盲插鼻腸管法行鼻腸管腸內(nèi)喂養(yǎng)對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響

薛艷杰 王丹

駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，駐馬店 463000

腦卒中后吞咽功能障礙（dysphagia after stroke，DAS）可增加吸入性肺炎及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的飲食攝入，繼而對(duì)機(jī)體內(nèi)的平衡造成影響，不利于患者的預(yù)后［1］。腸內(nèi)喂養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持可有效維持DAS患者的正常腸道免疫功能，將DAS患者的營(yíng)養(yǎng)狀況改善，將并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低，以達(dá)到改善患者預(yù)后的目的［2］。現(xiàn)階段，EN支持途徑包括鼻腸管和鼻胃管EN支持，其中鼻胃管EN支持是臨床常用的EN支持途徑，在臨床應(yīng)用廣泛，但DAS患者多存在不同程度的胃腸功能障礙，在進(jìn)行鼻胃管EN支持時(shí)多會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，可增加患者胃潴留、吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，繼而影響EN效果［3］。而盲插鼻腸管法行鼻腸管EN因留置管通過(guò)胃部幽門(mén)，可顯著降低DAS患者食管反流及胃潴留風(fēng)險(xiǎn)，提高營(yíng)養(yǎng)支持效果［4］。基于此，本研究將重點(diǎn)觀察DAS患者采用盲插鼻腸管法行鼻腸管EN的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2022年6月駐馬店市中心醫(yī)院收治的DAS患者80例分為兩組，各40例。觀察組男23例，女17例；年齡43～78（62.37±3.69）歲；病程15～42（26.83±3.19）d；偏癱部位：左側(cè)22例，右側(cè)18例；腦卒中類(lèi)型：腦梗死14例，腦出血26例。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡42～79（62.58±3.87）歲；病程14～45（26.97±3.52）d；偏癱部位：左側(cè)20例，右側(cè)20例；腦卒中類(lèi)型：腦梗死18例，腦出血22例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。

患者或家屬均簽署知情同意書(shū)，本研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，編號(hào)2019003號(hào)。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］；洼田飲水試驗(yàn)在Ⅱ～Ⅴ級(jí)；患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在咽喉病或口腔黏膜潰瘍；合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙；合并腦外傷或顱內(nèi)腫瘤；既往腦血管病史；合并肺部感染；合并其他臟器嚴(yán)重病變。

3.方法

對(duì)照組采用鼻胃管EN，置管前6～8 h停止進(jìn)食，采用生理鹽水對(duì)導(dǎo)管浸泡30 min，在導(dǎo)管尖端涂抹活性潤(rùn)滑劑，對(duì)DAS患者的鼻腔采用生理鹽水進(jìn)行清洗，置管前10 min，給予患者甲氧氯普胺，靜脈推注，10 mg，對(duì)導(dǎo)管長(zhǎng)度進(jìn)行預(yù)先測(cè)量，測(cè)量范圍為鼻尖至耳垂再至劍突處，置管時(shí)，取右側(cè)臥位，將患者的床頭抬高＞30°，鑷子對(duì)胃管前端進(jìn)行夾持，止血鉗夾閉胃管尾端，經(jīng)鼻腔將導(dǎo)管緩慢插入至預(yù)先測(cè)量的長(zhǎng)度，插管效果通過(guò)聽(tīng)診、床旁X線進(jìn)行驗(yàn)證。

觀察組盲插鼻腸管法行鼻腸管EN：置管前采用等滲鹽水浸潤(rùn)鼻腔腸管30 min，并在置管前10 min，給予患者甲氧氯普胺，靜脈推注，10 mg，取半臥、頭低腳高位，對(duì)DAS患者前額發(fā)際線至劍突的距離進(jìn)行測(cè)量，對(duì)導(dǎo)管的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，經(jīng)鼻腔將導(dǎo)管置入后，對(duì)置入的導(dǎo)管長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，導(dǎo)管成功置入胃內(nèi)的證據(jù)為導(dǎo)管內(nèi)抽出胃液，在注入等滲鹽水（50～100 ml）后繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，力度應(yīng)輕柔，并對(duì)推進(jìn)導(dǎo)管的節(jié)奏進(jìn)行注意，不得中斷導(dǎo)管的推進(jìn)，在導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸降部后，打開(kāi)導(dǎo)管進(jìn)行檢查，若導(dǎo)管內(nèi)有金黃色膽汁，則提示導(dǎo)管成功進(jìn)入十二指腸，在導(dǎo)管尾端注入等滲鹽水20 ml，抽出導(dǎo)絲固定導(dǎo)管，行床旁X線檢查，對(duì)頭端及導(dǎo)管形態(tài)位置進(jìn)行確定。兩組均干預(yù)14 d。

