理中湯合半夏厚樸湯加減治療老年胃食管反流病寒證的療效及隨訪分析※

賈子亮 劉紅國 梁東飛 張 珮

(河北省張家口市中醫院內科,河北 張家口 075000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃或十二指腸內容物反流入食管引起不適癥狀和(或) 并發癥的一種疾病,臨床癥狀主要為反流和燒心,且多伴有胸痛、吞咽困難、慢性咳嗽等,嚴重影響廣大患者尤其是老年人的生活質量。GERD在我國的患病率近年來呈現逐年上升趨勢,一項Meta分析結果顯示,GERD的全球患病率達13.98%,在我國的患病率為4.16%,低于北美洲和歐洲國家[1]。其中,約30%典型癥狀GERD 患者可發展為難治性GERD,多數患者為老年人群[2]。現代醫學主要以質子泵抑制劑(PPI)作為一線藥物療法,通過促進食管黏膜愈合及胃腸動力藥提高食管下括約肌壓力,但停藥后易復發,且患者需長期服藥。

GERD屬中醫學“吞酸”“嘈雜”“胃痛”等范疇,本病最早記載于《素問·至真要大論》“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”,稱之為吐酸?！段甘彻芊戳鞑≈嗅t診療專家共識意見(2017)》[3]中根據GERD臨床表現將其歸為“吐酸”“嘔苦”“嘈雜”“食管癉”等范疇。GERD的中醫病機為肝氣犯胃或脾胃虛弱,胃失和降,胃氣上逆;病位主要在食管和脾胃,同樣與肝、膽關系密切[4],總體上分為虛實兩類,虛以脾胃虛弱、中虛氣逆為主,實以郁滯、濕熱、痰濁、血瘀為主。

理中湯出自《傷寒論》,原書中為丸劑,原文為“霍亂,頭疼發熱,身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之,寒多不用水者,理中丸主之”,治療寒濕內盛引起的吐瀉,在此化為湯劑,取其溫中健脾之意。半夏厚樸湯出自《金匱要略》,原文為“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之”,治療痰氣內盛、阻于咽喉之癥,取其化痰飲、調氣機之用。2019年10月至2021年4月,我們在常規西藥治療基礎上應用理中湯合半夏厚樸湯加減治療GERD寒證39例,并與常規西藥治療33例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例均為我院內科患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組39例,男21例,女18例;年齡61～78歲,平均(70.1±3.5)歲;病程2～5個月,平均(3.2±0.4)個月;基礎疾病:原發性高血壓24例,高脂血癥18例,2型糖尿病19例。對照組33例,男16例,女17例;年齡60～79歲,平均(73.4±4.8)歲;病程2～6個月,平均(3.3±0.5)個月;基礎疾病:原發性高血壓21例,高脂血癥15例,2型糖尿病17例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷按照《胃食管反流病基層診療指南(2019年)》[5]中GERD的標準:具有胃灼熱、反酸等典型癥狀,伴或不伴噯氣、腹脹、咽喉部不適、咳嗽等食管外癥狀及非典型癥狀者;經胃鏡檢查確診為GERD,且未見食管黏膜病變。中醫診斷參照《胃食管反流病中醫診療專家共識意見(2017)》[3]中GERD的標準,辨證為寒證,主癥:反酸或泛吐清水,噯氣或反流,胸骨后疼痛不適或燒灼感;次癥:胃脘隱痛,喜溫喜按,畏寒喜暖,痞滿或冷痛,大便易溏,納差、倦怠乏力;舌脈:舌淡紅,苔薄白或薄白膩,脈細弱或沉弦。主癥2項+次癥1項+舌脈可辨證。

1.2.2 納入標準 符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準;年齡60～80歲;近1 個月無規范性治療史;本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過,患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 有肝、腎等重要器官發生損傷及惡性腫瘤者;伴嚴重的心腦血管疾病、肝腎疾病、血液系統疾病及肺臟疾病者;殘疾患者;懷疑或確有酒精藥物濫用病史,或根據研究者的判斷具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病變;妊娠期、哺乳期婦女;已知對本研究藥物組成成分有過敏史者,有食物及藥物過敏史者。

