腹炎消方輔助治療對重癥急性胰腺炎患者炎性反應及免疫功能的影響※

楊 靜 焦可然 王麗華 陳玉梅 趙衛國

(河北省衡水市人民醫院消化內科,河北 衡水 053000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是臨床上的常見病、多發病,其發病機制主要是在各種病因作用下,胰酶在胰腺內提前被激活,從而引起胰腺組織自身消化,出現胰腺出血、壞死,甚至會波及周圍臟器。輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)多具有自限性,但仍有約20%的患者病情可持續進展,短時間內即會出現全身炎癥反應綜合征,甚至多臟器功能障礙,進展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),而SAP的死亡率可高達50%[1]。研究表明,炎癥因子及免疫細胞在SAP的發生發展過程中具有重要作用,病情進展與過度激活的炎癥細胞釋放大量炎癥因子有關,而過度的炎性反應亦可導致機體免疫功能損傷,甚至器官功能障礙[2]。因此,早期預防及治療全身炎性反應,調節免疫功能十分重要。近年來,中西醫結合治療SAP成為臨床研究的熱點,中醫藥在其中表現出明顯的優勢。2017年1月至2020年7月,我們在西醫常規治療的基礎上聯合腹炎消方治療SAP 32例,并與單純采用西醫常規治療32例對照,觀察腹炎消方對SAP患者炎癥因子及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部64例均為河北省衡水市人民醫院消化內科收治的SAP患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組32例,男18例,女14例;年齡25～70歲,平均(50.9±10.3)歲;發病時間(18.94±15.46)h;發病原因:膽石癥19例,酒精性5例,高脂血癥性6例,其他2例。對照組32例,男20例,女12例;年齡30～69歲,平均(51.3±8.4)歲;發病時間(18.56±15.43)h,發病原因:膽石癥20例,酒精性6例,高脂血癥性5例,其他1例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照中華醫學會外科學分會胰腺外科學組2014年制定的《急性胰腺炎診治指南(2014版)》中SAP的診斷標準[3],伴有持續器官功能障礙,持續時間>48 h。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準;發病72 h內就診;近期無嚴重感染病史,無抑制胰酶分泌藥物及抗炎藥物應用史;患者或家屬均自愿參加本研究,并簽署知情同意書;本次臨床研究已經過河北省衡水市人民醫院醫學倫理委員會審核同意。

1.2.3 排除標準 合并有惡性腫瘤、慢性胰腺炎者;患有嚴重心腦血管疾病或肝腎功能不全者;治療過程中因發生嚴重不良反應或自行停藥而停止治療者;因轉科、轉院等導致臨床資料統計不完整者;患有嚴重精神障礙或智力障礙者;同時參與其他臨床試驗者;對本研究用治療藥物有過敏史者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 依據《急性胰腺炎診治指南(2014版)[3]》予常規西醫治療。①針對病因治療;②禁食水,胃腸減壓,抑制胃酸分泌;③監測生命體征變化,盡早液體復蘇,維持酸堿及水電解質平衡;④根據患者腸鳴音恢復情況,盡早給予腸內營養治療;⑤根據病情需要合理選擇抗生素;⑥注射用生長抑素(海南雙成藥業股份有限公司,國藥準字H20067476)3 mg,加入到0.9%氯化鈉注射液50 mL中,以250 μg/h持續靜脈泵入,每日2次。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加用腹炎消方治療。藥物組成:蒲公英30 g,金銀花30 g,厚樸12 g,炒萊菔子30 g,桃仁12 g,連翹12 g,薏苡仁30 g,甘草6 g,敗醬草30 g,延胡索15 g,白芍15 g,姜半夏10 g,黃芩15 g,柴胡15 g,生大黃(后下)15 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次經鼻飼給藥,胃腸減壓者給藥后需夾閉胃管2 h。

1.3.3 療程 2組均治療14天后統計療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 臨床癥狀 比較2組治療后臨床癥狀腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間及首次排便時間情況。

1.4.2 血淀粉酶及白細胞計數水平 比較2組治療后血淀粉酶及白細胞計數恢復到正常水平時間,血清淀粉酶采用EPS-G7法檢測,試劑盒由德賽診斷系統(上海)有限公司提供,白細胞計數采用西斯美康NX3000血細胞分析儀檢測。

