妊娠合并結腸癌患者圍手術期護理

章海濱,章 靜,孟 迪

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,是威脅人類生命健康的主要癌癥之一[1]。2020年全球癌癥統計數據顯示,結直腸癌發病率和病死率分別位居第三和第二位[2],在我國發病率和病死率位居第三和第五位,占全部惡性腫瘤9.8%,總體仍呈上升趨勢[3]。妊娠期及產后1年內確診的結腸癌,稱為妊娠合并結腸癌[4]。妊娠期合并惡性腫瘤情況很少見,妊娠合并結腸癌更為罕見,僅為0.008%[5]。結腸癌早期癥狀易與妊娠期特有的胃腸道癥狀相混淆,早期診斷困難,常因錯失最佳治療時機導致不良結局[6]。妊娠合并腫瘤患者對腫瘤性質、手術方案、預后、是否需要放化療等存在顧慮,又擔心疾病狀態下胎兒健康情況,能否安全娩出以及出生后喂養問題等,常出現緊張、焦慮、悲觀等情緒,部分患者因妊娠、腫瘤等高危因素,活動減少,導致靜脈血栓栓塞發病率增高,甚至發生栓子脫落形成肺栓塞,進而引起死亡[7]。因此,加強妊娠合并結腸癌患者圍手術期護理,發現并及時處理各種并發癥對患者預后尤為關鍵。2021年8月至2022年5月,浙江大學醫學院附屬第一醫院腫瘤外科收治了2例妊娠合并結腸癌患者,經治療和護理,術后1～2周患者均康復出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

病例1,29歲,妊娠7個月出現右肋下隱痛,因妊娠未予重視,胎兒足月剖宮產,新生兒評分(Apgar評分[8])10分,產后1周患者再次出現右下腹隱痛,伴貧血、腹瀉、黑便,排便3～4次/d,血紅蛋白65 g/L,當地醫院給予多糖鐵復合物膠囊改善貧血,查腹部增強CT提示橫結腸占位,結腸鏡病理切片示(橫結腸近肝曲)腺癌。2021年4月17日,為求進一步治療,來浙江大學醫學院附屬第一醫院后完善增強CT、PET/CT檢查,病理會診提示:橫結腸惡性腫瘤,dMMR(dMMR為錯配修復蛋白缺失)。診斷:橫結腸惡性腫瘤,腹膜轉移考慮,腫瘤分期為cT4bN1M1,Ⅳ期。經多學科討論先行轉化治療,即不可切除的晚期腫瘤患者,通過治療力爭轉變為可手術切除。4月27日,予mFOLFOX6方案化療聯合卡瑞麗珠單抗免疫治療,即奧沙利鉑140 mg靜脈滴注d1(第1天)+氟尿嘧啶700 mg靜脈推注d1+氟尿嘧啶4 000 mg化療泵注射46 h+左葉亞酸400 mg靜脈滴注d1+卡瑞麗珠單抗200 mg靜脈滴注d1,每2周為1個周期,轉化治療持續時間根據復查情況決定。7月13日,患者上述治療5個周期結束后,復查CT病灶及腫大淋巴結均明顯縮小,再次多學科討論后于8月3日行結腸癌根治術,術后病理切片顯示:ypT3N0M0,ⅡA期。術后經抗感染、補液及營養支持護胃止痛等治療,于術后第8天出院,術后1個月隨訪,恢復良好,按時行輔助化療。

病例2,34歲,大便習慣改變伴貧血4年,表現為大便次數增多,2～3次/d,無黑便、無便血等;停經24+3周,孕早期無明顯惡心、嘔吐等早孕反應。追問病史,發現孕11+周時血紅蛋白60 g/L,復查結果為53 g/L,考慮重度貧血,予以輸紅細胞4 U及多糖鐵復合物膠囊口服補鐵藥治療。2022年4月28日因“大便次數增多伴貧血”再次至當地醫院就診。腹部B超檢查提示:胃旁探及中等回聲團塊,范圍約97 mm×62 mm×78 mm,遂于2022年5月1日至浙江大學醫學院附屬第一醫院,進一步完善腹部增強CT、結腸鏡檢查,診斷為結腸腫瘤、腺瘤性息肉病、腸穿孔、腹腔膿腫。入院后經多學科討論于5月2日行依沙丫啶羊膜腔內注射引產,次日分娩一死嬰,胎盤胎膜基本完整;5月5日局部麻醉下行B超引導下清宮術;5月21日行全結腸切除+胃部分切除+回腸造口術。術后腫瘤分期:pT4bN1M0,ⅢC期。術后予抗感染、補液及營養支持、護胃、止痛等治療,術后第11天出院,術后1個月隨訪,患者恢復良好,按時進行輔助化療。