1.2.4 脫落標準 未按本方案服藥;治療期間患其他嚴重疾病;自愿退出者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西藥治療。奧美拉唑腸溶膠囊(萬邦德制藥集團股份有限公司,國藥準字H20084453)20～60 mg,每日2次口服;蘭索拉唑腸溶片(蘇州東瑞制藥有限公司,國藥準字H20103038)15～30 mg,每日1次晨服;泮托拉唑鈉腸溶膠囊(山東綠葉制藥有限公司,國藥準字H20061248)40 mg,每日1次早飯前口服;雷貝拉唑鈉腸溶片(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準字H20031292)20 mg,每日1次口服。

1.3.2 治療組 予理中湯合半夏厚樸湯加減治療。藥物組成:黨參15 g,生白術20 g,干姜10 g,法半夏15 g,茯苓10 g,厚樸10 g,升麻6 g,海螺蛸20 g,焦麥芽15 g,炙甘草10 g。內鏡下有黏膜糜爛者加白及(打粉)2 g、三七(打粉)2 g;周身皮膚發緊者加紫蘇葉(后下)15 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療1個月。

1.4 觀察指標及方法 ①中醫證候評分。參照《中醫病證診斷療效標準》[6]評價中醫證候變化,無癥狀記0分,癥狀輕微、不影響日常工作記1分,癥狀中等、部分影響日常生活記2分,癥狀嚴重、影響日常生活、難以堅持工作記3分。各項中醫證候評分累計即為總評分。②胃食管反流病診斷問卷(Gerd-Q)評分[5]。對患者臨床癥狀進行評價,出現燒心、反流癥狀;上腹部疼痛、惡心癥狀;燒心或反流癥狀導致夜間睡眠障礙、額外用藥,按照頻率分為0、1、2～3、4～7天,分別對應0、1、2、3分。上述3 項評分之和≥8分定義為GERD,Gerd-Q評分越高說明臨床癥狀越嚴重。③簡明健康測量量表(SF-36)評分[5]。應用SF-36評分評價生活質量,包括軀體功能、軀體角色、機體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理衛生8 個領域,滿分為100分,SF-36評分越高表明生活質量越好。④不良反應及隨訪。觀察2組患者可能出現的不良反應;于療程結束后3個月隨訪,依據《胃食管反流病基層診療指南(2019年)》[5]觀察患者復發情況。

1.5 療效標準 痊愈:癥狀完全消失,胃鏡檢查發現反流液消失;顯效:胃鏡檢查未發現反流液,臨床癥狀較少;有效:胃鏡檢查未發現反流液,多數臨床癥狀消失;無效:胃鏡檢查反流液未消失,臨床癥狀未消失或加重[5]。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫證候評分、Gerd-Q評分及SF-36評分比較 2組治療后中醫證候評分、Gerd-Q評分均較本組治療前降低(P<0.05),SF-36評分較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組中醫證候評分、Gerd-Q評分均低于對照組(P<0.05),SF-36評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫證候評分、Gerd-Q評分及SF-36評分比較 分,

2.2 2組臨床療效比較 治療組總有效率94.87%(37/39),對照組總有效率75.76%(25/33),治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.3 2組不良反應比較 治療組39例,發生惡心、頭痛2例(5.13%);對照組33例,發生惡心、頭痛3例(9.09%)。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組復發情況比較 治療組復發率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組復發情況比較 例

3 討論

GERD屬臨床常見病,癥狀表現多樣,常見反酸、燒心,嚴重時可引起胸骨后灼痛及吞咽困難,若不及時控制會進展到食管黏膜潰爛、纖維化,可能形成食管癌,危害患者身體健康和生活質量,給社會及家庭造成嚴重負擔。GERD的發病機制尚不明確[7-8],多數觀點認為主要與食管括約肌松弛有關,如松弛會導致壓力下降,不能有效防止胃酸往上反流入食管。另外,胃食管動力不足也是GERD發生的重要原因,包括胃排空延緩、清除能力下降、食管蠕動障礙,這些均是GERD發生的高危因素。GERD的外部誘因也很多,如飲食不規律、體質量增加、吸煙喝酒、幽門螺桿菌(Hp)感染及遺傳因素均會造成GERD發生,且發生率逐年上升[9]?，F代醫學治療主要為PPI、促胃動力藥物及胃黏膜保護劑,雖然可一定程度緩解癥狀,但存在一定的不良反應,后期易復發且易加重,尤其是重度GERD患者在停藥后基本都會復發。推測其原因可能為西藥只能減少反流性刺激,但無法從根本上消除反流的因素。

