針刺及相關技術在人道主義救援中的應用價值※

范梅笑 何 姍 路志紅

(中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉與圍手術期醫學科,陜西 西安 710032)

中國的對外人道主義援助是中國對外援助的重要組成部分,與中國對外援助的發展相輔相成。隨著國際地位的提升,中國越來越多地參與到了國際人道主義救援中,在印度洋海嘯、海地地震、菲律賓臺風及巴基斯坦地震等震驚世界的災難中,中國都在第一時間宣布提供現匯、物資等人道主義援助,同時派遣醫療小組和抗震小組,協助抗災和重建[1-2],但人道主義救援中的醫療援助往往面臨物資匱乏、傷情復雜、創傷應激等問題。針刺是中醫學的重要組成部分,世界衛生組織已經公布了40余種針刺治療的適應證,覆蓋了疼痛、應激、創傷等多方面,因此將針刺及相關技術用于人道主義醫療援助,有望增進援助效率,提升援助質量?，F對針刺技術的有益效應及在人道主義救援中的應用進行回顧,以期為人道主義救援提供參考。

1 人道主義救援的需求

相關報道顯示,全球有記錄的重大自然災害和人為災害的數量在逐年增加,與2000至2009年的4212起相比,2010至2019年重大自然災害數量增加了近一倍,達到7348起[3]。極端天氣所導致的災害數量不斷增加,與此同時大規模事故、大規模槍擊、恐怖襲擊、影響到平民的暴力沖突等的數量也日益頻繁,對人道主義救援的需求不斷升級[4]。無論哪種災害均導致受害者生理和社會功能的雙重損害[5]。因此,人道主義救援需關注的議題包括疼痛等癥狀的診治,焦慮、抑郁、睡眠障礙等精神健康問題的防治,經濟學考量等。這些問題在兒童、女性及生活不能自理的老年人群中尤其突出。而針刺相關技術在這些問題的防治上均具有一定療效和獨特的優勢。

2 針刺在人道主義救援中的作用

2.1 針刺的輔助鎮痛作用 疼痛是人道主義救援面臨的首要問題之一,無論受害者是否受傷,均可能存在鎮痛的訴求。2018年日本?？偸泻闉暮?受災者中有80.9%主訴有肩、背、膝部疼痛[6]。人道主義救援中急性疼痛管理最常用的是嗎啡和芬太尼,但這些都屬于阿片類藥物,存在呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應,同時這些藥物的成癮性也是不容忽視的問題,因此積極有效的非藥物聯合治療,以減少阿片類藥物的用量及其副作用顯得非常重要。在大量創傷和手術所致急性疼痛的臨床研究中,已經證實了針刺及相關技術在止痛、鎮痛方面的有益效應[7-9]。因此將針刺及相關技術用于人道主義救援的鎮痛具有多種優勢。①可顯著降低傷者的急性疼痛程度,改善現場救治,優化轉送過程,報道顯示針刺可顯著改善骨折傷者的疼痛評分和對鎮痛藥物的需求量[8]。②針刺可用于輕微外科處理的鎮痛鎮靜,如在切開引流等外科操作中針刺完全可以取代阿片類藥物完成鎮痛[10]。③對于已經施行手術的術后傷者,針刺相關技術可以緩解患者術后疼痛。④針刺不僅被用于急性疼痛的治療,而且對慢性疼痛管理也有很好的效果。慢性疼痛是自然災害和人為災害后非常常見的問題,而且慢性疼痛帶來的鎮痛藥物濫用問題在歐美等國家非常突出[11],而針刺對于地震等災害后受害者慢性疼痛具有較好的效果,可以顯著降低疼痛評分[6]。目前在有關地震、海嘯等自然災害的人道主義救援研究報道中,針刺相關技術在救援現場和后續的醫療中都發揮了一定作用。見表1。

表1 針刺用于人道主義救援的主要研究

另外,針刺技術鎮痛的持續時間和強度也是人道主義救援中關注的議題。Sun Y等[19]整理總結了針刺對術后疼痛治療效應的研究,其中包括15項隨機對照試驗,結果顯示聯合針刺治療后阿片類藥物的消耗量減少了21%～29%,這一程度的阿片類藥物減量具有重要臨床意義,同時顯示單次電針的止痛作用可持續2～3 h。此外,研究顯示針刺不僅減少了阿片類藥物的消耗,而且還減少了阿片類藥物的相關副作用的發生率,包括惡心、嘔吐、瘙癢、頭暈、尿潴留等,副作用的減少可能與阿片類藥物用量的減少有關,也可能與針刺本身治療作用有關[20]。因此,針刺為人道主義救援中的急性疼痛管理提供了另外一種選擇。盡管還有學者認為麻醉所造成的神經傳入阻斷會影響針刺的效應,但目前研究顯示,對創傷患者針刺不會因傷者處于麻醉狀態而無法起效,在接受局部麻醉手術的患者中,針刺也可以減輕術后疼痛[21]。

2.2 針刺的輔助鎮靜作用 人道主義救援中針刺的另一重要作用是可以提供一個放松和睡眠的狀態[4,22]。在特殊穴位上進行針刺按摩,可以顯著降低患者的緊張程度,甚至可以產生放松和嗜睡狀態。研究報道顯示,在手術過程中和重癥監護病房內,聯合針刺可以減少鎮靜藥的用量,如丙泊酚的用量減少可達27%[23]。鎮靜藥物用量的減少可以使傷者的狀態更可控,避免鎮靜藥物產生的不良反應。由于鎮靜、疼痛和鎮痛藥之間的密切關系,針刺的鎮靜作用還可能有助于進一步減輕疼痛的強度,并減少鎮痛藥的應用劑量[22]。研究顯示,在日本大地震和海嘯后,針刺和按摩等治療在緩解受害者焦慮和疼痛等方面發揮了顯著的作用[6]。在戰爭狀態下的人道主義救援中,針刺也被證實可以改善應激者的睡眠和焦慮量表評分[24]。

