狀評分及每周排便次數,糞便性狀評分采用布里斯托(Bristol)糞便性狀分型[10]進行評價,包括1～4型,分別評為1～4分。②比較2組治療前后抑郁癥狀變化情況,采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[9]進行評價,評分越高表示抑郁癥狀越嚴重。③比較2組治療前后血糖指標 [包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)]、血脂指標[包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]及同型半胱氨酸(Hcy)水平變化情況。

1.5 療效標準 根據患者便秘癥狀和抑郁癥狀改善情況擬定評分標準[8-9]。顯效:患者的便秘癥狀和抑郁癥狀均明顯改善,相應糞便性狀評分和抑郁癥狀評分改善均≥70%;有效:患者的便秘癥狀和抑郁癥狀均有好轉,相應糞便性狀評分和抑郁癥狀評分改善均≥30%;無效:患者的便秘癥狀和抑郁癥狀均無明顯改善,相應糞便性狀評分和抑郁癥狀評分改善均<30%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組治療后總有效率76.7%(23/30),對照組治療后總有效率50.0%(15/30),治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后糞便性狀評分及每周排便次數變化比較 與本組治療前比較,2組治療后糞便性狀評分均升高(P<0.05),每周排便次數均增多(P<0.05),且治療組治療后糞便性狀評分高于對照組(P<0.05),每周排便次數多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后糞便性狀評分及每周排便次數變化比較

2.3 2組治療前后HAMD評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后抑郁癥狀HAMD評分均降低(P<0.05),且治療組治療后HAMD評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后HAMD評分變化比較 分,

2.4 2組治療前后血糖指標FPG、2 hPG及HbA1c水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后血糖指標FPG、2 hPG及HbA1c水平均降低(P<0.05),且治療組治療后FPG、2 hPG及HbA1c水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血糖指標FPG、2 hPG及HbA1c水平變化比較

2.5 2組治療前后血脂指標TC、TG、LDL-C及HDL-C水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后血脂指標TC、TG、LDL-C水平均降低(P<0.05),且治療組治療后TC、TG、LDL-C水平均低于對照組(P<0.05)。2組治療前后HDL-C水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血脂指標TC、TG、LDL-C及HDL-C水平變化比較

2.6 2組治療前后血清Hcy水平比較 與本組治療前比較,2組治療后血清Hcy水平均降低(P<0.05),且治療組治療后血清Hcy水平低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后血清Hcy水平比較

3 討論

現代醫學認為,糖尿病也屬于一種身心疾病,其發生、發展與社會心理因素密不可分,大部分糖尿病患者都有心理問題,不僅嚴重的影響患者的生活質量,而且會對血糖控制造成不良影響[11]。腦-腸軸是中樞神經系統和胃腸道之間相互作用的一個雙向調節系統,與消化系統疾病及精神心理疾病密切相關,而腸道菌群在腦-腸軸的功能發揮中扮演著重要角色[12-13]。研究表明,糖尿病性便秘的發生與患者腸道菌群失衡有關,而腸道菌群紊亂還可造成γ-氨基丁酸(GABA)、多巴胺 (DA)、5-羥色胺 (5-HT)等神經遞質水平失衡,進而對腦-腸軸產生影響,引起神經、精神系統疾患,導致抑郁癥的發生[14-16]。氟哌噻噸美利曲辛片為目前臨床常用的抗抑郁類藥物,其主要通過刺激突觸前膜中多巴胺受體,促進多巴胺合成與釋放,提升其在突觸間隙的濃度,并抑制突觸前膜對神經遞質的再攝取,提高突觸間隙中神經遞質的含量,從而改善患者大腦神經中樞功能,調節中樞神經興奮性,利于改善患者的情緒,緩解患者的抑制癥狀,但本藥單用起效較慢,且一部分患者療效欠佳[17-18]。乳果糖是臨床常用通便藥,是在滲透壓的作用下促進糞便軟化,提高腸腔的容積,促進腸道蠕動,以促進糞便排出,還能調節腸道菌群[19]。

糖尿病性便秘據其臨床表現可歸屬于中醫學“消渴”“便秘”范疇,抑郁癥屬“郁證”范疇,在中醫古籍中早有關于消渴與便秘、抑郁癥之間關聯的記載。《諸病源候論》言:“渴利之家,大便亦難。”認為消渴者常伴隨著大便困難的癥狀。《金匱要略》亦云:“消谷引食,大便必堅……”也提到消渴往往合并有大便堅硬的癥狀。而消渴與抑郁癥關系也極為密切。《四圣心源》中指出:“消渴者,足厥陰之病也。”認為消渴是足厥陰肝病。而中醫學認為,肝主情志,主疏泄,其主要生理功能就是通過疏泄氣機調節人的精神情志活動,若肝主疏泄失常則可出現情志異常,反之情志異常同樣也可導致肝失疏泄,二者往往互為因果。這也是糖尿病性便秘患者往往合并抑郁癥的重要中醫理論基礎。故治療應用疏肝解郁為主。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》,具有鎮靜安神的作用,張仲景言其主治“胸滿煩驚”“譫語”,現在也常用來治療精神心理方面疾病,尤其在抑郁癥方面效果顯著[20-22]。方中柴胡疏肝解郁散邪;黃芩清熱瀉火解毒;煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽鎮靜;人參、大棗益氣扶正祛邪;桂枝溫陽化氣解肌;茯苓健脾寧心安神;半夏、生姜消痞散結和胃;大黃清熱瀉下攻積。諸藥合用,共奏清熱解毒、瀉下攻積、疏肝解郁、鎮靜安神的功效。現代藥理學研究表明,柴胡加龍骨牡蠣湯能夠改善慢性應激抑郁模型大鼠的行為學和腎上腺、海馬體積變化,從而起到抗抑郁作用[23];柴胡龍骨牡蠣湯對精神分裂癥模型大鼠的腸道菌群多樣性具有調節作用[24];柴胡加龍骨牡蠣湯還可通過調節抑郁模型大鼠腦內去甲腎上腺素(NA)、DA、5-HT、5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)等單胺遞質的水平,發揮抗抑郁作用[25]。

研究發現,糖尿病性便秘患者由于長期便秘,也會對血糖的控制造成極大影響,而血糖水平的波動則會增加糖尿病合并血管并發癥的風險[26]。高Hcy水平是心腦血管疾病的危險因素,而2型糖尿病血管并發癥的發生也與Hcy水平呈正相關[27]。糖尿病性便秘患者多數伴有血脂異常,且便秘病程及病情越嚴重血脂異常水平越高,尤其是TC、LDL-C水平升高往往提高了動脈粥樣硬化的患病率[28-29],同時便秘患者Hcy水平也會異常升高,高水平的Hcy可以促進動脈粥樣硬化形成,誘發心腦血管疾病[30]。本研究結果顯示,治療組總有效率高于對照組(P<0.05),治療組治療后糞便性狀評分高于對照組(P<0.05),每周排便次數多于對照組(P<0.05),HAMD評分低于對照組(P<0.05),血糖指標FPG、2 hPG及HbA1c水平均低于對照組(P<0.05),血脂指標TC、TG及LDL-C水平均低于對照組(P<0.05),血清Hcy水平低于對照組(P<0.05)。提示柴胡加龍骨牡蠣湯治療糖尿病性便秘合并抑郁癥療效確切,可有效改善患者便秘癥狀,促進排便,緩解抑郁情緒,調節血糖、血脂代謝,降低Hcy水平,安全可靠,值得臨床借鑒參考。