督脈灸聯合益氣溫陽活血利水方治療陽氣虧虛、血瘀水停型慢性心力衰竭臨床研究※

夏梅華 劉金良 魏艷偉 蘭澤毅 袁銀娜

(河北省衡水市中醫醫院心內科,河北 衡水 053000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多種心血管疾病的嚴重和終末階段,其治療的目的不僅要改善臨床癥狀,更重要的是延緩和防止心肌重構的發生,減少患者住院率和死亡率[1]。西醫對于CHF以二級預防為主,多采用血管緊張素轉換酶抑制劑等對癥治療,以減少心肌重構、保護心肌細胞,但整體療效仍達不到預期,且存在不同程度的不良反應[2]。中醫學認為,CHF為典型本虛標實之證,氣血陰陽虧虛為本,血瘀、痰飲、水濕為標,陽氣虧虛、血瘀水停是其發病的主要原因,治療當以益氣溫陽、活血利水為原則[3]。督脈為“陽脈之海”,總督一身陽氣,督脈灸亦有扶正溫陽益氣之功[4-5]。為進一步提高臨床療效,2018年1月至2019年10月,我們在西醫常規治療基礎上,采用督脈灸聯合益氣溫陽活血利水方治療陽氣虧虛、血瘀水停型CHF 48例,并與采用益氣溫陽活血利水方治療46例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部94例均為河北省衡水市中醫醫院心內科收治的陽氣虧虛、血瘀水停型CHF患者,采用隨機數字表法分為2組,治療組48例,對照組46例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫診斷標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中CHF的診斷標準[6]。①陣發性夜間呼吸困難;②頸靜脈充盈;③肺部啰音;④雙下肢水腫;⑤心臟擴大;⑥頸靜脈壓升高>16 cmH2O;⑦循環時間>25 s;⑧腦鈉肽(BNP)≥35 ng/L或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)≥125 ng/L;⑨經胸超聲心動圖及心臟磁共振確診。

1.2.1.2 中醫診斷標準 中醫診斷參照《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》中陽氣虧虛、血瘀水停型CHF的診斷標準[7]。①主癥:心悸,胸痛,氣短,下肢水腫;②次癥:神疲乏力,畏寒肢冷,咳嗽,腹脹,尿少;③舌脈:舌質暗淡或瘀斑,苔白或白滑,脈沉澀或結代。符合主癥4項、具備次癥2項,結合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準;年齡35～75歲,心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級;患者知情并自愿參加本研究,簽署知情同意書,經過河北省衡水市中醫醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 伴有心源性休克、心臟瓣膜病、嚴重感染等者;因肝、腎功能衰竭所致心力衰竭者;合并嚴重肝、腎功能障礙及造血系統疾病者;對本研究藥物或方法過敏者;妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法 2組患者均根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》給予西醫常規二級預防治療[6]。

1.3.1 對照組 予益氣溫陽活血利水方治療。藥物組成:黃芪30 g,茯苓30 g,丹參20 g,黨參15 g,葶藶子15 g,制附子15 g,豬苓15 g,桑白皮12 g,紫蘇子10 g,杏仁10 g,桂枝10 g,紅花10 g,干姜6 g,甘草6 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上聯合督脈灸治療。患者裸背俯臥于床上,取大椎至腰俞穴位,用75%酒精自上而下常規消毒,然后沿施灸部位涂抹姜汁、撒督灸粉(制附子∶吳茱萸=2∶1),覆蓋桑皮紙或紗布,鋪上姜泥(下寬上窄成梯狀),姜泥上放置橄欖形艾炷(首尾相連),點燃,連續灸3壯(約10～15 min),灸閉移去姜泥,去除艾灰,用濕熱毛巾擦凈藥泥粉,并囑患者24 h內避免涼水沐浴。每日1次,每周治療5次(周末休息)。

1.3.3 療程 2組均連續治療8周后統計療效。。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫癥狀評分變化情況。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中相關內容擬定評分標準。根據癥狀表現,主癥心悸、胸痛、氣短、下肢水腫分別評為0、2、4、6分,次癥神疲乏力、畏寒肢冷、咳嗽、腹脹、尿少分別評為0、1、2、3分,評分越高表示癥狀越嚴重。②比較2組治療前后血清炎癥因子白細胞介素6(IL-6)、IL-10、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及心功能指標BNP、NT-proBNP水平變化情況。

1.5 療效標準 顯效:臨床癥狀及體征基本消失或明顯改善,中醫癥狀積分減少≥70%;有效:臨床癥狀及體征均有好轉,中醫癥狀積分減少≥30,<70%;無效:臨床癥狀及體征未好轉甚至加重,中醫癥狀積分減少<30%[8]。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率91.67%(44/48),對照組總有效率76.09%(35/46),治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫癥狀評分比較 與本組治療前比較,2組治療后中醫癥狀心悸、胸痛、氣短、下肢水腫、神疲乏力、畏寒肢冷、咳嗽、腹脹、尿少評分及總分均降低(P<0.05),且治療組治療后中醫癥狀心悸、胸痛、氣短、下肢水腫、神疲乏力、畏寒肢冷評分及總分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫癥狀評分比較 分,

