《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》及解讀等兩個問題的討論

孫鴻展 王欣茹 肖麗 薛榮榮 咸建春

慢性HBV感染是全球嚴重的公共衛生問題,我國更是如此。為積極響應WHO“2023年消除病毒性肝炎作為公共衛生威脅”的目標,我國及時發布了更新后的《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》(以下簡稱《指南》)[1],并在《指南》發布前后,圍繞《指南》更新內容等組織眾多在中華醫學會肝病學分會與感染病學分會擔任重要職務、具有重要學術影響的專家牽頭開展形式多樣的宣傳與解讀。遺憾的是,從《指南》到解讀,包括相當權威專家、期刊甚至《指南》本身都存在"錯誤常有,但糾錯難得"的現象。本文根據我們在學習中發現的問題,從科學精神角度出發,選擇兩個具有代表性的案例進行討論,提出商榷,希望能引起作者、編輯、讀者及專業學會團體或組織的足夠重視,也借此糾正其中可能存在的錯誤,共同推動學術的健康發展。如有不當,敬請批評指正。

一、作者應親自查閱文獻

2022版《指南》 “推薦意見27:對于HBV DNA陽性、ALT

基于此提出的推薦意見也可能是錯誤的。因為在近期同樣來源于該團隊的一項40例臨床符合IT并進行肝活檢的結果顯示:炎癥活動G2者0;纖維化S2者2.5%(1/40,S3者1例)[7]。即IT期兒童“90%左右肝組織學有一定程度的炎癥活動和/或纖維化”,實際也是90%以上IT患兒肝組織炎癥活動和/或纖維化≤G2/≤S2。加之1～7歲IT期兒童基于干擾素治療的HBsAg清除率與肝組織學結果無明顯相關性[7-8],而兒童又是倫理學的弱勢群體,故無論是基于診斷還是治療,“推薦意見27:對于HBV DNA陽性,ALT

錯誤不可怕,但此錯誤出現在質量要求非同一般的《指南》中,且這么久時間,這么多人次解讀,卻未予以公開糾正(雖然我們也反饋給有關作者與編輯部)。

二、編輯部要有擔當

讀者是學術論文的直接受益者,也是問題論文的直接受害者。讀者也是發現問題論文與實現他律以規避和防范學術失德行為的重要群體[9]。但僅是讀者監督而沒有完善務實的他律機制,讀者監督雖然重要,但難以取得好的效果。

在2023年1月《中華內科雜志》發表的一篇題為《隱匿性乙型肝炎病毒感染者的自然史與免疫學研究現狀》[10]的綜述中,作者認為根據最新歐洲肝病學會(EASL)指南[11],隱匿性乙型肝炎病毒感染(OBI)的“最新定義”為“血清HBsAg陰性、乙型肝炎核心抗體(抗-HBc)陽性、HBV DNA陰性、肝功能正常,而肝臟中可頻繁檢測到HBV共價閉合環狀DNA(cccDNA)”。此定義至少有兩個原則性錯誤:(1)將“抗-HBc陽性、HBV DNA陰性”作為OBI定義的條件,不僅未忠實原文,也存在邏輯錯誤。因為若抗-HBc陽性作為OBI的定義,則不應有隨后分類中包括抗-HBc也陰性的血清學陰性OBI;同時,因為引文原義是血清HBV DNA通常檢測不到,但并非總是如此,故將“HBV DNA陰性”作為OBI定義條件也是錯誤的。(2)不是“最新定義”,因為根據其所引文獻[11]溯源,從2008年陶爾米納(意大利)OBI專題會議[12]至今近15年,OBI定義始終是:用目前可用的方法檢測,患者血清HBsAg陰性,但血清和/或肝組織HBV DNA(cccDNA)陽性。

上述文章的另一問題是把內容可能錯誤或者不當的文獻加以引用,且是自引。由OBI定義可知,OBI的診斷困難,血清學診斷陽性率很低,肝組織學方法診斷陽性率高,但標本獲取困難,檢測技術難度大,缺乏實用性。但在該文中,作者自引的兩篇文獻均未交待OBI確認方法(函詢也難有令人信服的解釋)[13-14]。這不符合科研論文應誠實且準確無誤報告關鍵研究過程的要求,這將導致讀者無法判斷其結果是否可靠,也是國際上退稿或撤稿的常見原因。

基于上述原因與臨床工作者的良知,我們針對此文向編輯部提出商榷,遺憾的是得到回復的大體意思是:肯定此文科學性與實用性及造?；颊叩哪康?學術爭鳴的積極意義;OBI的相關問題尚有爭議。就是沒有針對上述可能存在錯誤的解釋或答復。再次與編輯部反饋,則回復“請與文章的通信作者聯系。通信作者郵箱可在原文通信作者處查詢到”?？梢?雖然學術交流與商品買賣不同,但在作者、編者/編輯部、讀者之間卻與商品流通中的制造者、銷售者、消費者有著驚人的類似,不同的是,商品流通中的銷售者一般不會隨便讓可能買到偽劣商品的顧客按照商品說明直接去找制造者。聯想到針對其他存在的學術問題已有不低于5次的類似經歷,覺得在我國的現在,中華系列雜志相關的糾錯尚且如此,何況一般的期刊。

三、勇于糾錯是進步的動力

智者千慮必有一失。差錯難免,問題是不能一錯再錯,同樣或類似問題不能反復錯,尤其是不能有原則性錯誤。從《指南》到隨后不同層次、不同形式的許多解讀,錯誤延伸。因為這不僅是“弄臟了水流”,而是“破壞了水源”。從上述兩個案例也可以看出錯誤的危害與糾錯的艱難,而其次生影響不僅是錯誤學術思想的傳播、錯誤帶來期刊權威性與公信力的下降以及糾錯帶來的額外成本,更多的也是更重要的是對不良學術風氣的容忍與默許,最終是有損于患者。

醫學學術上的差錯與司法差錯有異曲同工之處,只是醫學差錯造成的危害更不易被覺察,但不代表就沒有傷害或傷害不嚴重。司法中的差錯已有嚴格的“追責”機制,但醫學上的糾錯或爭鳴常需取決于“權威”是否有其導向以及環境是否有其氛圍,因而,與學術上錯誤相關的各個層面對糾錯并不關注、重視也不奇怪。近年來我們看到也反饋了許多學習中可能存在的錯誤(許多都直接反饋給相關作者了),有回復并及時糾正的只有莊輝老師[15]等少數幾位,其他常常是避而不談或將錯就錯。而在期刊層面,不僅看不到國外期刊常有的退稿撤稿,也看不到如韓國在其指南發布發現問題后的及時公開更正[16]?？赡芪覈嗟氖遣恍?或者懾于“糾錯會給我們帶來什么傷害和沖擊”,但沒有想到、看到這已經給讀者、患者、社會以及自己的聲譽和行業的公信力會帶來什么樣的傷害和影響。

嚴謹、準確是學術論文的內在要求,也是期刊與作者的社會責任。希望國內的學術或肝病界在陶醉于學術“引領”的同時,也能適當自省;在專注學術創新的同時,也能適當兼顧一下學風,進一步將“追求卓越”與“推進學術爭鳴”落到實處,在期刊與各種會議上既習慣于引領,也習慣于糾錯,共同營造健康向上的學術氛圍!

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。