解郁健脾針刺聯合艾司唑侖片治療圍絕經期失眠肝郁脾虛證臨床觀察※

薛迎春 陳 立 華彩鳳

(南京中醫藥大學江陰附屬醫院婦科,江蘇 江陰 214400)

圍絕經期失眠癥是女性圍絕經期常見的睡眠障礙性疾病,可引起患者出現焦慮、煩躁易怒等負性情緒、心血管疾病等,降低生活質量。近年來,流行病學統計結果顯示,中國40～65歲女性人群失眠癥狀的總檢出率為46.87%,其中圍絕經期女性中,失眠發生率高達52.50%,呈逐年上升趨勢[1]。現代醫學治療常以鎮靜催眠藥、抗焦慮藥等藥物治療為主,如艾司唑侖是一種常見的鎮靜催眠藥物,能夠一定程度上緩解失眠癥狀,但久用易傷及肝功能,且易產生藥物依賴性、成癮性,停藥后可能發生激動或憂郁等撤藥癥狀,且有濫用的風險[2]。近年來,相關研究發現,中醫治療圍絕經期失眠癥具有潛在優勢,且積累了豐富經驗。尤其是針刺治療圍絕經期失眠癥,對增加患者的有效睡眠時間、改善睡眠障礙、提高生活質量療效頗佳[3-4]。2020年3月至2021年3月,我們應用解郁健脾針刺聯合艾司唑侖片治療圍絕經期失眠肝郁脾虛證45例,并與艾司唑侖片治療45例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為南京中醫藥大學江陰附屬醫院門診患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組45例,平均體質量指數(BMI)22.72±1.64;年齡45～55歲,平均(48.35±2.37)歲;病程1～16個月,平均(7.34±1.63)個月。對照組45例,平均BMI 22.70±1.67;年齡45～55歲,平均(47.75±3.10)歲;病程1～15個月,平均(8.02±1.46)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 符合《中國精神障礙分類與診斷標準》[5]中失眠及《婦產科學》[6]中圍絕經期綜合征的診斷標準。符合《中醫婦科學》[7]中肝郁脾虛證的診斷標準,癥見:失眠易醒,易怒、情緒抑郁,脅肋脹痛,神疲乏力,納少,心悸健忘,便溏,舌苔白或膩,脈弦或細。

1.2.2 納入標準 年齡45～55歲,出現月經紊亂或絕經者;入睡困難、多夢、易醒、睡眠淺、醒后不易再睡等睡眠問題持續至少1 個月;近期內無雌激素、助眠藥物應用史;患者自愿參與,均簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 精神系統疾病、神經疾病等原因引起的失眠者;不能耐受或不配合針刺治療者;取穴皮膚處有損傷者;嚴重肝、腎功能不全;心臟病、凝血功能障礙、免疫系統疾患者;過敏體質或藥物禁忌證者;經辨證為非肝郁脾虛證者;惡性腫瘤者;精神類藥物依賴者;近4周未接受相關治療。

1.2.4 脫落、剔除標準 失訪者;突發意外事件或嚴重不良反應需中止治療者;私用其他藥物、未按要求參與治療、不遵醫囑進行用藥者;未完成整個療程而對針刺耐受性欠佳自行要求退出者;誤納而經判定不符合納入標準者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予艾司唑侖片(浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠,國藥準字H33020353)2 mg,每日1次,睡前30 min口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加解郁健脾針刺治療。取穴:四神聰、安眠、百會、申脈、合谷、豐隆、期門、行間、太沖、肝俞、照海、三陰交、足三里,以上雙側穴均取雙側,常規消毒,四神聰、安眠、百會、合谷、豐隆、期門、三陰交、足三里常規針刺,平補平瀉法;申脈予捻轉瀉法;行間、太沖、肝俞予捻轉瀉法;照海予捻轉補法,留針30 min,隔日1次,每周3次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 性激素水平測定 分別于治療前后應用全自動化學發光免疫分析儀,用放射性免疫測定法檢測血清黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)水平。

1.4.2 睡眠質量評價 治療前及治療2、4周后用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)[8]評估睡眠質量相關的睡眠效率、主觀睡眠質量、催眠藥物、睡眠時間、入睡時間、日間功能障礙等方面的19個自評和5個他評條目,總分21分,評分越低提示睡眠質量越好。