2 護理

2.1 妊娠及圍手術期心理護理

妊娠特有的臨床癥狀常掩蓋結腸腫瘤的早期癥狀,發現時腫瘤即為較晚期。患者和家屬需面對腫瘤惡性與否、手術能否根治、胎兒發育是否正常及能否保留胎兒等諸多問題,易產生緊張、焦慮、悲觀等復雜情緒。另外,圍生期患者因激素水平發生改變,抑郁障礙也較常出現。因此,對患者及家屬做好心理護理,使患者達到最適的心理狀態來配合治療十分關鍵。采用焦慮量表及抑郁量表[9]測量患者焦慮及抑郁狀況。病例1入院時的焦慮和抑郁評分分別為69分和60分,處于中度焦慮和輕度抑郁狀態;病例2入院時的焦慮和抑郁評分分別為72分和61分,處于重度焦慮和輕度抑郁狀態。針對該2例患者的心理狀態,進行了心理門診會診,根據會診意見主管醫生和護士共同制定患者心理干預措施。根據患者需求提供單間病房,營造舒適安靜的病房環境,固定3名護士輪流負責患者的護理診療活動,責任護士每周安排2次與患者交流談心時間,每次30 min,采用開方式的問題詢問患者,使患者充分表達內心想法,抒發不良情緒。耐心傾聽,使患者能充分信賴護理人員,建立良好醫患關系,引導其以正確的態度對待現實的問題,盡早適應新的角色。做好圍手術期健康教育, 通過發放宣傳手冊,訂閱科室公眾號等多種形式,客觀告知疾病性質及治療方案,并指導患者知曉良好的心理承受力在疾病治療過程中能發揮積極作用。做好家屬工作,安排患者家屬雙人陪護,指導家屬做好家庭后勤保障,盡可能多陪伴患者,讓患者能夠感受到家庭的關心關注,更好的配合治療。做好隨訪工作,動態關注患者情緒變化。經過心理干預后,病例1出院后1個月的焦慮和抑郁評分分別為48分和51分,處于無焦慮但輕度抑郁狀態,焦慮和抑郁評分均較前降低;病例2出院1個月后的焦慮及抑郁評分分別為56分和58分,處于輕度焦慮和輕度抑郁狀態,焦慮和抑郁評分均較前降低。