2.3 針刺與PTSD PTSD是在災難性生活事件后出現和持續存在的精神障礙。PTSD因其發生率高、對患者心理和回歸社會影響大、持續時間長、治療困難等特點,而日益受到重視。目前臨床治療PTSD的方法較局限,主要為心理治療和使用神經系統類藥物,但各自有其弊端。心理治療時,患者的焦慮及高警覺性會阻礙適應性應對方式的學習和應用,而長期應用藥物治療易導致成癮,在撤藥時出現反跳或戒斷癥狀,對老年患者可導致認知功能損害,增加跌倒、骨折的危險,不宜首選。大量臨床試驗研究證實針刺有助于治療PTSD。動物研究和臨床研究均表明,針刺治療PTSD不僅安全有效,而且不良反應少,接受度高,能較好地改善PTSD者的記憶和認知功能[25-26]。在汶川、玉樹等地震后幸存者PTSD的治療中,針刺顯示出了良好的效果[27]。張虹等[28]采用隨機對照研究表明,針對汶川“5．12”地震后PTSD者以百會、四神聰、神庭、風池“安神通督開竅”為主針刺治療,可有效改善PTSD的癥狀和程度。國外的諸多研究也證實,大地震后針刺技術在PTSD的治療中效果顯著[29-30]。意大利Lombard針灸醫師協會對2016年意大利中部Amatrice地震災區受害者進行針刺治療干預,結果表明經過5周的治療后,分別有54.1%和60.6%的受治療者心理癥狀和疼痛癥狀顯著改善[13]。相關研究認為,針刺治療PTSD的機制可能與對下丘腦-垂體-腎上腺軸的調節,以及對與PTSD相關神經遞質和受體表達的調節有關[31-32],此外對神經營養因子、神經膠質細胞、神經元氧化應激的調節也可能參與其中[33-34]。在戰爭所導致的PTSD中,也有越來越多的研究者正在探索針刺的應用價值[35],且針刺已經被證實可改善此類患者的睡眠障礙和應激癥狀[15-16]。

3 人道主義救援中針刺技術的優化

將針刺技術用于人道主義救援應考慮到如下問題:救援所處環境可能條件較差、救援時間相對有限、實施救援者多為無中醫背景者。因此,需在針刺技術的簡便可行性和針刺方案的優化方面加倍努力。

3.1 針刺技術的簡便化 人道主義救援中針刺技術簡便化的典型例子就是戰地針灸(BFA)。BFA于2001年由美國空軍上校Richard Niemtzow發明,是一種改良的耳穴按壓方法,用于戰場一線救治中的非藥物性鎮痛[36]。BFA的耳針為錐形,類似加粗的撳針,選擇5個耳穴,分別為扣帶回、丘腦、耳中、神門及歐米茄2,操作更為簡單和直觀。2011年開始,美軍陸軍司令部開始將針灸師納入聯邦公務員體系,標志著針灸在美軍軍事醫學中地位的重大轉折[37]。在美軍的全球對外作戰環境中,BFA廣為應用,阿富汗和伊拉克戰爭中均得到廣泛應用,且在特種作戰部隊戰地也很流行。在北約軍隊系統也對BFA和其他針刺技術做過相應培訓,據報道截至2016年BFA的發明者Richard Niemtzow已為北約國家軍隊培訓了至少500名熟練使用BFA的軍隊醫務人員[37],因其簡便有效,提升了救治安全,減少了阿片類藥物使用導致的成癮性等嚴重社會問題,BFA在美國等災害救援和急診部門也得到了推廣應用[38]。

3.2 針刺方案的優化 以PTSD為例,不同針刺技術方案其救援效果可能不同,采用不同的針刺技術、不同的刺激強度和時長、不同的復合治療方案,其對PTSD的治療效果可能均不同。一方面,目前的針刺技術都顯示出了一定效果。WANG Y等[17]采用電針與帕羅西汀對照治療地震引起的PTSD,結果表明電針組療效優于藥物組。HOLLIFIELD M等[39]采用針刺治療PTSD的隨機對照研究結果顯示,針刺組較等待治療組癥狀明顯減輕,其減輕癥狀的療效至少可以持續3個月。黃麗娟等[40]運用腕踝針結合帕羅西汀治療工傷PTSD,結果發現聯合治療相較于單用帕羅西汀可更好地改善患者的記憶和認知。另一方面,結合不同針刺技術可進一步優化療效。張虹等[28]將汶川“5.12”地震后PTSD患者隨機分為電針頭穴組、電針頭穴加灸法組、電針頭穴加耳針組、帕羅西汀組,結果表明電針頭穴加灸法組、電針頭穴加耳穴組的總體療效與帕羅西汀組相當,其中電針頭穴加灸法對患者焦慮癥狀的改善優于帕羅西汀組,其結果認為針灸可作為治療PTSD的優勢方案。另外,采用電針頭穴、耳穴按壓、艾盒灸相結合的方法治療PTSD患者,也都是臨床常用的治療方案[17,24]。因此,綜合以上所述,在人道主義救援的針刺方案中,可多方面參考并結合實踐,制定最簡便易行的針刺治療方案,以便于救援者操作和實施。

4 小結

綜上所述,針刺的鎮痛、鎮靜、防治PTSD等作用使其在人道主義救援中具有較好的應用前景,針刺技術的簡便化和針刺方案的優化有待進一步深入研究,以便在人道主義救援中快速有效實施針刺?？傊?針刺及相關技術有望成為人道主義救援中的重要方法。