益心通脈方聯合西醫常規治療陽虛血瘀型慢性心力衰竭臨床研究※

李姍珊 蔡浙毅 閆淑婷 馬愛玲 劉伙生

(上海市嘉定區中醫醫院內科,上海 201899)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是因心室泵血和(或)充盈能力發生障礙所致,其發生、發展是一個連續、逐漸加重的過程,具有不可逆性,因此可對患者的生命健康造成嚴重威脅。相關報道顯示,全世界有超過2000萬的CHF患者,且其患病率隨年齡增長成指數上升,而我國社會人口正向老齡化發展,所以面臨的形式更為嚴峻[1]。CHF患者的治療是一個長期的、持續的、規范的慢性管理過程。中醫藥在治療慢性疾病方面向來具有明顯優勢,近年來中醫藥聯合西藥在減輕CHF患者臨床癥狀、改善心功能、減少并發癥、提高生活質量等方面效果顯著,不僅可以在一定程度上減少西藥的用量,同時也減少了西藥不良反應的發生[2-3]。2020年9月至2022年2月,我們采用益心通脈方聯合西醫常規治療陽虛血瘀型CHF 37例,并與單純采用西醫常規治療37例對照觀察, 結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部74例均為上海市嘉定區中醫醫院內科收治的陽虛血瘀型CHF患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組37例,男21例,女16例;平均年齡(65.23±4.32)歲;平均病程(6.21±3.16)年;美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級[4]:Ⅱ級17例,Ⅲ級18例,Ⅳ級2例;原發病:冠心病23例,高血壓性心臟病10例,瓣膜性心臟病4例。對照組37例,男22例,女15例;平均年齡(64.91±4.41)歲;平均病程(6.52±3.01)年;NYHA心功能分級:Ⅱ級18例,Ⅲ級18例,Ⅳ級1例;原發病:冠心病24例,高血壓性心臟病10例,瓣膜性心臟病3例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的CHF診斷標準[4]。中醫診斷參照《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》中陽虛血瘀型CHF的診斷標準[3]。主癥:胸悶氣短,形寒肢冷,口唇、肢體色暗或青;次癥:活動易勞累,懶言或困倦嗜睡,小便短少,水腫或胸水、腹水;舌脈:舌質暗淡,苔白膩,脈沉細或澀、結代。具備2項主癥,或1項主癥加2項次癥,參考舌脈,即可診斷。

1.2.2 納入標準 符合上述中西醫診斷標準,年齡32～80歲,性別不限;患者自愿參加本研究并簽署知情同意書,經過醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2.3 排除標準 患有嚴重心律失常、心肌缺血者;患有嚴重肝、腎功能不全者;合并有嚴重感染、中重度貧血者;患有慢性阻塞性或限制性肺部疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中相關內容予西醫常規治療。沙庫巴曲纈沙坦鈉片(NOVARTIS PHARMA SCHWEIZ AG,國藥準字J20190002)50～100 mg,每日2次口服;琥珀酸美托洛爾緩釋片(ASTRAZENECA AB,國藥準字J20150044)47.5 mg,每日1次口服;螺內酯片(上海福達制藥有限公司,國藥準字H31020841)20 mg,每日1次口服;呋塞米片(上海朝暉藥業有限公司,國藥準字H31021074)20 mg,隔日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上聯合益心通脈方治療。藥物組成:制附子6 g,干姜10 g,生黃芪30 g,葶藶子30 g,桂枝6 g,黨參10 g,生白術10 g,香加皮10 g,澤蘭10 g,紅景天10 g,川芎10 g,赤芍10 g。日1劑,水煎取汁200 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療8周后統計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫癥狀評分變化情況。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中相關內容擬定評分標準,按照癥狀表現主癥分別評為0、2、4、6分,次癥分別評為0、1、2、3分,最后計算總分。②比較2組治療前后生活質量變化情況。采用明尼蘇達州心功能不全生命質量量表(MLHFQ)[6]進行評價,評分越高表示生活質量越差。③比較2組治療前后血清高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)、腦鈉肽(BNP)水平[7]及左室射血分數(LVEF)變化情況[8]。

1.5 療效標準 顯效:心功能進步2級以上,而未達到Ⅰ級標準,癥狀、體征及各項檢查明顯改善,中醫癥狀評分減少>70%;有效:心功能進步1級,而未達到Ⅰ級標準,癥狀、體征及各項檢查有所改善,中醫癥狀評分減少30%～70%;無效:心功能無明顯變化,癥狀、體征及各項檢查無改善或加重,中醫癥狀評分減少<30%[5]。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率86.5%(32/37),對照組總有效率62.2%(23/37),治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫癥狀評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后中醫癥狀評分均降低(P<0.05),且治療組治療后中醫癥狀評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫癥狀評分變化比較 分,