2.2 圍手術期患者營養護理

惡性腫瘤患者中消化道腫瘤患者的營養風險發生率最高,達84.3%～90.0%[10]。營養不良對消化道惡性腫瘤患者的結局具有深遠影響,營養不良患者的術后并發癥發生率較無營養不良患者高20倍[11]。采用營養風險篩查評分量表[12]對2例患者進行營養狀況評估。病例1入院時營養風險評分3分,體重50 kg,實驗室檢查血紅蛋白為53 g/L,總蛋白為57.3 g/L,白蛋白28.0 g/L。病例2入院時營養風險評分為3分,體重為52 kg,實驗室檢查血紅蛋白為65 g/L,總蛋白為62.5 g/L,白蛋白32.0 g/L。2例患者均處于中度營養不良狀態,根據營養相關指南,術前給予營養支持,經營養科會診后制定營養方案。結腸癌切除術前,2例患者均予腸內營養混懸液200 mL/d+軟食100 g/餐,病例1外加補人血白蛋白20 g/d。術后1 d病例1營養篩查評分為6分,病例2營養篩查評分為5分。根據營養科會診意見結合營養干預五階梯模式制定患者術后營養方案。術后第1～3 d,給予患者禁食+胃腸減壓+全靜脈營養支持,補人血白蛋白20 g/d,病例1術后3 d測得血紅蛋白為50 g/L,總蛋白為50.3 g/L,白蛋白為26.5 g/L,予輸紅細胞2 U+血漿400 mL。術后第4天給予腸內腸外聯合營養支持,先以5%葡萄糖氯化鈉溶液250 mL以 50 mL/h鼻胃管鼻飼。術后第5天過渡到腸內營養混懸液200 mL以 25 mL/h鼻胃管鼻飼,逐日增加至腸內營養混懸液600 mL/d鼻飼。術后第6天開始經口進食少量溫開水+流質飲食30 mL/餐,每日可5～6餐,觀察患者有無惡心、嘔吐,腹痛、腹脹等不良反應。術后第8天停止腸內營養混懸液鼻飼,由流質飲食過渡到半流質飲食,指導少量多餐,可進食雞蛋羹、米粥等,并口服腸內營養粉。營養支持治療期間,遵醫囑監測患者肝腎功能,及時進行人血白蛋白、血漿等支持治療,2例患者均能耐受此營養支持方案。病例1術后第8天,營養風險篩查評分為2分,體重上升至52 kg,復查血紅蛋白68 g/L、總蛋白65.8 g/L、白蛋白35 g/L。病例2術后第11天,營養風險篩查評分為2分,體重上升至54 kg,總蛋白68.8 g/L,白蛋白38 g/L。本組2例患者血液、營養指標均較前明顯改善。

2.3 靜脈血栓栓塞預防及護理

靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓形成和肺栓塞,常繼發于手術、分娩及腫瘤等,發生率為4%～20%[13]。圍生期靜脈血栓栓塞發生風險高,尤以產后6周內風險最高。本組2例患者同時存在腫瘤、手術、圍生期3個高風險因素,發生靜脈血栓栓塞的概率大,若治療不及時可導致嚴重后果,甚至死亡。因此早期預防及識別靜脈血栓栓塞是關鍵。患者入院當天及術后采用Caprini血栓風險評估量表(Caprini量表)[14]對患者靜脈血栓栓塞進行評分,2例患者術前評分均為3分,靜脈血栓栓塞處于中-高危風險,并且出血風險高,予以康復科會診,結腸癌術前早期以物理療法干預,減少臥床時間,增加活動時間,多飲水保證足夠的液體攝入量,持續穿戴分級加壓彈力襪,建議24 h全天使用,至少每日穿18 h以上,停止時間不超過30 min。2例患者結腸癌術后Caprini量表評分均為4分,靜脈血栓栓塞處于中-高危風險。根據相關靜脈血栓栓塞防治指南[15],該2例患者每日靜脈補液量達2 000 mL以上,術后第1～2天,患者臥床時間較長,責任護士協助患者進行踝泵運動和股四頭肌功能鍛煉,即雙足進行屈伸和環繞動作、股四頭肌肌肉收縮鍛煉和直腿抬高鍛煉,20～30組/次,3～4次/d,并記錄患者完成程度,督促患者早期下床活動,先床邊活動,后病室內活動,3～4次/d。術后第3～6天在家屬陪同下自行行走。術后囑咐患者持續穿戴分級加壓彈力襪,并每日每班檢查穿戴情況并記錄,直至患者出院。患者術后第3天行實驗室檢查,D-二聚體檢查結果顯示病例1為 5 286 μg/L、病例2為6 432 μg/L,均予那屈肝素鈣3 075 U每日皮下注射,術后第5天結束。本組2例患者術后均未發生靜脈血栓栓塞。