中醫學認為,GERD肝氣犯胃,胃強脾弱,病機為胃失和降[10]。GERD的病理因素有虛實兩端,實包括痰、濕、熱、郁、氣、瘀,虛責之于脾胃,因虛而致實。本病正虛為本,以脾胃虛損為主,邪實為標,以氣郁、食滯、痰凝為主[11]。胃為六腑之一,“六腑以通為用,以降為順”,故通降是該病重要治療手段。根據《諸病源候論卷》記載“胃氣虛弱者,不能宣行水谷,使痰水結聚,停于胸膈間,時令人吞酸氣逆……”。我們從脾胃虛寒為本,痰飲、食滯為標來認識本病,寒證患者一般由于素體陽虛、消耗陽氣,如房勞過度,陽氣不足,可虛寒內生而形成寒證;另有氣血不足,如飲食不潔、年老體弱、久病等損傷氣血,氣有溫煦、防御作用,氣血不足也會造成寒氣易侵入人體而形成寒證。所謂陽氣虛衰,導致陰寒內生,停滯積聚,為飲為腫。脾胃陽氣不足,運化功能的維持依賴于脾胃陽氣的溫煦作用,脾胃運化失常則產生痰飲、食滯等病理產物,進一步阻礙脾胃升降,故產生反酸、燒心、胃脹等癥狀。本研究以理中湯合半夏厚樸湯為基礎方,臨證加減。理中湯最早記載于《傷寒論》,是治療太陰脾經虛寒經典藥方,有溫脾胃、祛寒邪功效[12-13]。半夏厚樸湯出自《金匱要略》,苦以降逆,辛以散結,苦辛合用,使氣順痰消[14-15]。本研究所用理中湯合半夏厚樸湯加減方中黨參、生白術、干姜溫中健脾益氣,法半夏、茯苓、焦麥芽化痰飲、祛濕消食,厚樸合升麻調理脾胃升降,海螺蛸制酸護胃,炙甘草健脾兼調和諸藥。在此基礎上再臨證加減,胃鏡下黏膜糜爛明顯者加白及、三七補氣養陰,收斂止血;周身皮膚發緊者加紫蘇葉發散表寒,理氣和營。全方共奏溫中健脾和胃、溫胃散寒、降逆化痰之功。現代藥理研究表明,理中湯治療大鼠脾胃虛寒型胃潰瘍有良好療效,其作用機制可能與干預絲氨酸蛋白激酶/有絲分裂原活化蛋白激酶/細胞外信號調節激酶(Raf/MEK/ERK)信號通路,調控胃黏膜炎性介質釋放和抗氧化作用有關[16];理中湯還可改善抗生素相關性腹瀉程度[17]。半夏厚樸湯可有效治療GERD,改善食管下括約肌靜息壓力,進而改善臨床癥狀[18];半夏厚樸湯還可能通過增加胃黏膜血流量、調節胃酸和胃蛋白酶分泌及抗脂質過氧化損傷而起保護和修復胃黏膜作用[19]。另外,藥理學分析結果顯示,半夏厚樸湯主要通過調控炎癥、調節胃腸動力、保護胃黏膜、提高免疫力、調節膽堿能神經等來治療反流性食管炎[20]。

GERD是一種由多種因素所致的以食管下括約肌功能障礙為主的動力障礙性疾病[21],中醫藥治療GERD具有獨特優勢[22-24]。本研究針對老年GERD患者進行研究,結果顯示,2組治療后中醫證候評分較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組中醫證候評分低于對照組(P<0.05)。表明理中湯合半夏厚樸湯加減治療老年GERD寒證,能明顯改善患者中醫證候,優于單純應用西藥治療。

Gerd-Q評分為臨床常用評定GERD療效的評價量表,SF-36量表也被推薦用于評估患者的生活質量。本研究結果顯示,2組治療后Gerd-Q評分較本組治療前降低(P<0.05),SF-36評分較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組Gerd-Q評分低于對照組(P<0.05),SF-36評分高于對照組(P<0.05)。說明理中湯合半夏厚樸湯加減治療老年GERD寒證,Gerd-Q評分和SF-36評分均改善,且治療組改善更顯著(P<0.05)。同時,2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),療程結束后3個月隨訪,治療組復發率低于對照組(P<0.05),可見理中湯合半夏厚樸湯加減可預防老年GERD寒證中遠期復發。

綜上所述,理中湯合半夏厚樸湯加減治療老年GERD寒證臨床療效確切,能改善患者臨床癥狀,安全性好,且能預防GERD復發,值得臨床推廣應用。