2.3 2組治療前后血清炎癥因子IL-6、IL-10及TNF-α水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后血清炎癥因子IL-6及TNF-α水平均降低(P<0.05),IL-10水平均升高(P<0.05),且治療組治療后IL-6及TNF-α水平均低于對照組(P<0.05),IL-10水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清炎癥因子IL-6、IL-10及TNF-α水平變化比較

2.4 2組治療前后心功能指標BNP及NT-proBNP水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后血清BNP及NT-proBNP水平均降低(P<0.05),且治療組治療后血清BNP及NT-proBNP水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后心功能指標血清BNP及NT-proBNP水平變化比較

3 討論

CHF是各種心血管疾病發展到一定階段后造成心臟結構發生異常,而結構異常同時也是CHF的病理基礎。目前,CHF發病機制尚不十分清楚,但可以肯定的是與炎癥因子過度分泌有關,持續炎癥浸潤可誘發心肌細胞凋亡、心肌重構[9-10]。相關研究表明,CHF患者血清IL-6、TNF-α明顯升高,IL-10明顯降低,且升高降低程度與CHF嚴重程度明顯相關[11-12]。因此,抑制炎癥浸潤與預防病情進展是治療CHF的關鍵。西醫對于CHF以多種藥物聯合治療的二級預防為主,但存在藥物禁忌證,以及長期服用副作用明顯,對患者的治療依從性及臨床療效造成一定影響。中醫學向來注重整體觀念,以辨證論治為準則,強調標本兼治、治病求本,在CHF發病率持續升高、西醫治療遭遇“瓶頸”的今天,中西醫結合已成為CHF治療研究的熱點[13]。

CHF屬中醫學“心悸”“胸痹”“水腫”等范疇。《素問·痹論》有云:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘。”《金匱要略》有云:“心水者,其身重而少氣。”《傷寒治例》載:“氣虛停飲,陽氣內弱。”《醫林改錯》則曰:“元氣既虛……血管無氣必停留為瘀。”《血證論》亦云:“水病則累血,血病則累氣。”由此可見,CHF為典型本虛標實之證,陽氣虧虛,溫煦失司,水液代謝不暢,則致血瘀水停,故陽氣虧虛為本,血瘀水停為標,陽氣虧虛為發病基礎,血瘀為發病關節環節,水停為病理產物,虛實夾雜,相互為病。故治療應以益氣溫陽、活血利水為原則。本研究所用方中,黃芪健脾益氣,利水消腫;黨參補中益氣,健脾益肺,養血生津;制附子回陽救逆,補火助陽,三者共為君藥。紅花活血通絡,散瘀止痛;丹參活血祛瘀,通經活絡;葶藶子瀉肺平喘,利水消腫;茯苓健脾寧心,利水滲濕,四者共為臣藥。桂枝溫通經脈,助陽化氣;干姜溫中散寒,溫肺化飲;紫蘇子降氣消痰,止咳平喘;桑白皮清熱瀉肺,利水消腫;豬苓滲濕利水,健脾寧心;杏仁潤肺化痰,止咳平喘,六者共為佐藥。甘草調和諸藥,為使藥。全方陰陽并補,水血并調,共奏益氣溫陽、補益心肺、活血利水、散瘀消腫之功。督脈灸是臨床上常用的一種中醫外治法,具有培元固本、調和陰陽的功效。CHF病位在心,心為君主之官,君火居于上焦,君火以明,相火以位,溫煦全身。督脈為陽脈之海,總督諸陽,再借助艾火的溫熱效應,溫通力強,能起到破瘀散結、大補陽氣、強壯真元、溫煦臟腑的功效,能振奮陽氣,暢通氣血,恢復上焦氣化功能。本研究結果顯示,治療組總有效率高于對照組(P<0.05),治療后中醫癥狀心悸、胸痛、氣短、下肢水腫、神疲乏力、畏寒肢冷評分及總分均低于對照組(P<0.05)。說明督脈灸聯合益氣溫陽活血利水方內外兼治,兩者可起到協同作用,進一步提高臨床療效,改善患者中醫癥狀。

隨著細胞分子生物學研究的不斷深入,越來越多觀點表明炎癥因子與CHF發生發展相關[14]。IL-6可通過負性肌力和細胞毒性作用,促進心肌細胞肥大與心肌缺血再灌注損傷,誘導心肌重構[15]。TNF-α可通過負性肌力作用途徑,降低心肌收縮性,影響心室重構[16]。IL-10為重要的抗炎因子,能夠抑制IL-6、TNF-α表達,維系機體抗炎細胞與促炎細胞的平衡穩定[17]。BNP及NT-proBNP均是反映CHF患者心功能受損程度的敏感性指標,當心臟受損、心室負荷過重時,血清BNP、NT-proBNP均會明顯增加[18-19]。本研究結果顯示,治療組治療后血清炎癥因子IL-6及TNF-α水平均低于對照組(P<0.05),IL-10水平高于對照組(P<0.05),BNP及NT-proBNP水平均低于對照組(P<0.05)。說明督脈灸聯合益氣溫陽活血利水方能夠進一步減輕CHF患者炎性反應,改善心功能。

綜上所述,督脈灸聯合益氣溫陽活血利水方治療陽氣虧虛、血瘀水停型CHF患者療效確切,可有效改善患者中醫癥狀,控制病情進展,其作用機制與調節炎癥因子水平,抑制炎性反應,下調BNP及NT-proBNP表達,提高心功能有關。