1.4.3 圍絕經期臨床癥狀評價 治療前后采用國內改良圍絕經期臨床癥狀調查表Kupperman評分[9]評估患者汗出、潮熱、焦躁、憂郁、感覺異常、腰酸背痛、頭暈耳鳴、失眠等 13 個方面,每個條目按照癥狀由輕至重給予0～3分評價,總分39分,評分越低,圍絕經期癥狀越輕。

1.4.4 心理狀態評估 治療前后分別采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[10]對與患者焦慮相關的14項內容進行評價。每項采用0～4分的5級評分法,HAMA評分≥7分,則存在焦慮心理,得分越高說明焦慮狀態越嚴重。

1.4.5 血清睡眠相關神經遞質檢測 治療前后采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清γ- 氨基丁酸(GABA)、5-羥色胺(5-HT)含量,操作均嚴格按照試劑盒說明進行,試劑盒購自武漢默沙克生物科技有限公司。

1.4.6 不良反應 統計2組治療后嗜睡、口干、乏力、頭昏等不良反應發生情況。

1.5 療效標準 治愈:整夜睡眠時間超過6 h,失眠癥狀消失或基本消失,醒后精力充沛,PSQI評分減分率>75%;顯效:睡眠時間延長至少3 h,PSQI評分減分率50%～75%;有效:睡眠時間延長1～3 h,PSQI評分減分率25%～49%;無效:失眠癥狀未見變化,甚至加重,PSQI評分減分率<25%[11]。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組病例情況 治療組45例,因失訪脫落1例,因對針刺耐受性欠佳自行要求退出1例,因私用其他藥物剔除1例;對照組45例,因失訪脫落3例,因不遵醫囑進行用藥剔除1例。

2.2 2組療效比較 治療組總有效率95.24%(40/42),對照組總有效率80.49%(33/41),治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.3 2組治療前后性激素水平比較 2組治療后LH、FSH水平均較本組治療前降低(P<0.05),E2水平較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組LH、FSH水平均低于對照組(P<0.05),E2水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后性激素水平比較

2.4 2組治療前及治療2、4周PSQI評分比較 2組治療2、4周PSQI評分均較本組治療前降低(P<0.05);治療組治療2、4周PSQI評分均低于對照組同期(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前及治療2、4周PSQI評分比較 分,

2.5 2組治療前后Kupperman 評分、HAMA評分比較 2組治療后Kupperman 評分、HAMA評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后Kupperman 評分、HAMA評分比較 分,

2.6 2組治療前后血清睡眠相關神經遞質水平比較 2組治療后血清GABA、5-HT水平均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清睡眠相關神經遞質水平比較

2.7 2組不良反應比較 治療組不良反應發生率11.90%(5/42),對照組不良反應發生率24.39%(10/41),2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組不良反應比較 例