1.4.3 炎癥因子水平 比較2組治療前后炎癥因子指標血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素8(IL-8)及IL-6水平變化情況,采用多重微球流式免疫熒光發光法檢測,試劑盒購自青島瑞斯凱爾生物科技有限公司。

1.4.4 T淋巴細胞亞群水平 比較2組治療前后T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化情況,采用BD公司FACSCantoⅡ流式細胞儀檢測。

1.4.5 病情嚴重程度 比較2組治療前后病情嚴重程度變化情況,分別采用急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分[5]、改良CT嚴重指數(MCTSI)評分[6-7]及Marshall評分[8]進行評價,三者均是評分越高表示病情越嚴重,其中APACHEⅡ是對于患者病情的綜合評分系統,MCTSI主要針對胰腺外并發癥的評估,Marshall主要用于對循環系統、呼吸系統及腎功能的評估。

1.4.6 總住院時間及住院費用 比較2組總的住院時間及住院費用情況。

1.5 療效標準 參照《常見病診斷依據與療效判斷標準》[9]擬定療效標準。治愈:治療后患者臨床癥狀及陽性體征消失,各項相關實驗室指標均已正常,胰腺影像檢查可見胰腺形態已恢復正常;顯效:治療后患者臨床癥狀及陽性體征明顯好轉,各項相關實驗室指標有75%以上已恢復正常,胰腺影像檢查見胰腺周圍滲出;有效:治療后患者臨床癥狀及陽性體征好轉,各項相關實驗室指標有50%以上已恢復正常,胰腺影像檢查見胰腺水腫仍較明顯;無效:治療后患者臨床癥狀、陽性體征無好轉,甚至加重,化驗相關指標持續異常,胰腺影像檢查見胰腺壞死較入院前加重,病情持續惡化甚至死亡。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率93.8%(30/32),對照組總有效率71.9%(23/32),治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療后臨床癥狀腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間及首次排便時間情況比較 治療組治療后臨床癥狀腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間及首次排便時間均短于對照組,比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后臨床癥狀腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間及首次排便時間情況比較 天,

2.3 2組治療后血淀粉酶及白細胞計數恢復正常時間比較 治療組治療后血淀粉酶及白細胞計數恢復正常時間均短于對照組,比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療后血淀粉酶及白細胞計數恢復正常時間比較 天,

2.4 2組治療前后炎癥因子指標血清TNF-α、IL-6及IL-8水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后炎癥因子指標血清TNF-α、IL-6及IL-8水平均降低(P<0.05),且治療組治療后血清TNF-α、IL-6及IL-8水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后炎癥因子指標血清TNF-α、IL-6及IL-8水平變化比較

2.5 2組治療前后T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化比較 與本組治療前比較,治療組治療后T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均升高(P<0.05),CD8+水平均降低(P<0.05),對照組治療后僅CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均升高(P<0.05),且治療組治療后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對照組(P<0.05),CD8+水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化比較

2.6 2組治療前后病情嚴重程度APACHEⅡ評分、MCTSI評分及Marshall評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后病情嚴重程度APACHEⅡ評分、MCTSI評分及Marshall評分均降低(P<0.05),且治療組治療后APACHEⅡ評分、MCTSI評分及Marshall評分均低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后病情嚴重程度APACHEⅡ評分、MCTSI評分及Marshall評分變化比較 分,

2.7 2組總住院時間及住院費用比較 治療組總住院時間短于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05),但住院費用與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組總住院時間及住院費用比較

3 討論

SAP是胰腺組織的炎癥性疾病,其發病主要與長期過量飲酒、膽道結石、高脂血癥及免疫、遺傳等因素有關,發病急劇,死亡率高[10]。20世紀70年代以前受當時醫療條件限制,SAP的治療以手術為主,但手術治療不僅會增加患者痛苦,加重患者的經濟負擔,而且術后并發癥多,亦有導致患者死亡的風險。此后隨著生長抑素被發現,對于SAP的治療也進入了新的時代。生長抑素于1973年首次從綿羊的下丘腦中分離出來,因發現它具有抑制垂體釋放生長激素的作用而得名,其還可以抑制胰液、胃液、腸液等多種消化液的分泌,因此開始應用于SAP的治療,并取得很好的療效[11]。近年來,隨著中醫學對SAP研究的深入,也出現了大量具有中醫藥特色的治療方法,中醫的辨證施治結合西醫治療SAP也體現出了明顯的優勢[12]。

