監測血清HBV RNA水平變化對于NAs治療CHB停藥復發的預測價值

劉虹 王鵬雁 劉友德

1煙臺市奇山醫院肝病一科，濟寧 264000；2煙臺市奇山醫院肝病二科，濟寧 264000

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染所致的傳染性疾病，隨著病情進展，可導致肝硬化、肝細胞癌。積極的抗病毒治療是CHB的治療基石，核苷（酸）藥物［nucleoside （acid） drugs，NAs］是其常用的抗病毒藥物，可有效抑制病毒復制，延緩肝硬化進程，降低肝癌的發生風險［1］。但CHB抗病毒治療停藥后的復發是影響患者預后的危險因素，尋找停用口服抗病毒藥物后復發的預測因子有助于改善CHB的治療效果，是目前臨床研究的熱點［2］。共價閉合環狀DNA（covalent closed circular DNA，cccDNA）持續存在是導致HBV感染慢性化、停藥后復發的主要原因。但cccDNA檢測需要肝穿刺活組織檢查，具有有創性，且cccDNA在肝臟中的分布不均，穿刺時易發生漏診［3］?；A研究認為，在乙型肝炎病毒e抗原（hepatitis B virus e antigen，HBeAg）陽性的慢性HBV感染者中，血清乙型肝炎病毒核糖核酸（hepatitis B virus RNA，HBV RNA）水平與肝組織內cccDNA水平呈正相關，而血清標志物易獲得、可重復取樣［4］。本研究探討血清HBV RNA水平在預測NAs抗病毒治療CHB停藥復發的價值，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性選取2017年1月至2021年1月在煙臺市奇山醫院治療的CHB患者160例為研究對象，其中男105例、女55例，年齡27～61（43.32±8.81）歲。納入標準：（1）CHB診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》［5］中的標準；（2）接受NAs抗病毒治療，且達到停藥標準；（3）初治患者；（4）依從性高，能配合治療隨訪者；（5）患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）有酒精性、藥物性、免疫性及其他病毒性肝臟疾??；（2）合并有惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺疾病等其他嚴重疾??；（3）合并有結核、艾滋病病毒（HIV）等感染者。

本研究經煙臺市奇山醫院倫理委員會審批通過（201603012）。

2.治療方法

所有患者均接受NAs抗病毒治療，口服恩替卡韋分散片（正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20100019，規格0.5 mg）0.5 mg/次，1次/d，或口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20173185，規格0.3 g）0.3 mg/次，1次/d，或口服替比夫定片（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20070028，規格600 mg）600 mg/次，1次/d。達到停藥標準，隨訪患者停藥復發情況。

3.檢查方法

于治療前（基線）、治療24周、治療48周、治療72周、停藥時抽取患者空腹狀態下靜脈血標本6 ml，分裝于兩支真空采血管。一支以轉速2 500 r/min離心10 min，離心半徑12.5 cm，取血清采用日本日立7180型全自動生化分析儀及其配套試劑檢測肝功能指標丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）；采用化學發光法檢測HBeAg。另一支采用熒光定量PCR法定量檢測乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（hepatitis B virus DNA，HBV DNA）、HBV RNA。HBV DNA試劑盒為羅氏診斷產品（上海）有限公司產品，HBV RNA試劑盒為上海任度科技有限公司產品。

4.評判標準

（1）停藥標準：HBeAg陽性患者治療后ALT正常，HBV DNA轉陰，且HBeAg轉陰至少1年以上；HBeAg陰性患者治療后ALT正常，HBV DNA轉陰，鞏固治療至少2年以上。（2）復發判斷標準：滿足以下標準之一，①最低檢出限以下的HBV DNA再次復現增高；②已陰轉的HBeAg有復陽；③已正常的ALT、AST再次增高。

5.統計學處理

統計分析采用SPSS 22.0軟件，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析；預測價值采用受試者工作特征曲線（ROC）分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.停藥復發情況

截止2023年2月，160例患者中，停藥復發患者46例，停藥復發率28.75%。

2.停藥復發和未復發患者臨床資料比較（表1）

表1 慢性乙型肝炎患者停藥復發和未復發的臨床資料比較

停藥復發患者年齡、合并糖尿病比例、基線HBV DNA、基線HBV RNA和停藥時HBV RNA均明顯高于停藥未復發患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；停藥復發和未復發患者性別、體質量指數、高血壓、高脂血癥等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3.停藥復發危險因素的多因素分析（表2）

表2 160例慢性乙型肝炎患者停藥復發危險因素的多因素分析

將年齡、是否合并糖尿病、基線HBV DNA、基線HBVRNA和停藥時HBV RNA作為自變量，是否發生停藥復發作為因變量進行logistic回歸分析，結果顯示，年齡、合并糖尿病、停藥時HBV RNA是患者停藥復發的影響因素（均P＜0.05）。