2.4 圍手術期化療護理

妊娠合并結腸癌患者初診時腫瘤分期已較晚,按照當前臨床診治指南,需要術前新輔助或者術后輔助化療。一般認為,妊娠早期是胎兒器官形成的關鍵時期,此時應用細胞毒藥物有較高概率引起流產或胎兒畸形,原則上孕中后期胎兒器官已發育完成,可以選擇合適的藥物化療,致畸率與正常新生兒相比差異無統計學意義[16]。病例1確診腫瘤時已經分娩1周余,化療前停止母乳喂養,以防化療藥物隨母乳進入新生兒體內。同時,安排有育兒經驗的護士告知患者和家屬正確的人工喂養及回奶方法,安排患者參與嬰兒的生活起居照料,以增進母嬰感情。結腸癌化療藥物以鉑類和氟尿嘧啶為基礎,重點關注變態反應、周圍神經系統損傷、消化道反應等。首次化療時給予心電監護,指導患者注意保暖避免接觸涼水等,飲食清淡易消化,該例患者病理提示錯配修復蛋白缺失,對免疫檢查點抑制劑較敏感,多學科討論后給予化療聯合免疫治療,因此,還需關注免疫治療可能引發的免疫相關并發癥,包括甲狀腺功能異常、免疫性肝炎、免疫性心肌炎等,指導家屬關注患者情緒變化,定期復查血常規、生化功能、甲狀腺功能、心電圖等,如有異常及時處理。該患者化療過程中未出現明顯不良反應,腫瘤退縮顯著,為根治性手術創造了機會。病例2腫瘤分期較晚,初診時已出現腸穿孔,腹腔膿腫,沒有機會進行術前新輔助化療,但術后在醫院順利完成輔助化療,未出現化療相關不良反應。

2.5 重視產后病情觀察及護理

圍手術期間重視患者產后的病情觀察及護理,避免產后并發癥的發生而耽誤治療。病例1剖宮產后來醫院治療,入院時責任護士做好評估,測量生命體征,評估是否出現惡心及嘔吐和腹脹不適、每日尿量、是否發生尿潴留情況、疼痛情況、子宮收縮及宮底下降情況、傷口及陰道流血情況、惡露情況、是否發生感染、是否知曉乳房護理方法等。病例1的生命體征平穩,尿量正常,未發生尿潴留等情況,傷口未發生紅腫、滲血滲液、感染等情況,主訴右下腹持續性隱痛伴小腹陣發性脹痛,無惡心嘔吐、腹脹不適,予行CT、PET/CT檢查,結果顯示橫結腸惡性腫瘤、腹膜轉移考慮。可在恥骨聯合上方2 cm處觸及子宮底部,子宮收縮正常。惡露為漿液性,呈淡血性,約15 mL,為確保會陰部位清潔,責任護士早晚各護理1次會陰,同時協助家屬及時清理惡露,以免發生感染。入院第3天患者惡露較前增多,顏色呈鮮紅色,約30 mL,遵醫囑抽血常規及子宮附件B超檢查,同時婦產科會診,予使用子宮收縮劑、抗生素,經治療,患者產后4周余惡露干凈。病例1因治療方案需要予停止母乳喂養,告知患者回奶方法,生麥芽80 g煎服,1劑/d,連服3 d,脹奶時可用吸奶器吸出乳汁,回奶期間患者出現乳房疼痛/發熱等情況及時報告醫生。同時,指導患者穿戴合適的棉制胸罩,以起支托乳房和改善乳房血液循環的作用。病例1入院后5 d回奶成功,未出現乳房脹痛情況。病例2行依沙丫啶羊膜腔內注射引產+清宮術后,責任護士監測患者生命體征,評估穿刺點有無出血;觀察藥物不良反應,如皮疹、發熱等。注意觀察患者有無呼吸困難、發紺等異常情況,警惕發生羊水栓塞的可能。觀察子宮收縮、陰道流血量及排尿情況,給予抗炎、縮宮、回奶治療。出血多或腹痛劇烈時,應及時報告醫生,注意休息,避免重體力活動。鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素食物。病例2引產術后生命體征平穩,無陰道流血等情況發生。

3 小結

妊娠合并結腸癌患者,早期診斷困難,病情復雜,術前需多學科團隊進行全面評估,擬定診療方案。治療過程,加強心理指導,緩解患者及家屬對腫瘤及妊娠的雙重憂慮;術后嚴密觀察病情變化,給予個性化營養支持方案;做好并發癥的早期識別、預防及護理;重視圍手術期化療護理;加強患者對圍生期護理的意識,做好產后病情觀察及護理,促進患者康復。