3 討論

圍絕經期失眠癥屬中醫學“不寐”“絕經前后諸證”范疇。患者處于特殊的生理階段,往往更易受到壓力影響,思慮較多,易產生焦慮情緒,導致肝氣郁滯,失條達疏泄,木旺克土,更傷脾氣,導致氣血生化不足,肝無血可藏,神魂無所依,發生失眠[16],可見肝郁脾虛是圍絕經期失眠癥的關鍵病機,治以疏肝健脾,兼清瀉肝火,養血安神。針刺作為中醫外治法之一,被證實治療圍絕經期失眠癥的臨床療效和安全性均高于口服西藥,且較艾司唑侖更能調節失眠患者的睡眠結構比例,減少淺睡眠,增加深睡眠、快速眼動期睡眠[17]。四神聰是經外奇穴,針刺可發揮安神定志、醒腦開竅、清利頭目之功。黃文雄等[18]報道發現,腹針聯合四神聰、安眠等頭針治療可能通過調節雌激素的分泌、增加5-HT的合成和分泌等途徑改善圍絕經期失眠癥患者的睡眠進程,提高睡眠質量。安眠是“經外奇穴”,針刺可催眠鎮靜,定志安神,相關動物實驗研究證實,針刺安眠能改善去卵巢大鼠的睡眠覺醒狀態,增加去卵巢大鼠的睡眠時間,減少其覺醒時間[19]。百會屬督脈,為通腦安神要穴,針刺可調節臟腑,激發經氣,增強清利頭目、安神調神之功,研究發現,百會、四神聰在延長失眠患者的實際睡眠時間、改善睡眠質量方面有明顯作用[20]。申脈通于陽蹺脈,照海通于陰蹺脈,針刺二者可調節陰陽平衡。合谷、太沖合為四關穴,有疏肝、調和營衛功效,動物實驗證實,針刺四關可顯著改善卒中后抑郁大鼠行為,增加海馬組織中5-HT含量,且可能通過改善神經元生存、發育及功能而發揮抗焦慮效果[21]。豐隆屬足陽明胃經,針刺可健脾和胃,化痰除濕,醒腦開竅。期門為肝之募穴,針刺可疏肝健脾,理氣活血,清瀉肝熱,針刺行間、太沖、肝俞可疏肝解郁,以達抑肝扶脾之效,動物實驗證實,針刺期門、肝俞能影響肝氣郁結證大鼠不同腦區葡萄糖代謝,緩解下丘腦-垂體-腎上腺軸亢進,促使大鼠產生行為學改變[22]。針刺太沖可能通過減少全腦中5-HT等單胺神經遞質水平而明顯改善藥物成癮戒斷大鼠的焦慮癥狀[23]。三陰交為肝、脾、腎經的交會穴,針刺三陰交可調補脾、肝、腎三經氣血,達到益氣養血、疏經活絡、安神助眠之功,動物實驗證實,針刺三陰交可能通過增加圍絕經期失眠大鼠海馬區5-HT、5-HIAA受體含量、降低5-HIAA/5-HT比值而在一定程度上影響圍絕經期失眠癥大鼠睡眠時相[24]。足三里為足陽明胃經的下合穴,針刺可升發胃氣,促進氣血化生,三陰交、足三里增強氣血的化生與運行,促進五臟調和。諸穴合用,謹守病機,可增強疏肝健脾、行氣活血、安神定志之功。

有研究發現,失眠程度與抑郁、焦慮程度均具有一定相關性。圍絕經期患者因失眠常伴焦慮、抑郁等情緒障礙,抑郁、 焦慮又可導致睡眠質量下降[25]。臨床多用PSQI評定患者的睡眠質量,改良Kupperman評分變化可反映患者圍絕經期臨床癥狀的改善情況,HAMA評分是患者焦慮程度的反映,三者與圍絕經期失眠患者的病情變化密切相關。本研究結果發現,2組治療2、4周PSQI評分均較本組治療前降低(P<0.05);治療組治療2、4周PSQI評分均低于對照組同期(P<0.05)。2組治療后Kupperman 評分、HAMA評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明解郁健脾針刺聯合艾司唑侖片治療在改善圍絕經期失眠癥患者的睡眠質量、減輕圍絕經期癥狀、緩解焦慮方面更具優勢,更利于促進患者生活質量的提高。另外,治療組不良反應發生率11.90%(5/42),對照組不良反應發生率24.39%(10/41),2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明治療方案安全可靠,效果理想。

有研究認為,圍絕經期女性性激素水平明顯異常,LH、FSH水平上升,E2水平下降,引起內分泌失調,激活體內交感神經,產生失眠[26]。本研究結果發現,2組治療后LH、FSH水平均較本組治療前降低(P<0.05),E2水平較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組LH、FSH水平均低于對照組(P<0.05),E2水平高于對照組(P<0.05)。證實解郁健脾針刺聯合艾司唑侖片治療圍絕經期失眠肝郁脾虛證,能改善圍絕經期失眠女性性激素水平。

有研究認為,GABA、5-HT等神經遞質在精神和情緒調節中發揮關鍵作用,二者直接或間接參與了睡眠-覺醒的周期性節律調控,釋放減少與失眠、焦慮等發生密切相關。GABA是腦內抑制性神經遞質,可對中樞神經細胞的興奮傳導產生抑制,發揮助眠作用。5-HT能調節情緒、睡眠及覺醒,可反映中樞活動狀態。本研究結果發現,2組治療后血清GABA、5-HT水平均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05),說明解郁健脾針刺聯合艾司唑侖片治療圍絕經期失眠肝郁脾虛證,更利于促進單胺類遞質神經元的生長和功能,從而改善睡眠障礙。

綜上所述,解郁健脾針刺聯合艾司唑侖片治療圍絕經期失眠肝郁脾虛證,符合患者肝郁脾虛的病機特點,能提高患者睡眠質量,改善患者圍絕經期癥狀,緩解焦慮狀態,簡便易行,其起效機制初步推斷可能與調控性激素及GABA、5-HT等神經遞質表達有關。