2.3 2組治療前后MLHFQ評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后MLHFQ評分均降低(P<0.05),且治療組治療后MLHFQ評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后MLHFQ評分變化比較 分,

2.4 2組治療前后血清hs-cTnI、BNP及LVEF變化比較 與本組治療前比較,2組治療后血清hs-cTnI及BNP水平均降低(P<0.05),LVEF均升高(P<0.05),且治療組治療后hs-cTnI及BNP水平均低于對照組(P<0.05),但LVEF與對照組治療后比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清hs-cTnI、BNP及LVEF變化比較

3 討論

現代醫學研究認為,CHF進展主要涉及2個關鍵過程,一是心肌損傷與壞死造成功能性的心肌數量減少,或破壞了心肌細胞產生能量的能力,從而引起心臟收縮和舒張功能減退,在一定程度上引起了心臟泵功能降低;二是心肌損傷或左心室功能障礙時,一系列代償機制被激活,這些代償機制主要為交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)被過度激活,通過增加水鈉潴留維持心排血量,同時拮抗血管收縮的因子激活,抑制外周血管收縮,是CHF發展的病理生理基礎[9-10]。由于心輸出量下降,CHF患者可出現供氧失衡,發生心肌缺血損傷,進而可產生一系列的臨床癥狀,如乏力、氣促等,導致患者生活質量嚴重下降,甚至需要頻繁住院。因此,CHF的早期診斷和優化治療非常重要,循證醫學證據已經證實CHF可預防、可治療,通過科學規范的防治措施,可以有效控制CHF的病情進展。

中醫學認為,CHF屬“胸痹”“心悸”“怔仲”等范疇。心主血,在五行屬火,位居上而屬陽。《素問·生氣通天論》言:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當以日光明。”《素問·六節臟象論》言:“心者,生之本……為陽中之太陽。”心為陽臟而屬火,對各臟腑具有溫煦、推動、激發等作用,故心陽充盛,津液才能正常氣化運行。CHF為病正是由于心病日久,心氣不足,心陽虛衰,運血無力,血行緩慢,血瘀水停,心脈不暢,致使五臟六腑四肢百骸失養,從而引起喘促心悸、胸悶氣短、咳吐痰涎、少尿肢腫等表現。故溫陽益氣、活血利水為CHF的治療大法。我們所用益心通脈方是根據自全國名老中醫趙錫武老先生治療CHF的經驗方化裁而來[11],方中制附子上助心陽,中溫脾陽,下補腎陽,《本草匯言》言“附子,回陽氣,散陰寒”,能治久病體虛、陽氣衰微、陰寒內盛之證;干姜回陽通脈,溫肺化飲,《本草綱目》言“干姜,通心助陽,去臟腑沉寒痼冷……”;氣為血帥,氣行則水行,氣滯則水停,故重用生黃芪補氣升陽,利水消腫;葶藶子為利水圣藥,可瀉肺平喘,利水消腫,與黃芪同用,可起到補益心氣、化痰逐水的作用;黨參、生白術健脾益氣化濕;桂枝溫陽化氣,溫通三焦,以助三焦氣化,溫化痰飲,運化水液,使停聚水飲流通而外達;香加皮行水消腫;澤蘭、紅景天、川芎、赤芍去宛陳莝,活血化瘀,利水消腫。諸藥合用,具有溫陽益氣、活血利水的功效。現代藥理學研究表明,干姜與附子同用可改善冠狀動脈血流量,降低外周阻力,改善CHF模型大鼠血流動力學,同時干姜又能解附子之毒,拮抗附子對臟器的毒性[12];黃芪中的黃芪甙能抑制磷酸二酯酶的活性,有很強的正性肌力作用,可改善心室結構和射血功能,并可穩定細胞膜,從而減輕心肌細胞損傷[13]。

研究表明,cTn水平與CHF病情進展密切相關,是心功能損傷的特異性指標,研究表明90%以上的患者可檢測到hs-cTn,對CHF患者的病情評估具有重要參考價值[14]。BNP由心室肌細胞分泌后入血,是反映心室肌容量負荷最經典的標志物[15]。LVEF則是臨床無創性評價左心室收縮功能的重要指標[16]。本研究結果顯示,治療組總有效率高于對照組(P<0.05),治療后中醫癥狀評分低于對照組(P<0.05),MLHFQ評分低于對照組(P<0.05),hs-cTnI及BNP水平均低于對照組(P<0.05)。提示益心通脈方聯合西醫常規治療陽虛血瘀型CHF患者臨床療效確切,可有效改善患者中醫癥狀,提高生活質量,改善心功能,發揮了中西醫結合互補的優勢,值得臨床借鑒推廣。