4.停藥時HBV RNA預測停藥復發的價值（圖1）

圖1 160例慢性乙型肝炎患者停藥時乙型肝炎病毒核糖核酸（HBV RNA）預測停藥復發的受試者工作特征曲線

停藥時HBV RNA預測患者停藥復發的ROC曲線下面積為0.777（95%CI0.706～0.849），P＜0.05，截斷值為1.61 log copies/ml，靈敏度和特異度分別為88.50%、54.80%。

5.HBeAg陽性患者HBeAg、HBV DNA和HBV RNA轉陰情況（表3）

表3 HBeAg陽性患者HBeAg、HBV DNA和HBV RNA轉陰情況[例（%）]

HBeAg陽性停藥復發和未復發患者治療24周、48周、72周HBeAg轉陰、HBV DNA轉陰、HBV RNA轉陰率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；HBV DNA轉歸較快，而HBeAg和HBV RNA轉歸較慢，且較同步。

討論

流行病學研究發現，目前全球HBV感染患者人數已超過2億，其中約4 000萬患者已進展至肝硬化、肝功能失代償或原發性肝癌階段，預后較差［6］。NAs是目前臨床治療HBV感染的基礎性用藥，常用品種包括拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯、替比夫定、替諾福韋等［7］。NAs可有效抑制HBV的復制活性，延緩病情進展，改善CHB患者的生活質量。目前，臨床對于HBV的治療目標為HBsAg陰轉，長期抑制病毒復制，延緩肝硬化進程，防止肝衰竭、肝癌，最大限度改善患者生活質量［8］。NAs的停藥時機為HBeAg陽性者HBeAg血清轉陰后3年；HBeAg陰性者，HBsAg轉陰后至少12個月。但仍有相當一部分患者停藥后復發［9］。

HBV RNA是攜帶病毒遺傳信息的第一道傳遞者，在病毒復制活性、療效評估方面具有重要意義［10］。嚴景全等［11］研究發現，血清HBV RNA可精確反映肝細胞中cccDNA的表達，可為CHB患者體內病毒復制活躍程度提供直接證據。本研究發現，截止2023年2月，停藥復發患者46例，停藥復發率28.75%，這提示CHB患者NAs停藥后復發率較高。本研究還發現，停藥復發患者年齡、糖尿病、基線HBV DNA、基線HBV RNA和停藥時HBV RNA均明顯高于停藥未復發患者。停藥復發和未復發患者性別、體質量指數、高血壓、高脂血癥等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），這提示高齡、合并糖尿病、基線HBV DNA、基線HBV RNA和停藥時HBV RNA較高者更易出現停藥后復發現象。這是由于高齡患者機體免疫功能相對較差，感染HBV的病程相對較長，停藥后機體免疫功能往往不能較好抑制HBV病毒復制［12］。合并糖尿病患者體內的高糖環境有利于病原體的增殖、復制，且糖尿病患者機體往往處于免疫紊亂狀態，不能對HBV產生有效的免疫應答，因此停藥后更易復發［13］?；€HBV DNA、基線HBV RNA和停藥時HBV RNA水平較高提示肝細胞中cccDNA高表達，患者體內病毒復制活躍程度更高，因此停藥后更易復發［14-15］。

本研究將年齡、是否合并糖尿病、基線HBV DNA、基線HBV RNA和停藥時HBV RNA作為自變量，是否發生停藥復發作為因變量進行logistic回歸分析，結果顯示年齡、糖尿病、停藥時HBV RNA是患者停藥復發的影響因素。停藥時HBV RNA預測患者停藥復發的ROC曲線下面積為0.777，截斷值為1.61 log copies/ml，靈敏度和特異度分別為88.50%、54.80%。上述結果提示，年齡、糖尿病、停藥時HBV RNA水平與CHB患者NAs停藥復發有關，停藥時HBV RNA在預測停藥復發方面有一定應用價值，其預測靈敏度較好，而特異度相對較差。在今后的臨床工作中，應將高齡、合并糖尿病、停藥時HBV RNA水平高的CHB患者作為NAs停藥復發的高危人群，在停藥后加強隨訪和實驗室檢測，以便及時發現CHB復發，及時給予有效的抗病毒治療干預，以防病情惡化。本研究還發現，HBeAg陽性停藥復發和未復發患者治療24周、48周、72周HBeAg轉陰、HBV DNA轉陰、HBV RNA轉陰率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；HBV DNA轉歸較快，而HBeAg和HBV RNA轉歸較慢，且較同步。上述結果提示，HBeAg陽性患者治療期間的HBeAg、HBV DNA、HBV RNA轉陰并不會影響停藥復發風險。在今后的臨床工作中，可考慮將HBeAg和HBV RNA轉歸作為停藥的指征，可有助于降低復發風險。但該方案是否可行，還需要進一步的深入研究。

綜上所述，停藥時HBV RNA水平與CHB患者NAs停藥復發有關，在預測停藥復發方面有一定應用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉虹、劉友德：研究實施，數據整理，論文撰寫，統計學分析，研究指導，論文修改，經費支持；王鵬雁：研究實施，數據整理，論文撰寫，研究指導，論文修改，經費支持