根據SAP的臨床表現,可歸屬于中醫學“脾心痛”范疇,其病位在肝、膽、脾、胃,為本虛標實之證,本虛為氣虛陰虛,標實為熱毒氣滯、血瘀痰濁[13-14]。因“六腑以通為用”,故其治療多以清熱導滯、活血化瘀、通腹泄下、理氣止痛為主。我們所用腹炎消方中生大黃、連翹、蒲公英、金銀花可蕩滌腸胃,清熱解毒,化瘀攻下,推陳致新;炒萊菔子、厚樸寬腸理氣,降逆除滿;桃仁排膿散結,活血止痛;薏苡仁利水除痹,健脾滲濕;敗醬草活血排膿,祛瘀散結;姜半夏降逆止嘔,和胃益腸;白芍、延胡索平抑肝陽,行氣止痛;柴胡、黃芩通泄肝腑瘀熱,和解少陽之郁;甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏活血祛瘀、通腑泄熱、理氣行血、降逆止痛之功效。現代藥理研究表明,大黃可抑制花生四烯酸的代謝,具有良好的抗炎作用,而且大黃可抑制多種病原微生物,抗感染療效顯著[15];黃芩苷可以通過調節T淋巴細胞亞群轉化比例,從而正向調節機體的免疫功能[16];白芍的有效成分芍藥苷可以通過抑制NOD樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3(NLRP3)的激活,從而緩解脂多糖(LPS)誘導的神經痛及炎癥[17];金銀花被譽為“中藥中的青霉素”,其所含有的有效成分綠原酸可以明顯抑制鏈球菌、葡萄球菌活性[18];桃仁及其提取物對機體免疫功能具有雙向調節作用[19];連翹葉多糖能提高環磷酰胺所致免疫抑制小鼠的胸腺指數、脾臟指數、巨噬細胞吞噬能力、脾淋巴細胞的增殖能力,增強其免疫功能[20];敗醬草可抑制胰酶分泌[21];蒲公英能有效改善腸道功能[22];延胡索止痛作用突出,且其鎮痛作用不具有依賴性[23];甘草素具有良好的解痙、抗炎、保肝、降糖、降脂等作用[24]。本研究結果顯示,治療組總有效率高于對照組(P<0.05),治療組治療后腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間均短于對照組(P<0.05),血淀粉酶及白細胞計數恢復正常時間均短于對照組(P<0.05),說明聯合腹炎消方治療后可進一步提高臨床療效,改善胃腸功能,促進癥狀消退。

研究表明,過度激活大量炎癥因子后可引發全身炎癥反應綜合征,是AP發展為SAP的關鍵環節,炎癥因子的過量表達在SAP發展過程中起至關重要的作用[25]。本研究結果顯示,治療組治療后炎癥因子TNF-α、IL-6及IL-8水平均低于對照組(P<0.05),表明在SAP患者中聯合腹炎消方治療能更好地降低患者炎癥因子水平,減輕機體炎性反應,減輕周圍臟器損傷,有效抑制病情進展。T淋巴細胞及其亞群組成在維持機體正常免疫功能方面起著關鍵作用,且T淋巴細胞亞群的變化直接關系到SAP病情的嚴重程度。有學者認為SAP患者機體免疫抑制及由此引起的繼發感染與外周血T淋巴細胞亞群比例失衡密切相關[26]。本研究結果顯示,治療組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組(P<0.05),CD8+低于對照組(P<0.05),說明腹炎消方輔助治療SAP能更好地調節患者免疫功能。此外,本研究結果還顯示,治療組治療后APACHEⅡ評分、MCTSI評分及Marshall評分均低于對照組(P<0.05),總住院時間短于對照組(P<0.05),說明聯合腹炎方消治療可以更好地控制患者病情進展,減輕痛苦,促進恢復,從而縮短了住院時間。

綜上所述,腹炎消方輔助治療SAP臨床療效確切,可有效促進患者胃腸功能恢復,改善臨床癥狀,控制病情進展,促進患者康復,縮短住院時間,其作用機制可能是與降低炎癥因子TNF-α、IL-6及IL-8水平,抑制炎性反應,恢復T淋巴細胞亞群比例平衡,提高機體免疫功能有關。