4.觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)狀況：干預(yù)前、干預(yù)后，取患者的靜脈血3 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平，采用血細(xì)胞分析儀測(cè)定血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平，同時(shí)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表（Nutrition Risk Screening Score Summary，NRS2002）［7］評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括疾病評(píng)分（3分）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（3分）、年齡（1分），總分7分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越高。（2）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胃潴留、消化道出血、誤吸及吸入性肺炎。（3）預(yù)后：干預(yù)前及干預(yù)后，兩組預(yù)后情況以肢體功能、日常生活活動(dòng)能力評(píng)估，其中肢體功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer Motor Function Assessment，F(xiàn)MA）［8］評(píng)估，包括10個(gè)方面，得分范圍0～100分，包括上肢、下肢2個(gè)方面，共50個(gè)項(xiàng)目，總分100分，肢體功能越好，分?jǐn)?shù)越高；日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)［9］，包括10個(gè)方面，總分100分，日常生活活動(dòng)能力越好分?jǐn)?shù)越高。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件，計(jì)數(shù)資料［例（%）］采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，組內(nèi)比較以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.營(yíng)養(yǎng)狀況（表1）

表1 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）

表1 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）

注：對(duì)照組采用鼻胃管腸內(nèi)喂養(yǎng)，觀察組采用盲插鼻腸管法行鼻腸管腸內(nèi)喂養(yǎng)；Hb為血紅蛋白，Alb為白蛋白，PA為前白蛋白，NRS2002為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

NRS2002評(píng)分（分）5.32±0.62 5.28±0.59 0.296 0.768 4.60±0.53a 2.68±0.61a 15.027＜0.001時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后組別對(duì)照組（40例）觀察組（40例）t值P值對(duì)照組（40例）觀察組（40例）t值P值Hb（g/L）85.37±4.68 85.15±4.73 0.209 0.835 89.73±5.06a 95.06±5.67a 4.436＜0.001 Alb（g/L）32.14±3.68 32.08±3.57 0.074 0.941 35.73±4.06a 39.78±4.14a 4.417＜0.001 PA（mg/L）155.37±22.46 154.82±21.59 0.112 0.911 172.38±20.67a 193.46±22.36a 4.378＜0.001

兩組干預(yù)前Hb、Alb、PA水平及NRS2002評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后Hb、Alb、PA水平均比干預(yù)前高，且觀察組比對(duì)照組高，NRS2002評(píng)分均比干預(yù)前低，且觀察組比對(duì)照組低（均P＜0.05）。

2.并發(fā)癥（表2）

表2 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者并發(fā)癥比較[例（%）]

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.50%（1/40）比對(duì)照組20.00%（8/40）低（P＜0.05）。

3.預(yù)后（表3）

表3 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者預(yù)后比較（分，）

表3 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者預(yù)后比較（分，）

注：對(duì)照組采用鼻胃管腸內(nèi)喂養(yǎng)，觀察組采用盲插鼻腸管法行鼻腸管腸內(nèi)喂養(yǎng)；FMA為Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

Barthel指數(shù)48.46±5.07 48.85±5.27 0.337 0.737 55.69±6.13a 72.31±6.54a 11.727＜0.001時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后組別對(duì)照組（40例）觀察組（40例）t值P值對(duì)照組（40例）觀察組（40例）t值P值FMA評(píng)分51.14±5.09 51.08±4.87 0.053 0.957 63.14±5.37a 72.68±5.97a 7.514＜0.001

干預(yù)前，兩組FMA評(píng)分及Barthel指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組干預(yù)后FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

討論

DAS可直接對(duì)患者的熱量及營(yíng)養(yǎng)攝入造成影響，可引起免疫功能降低、營(yíng)養(yǎng)不良及其他器官或系統(tǒng)受累等，最終會(huì)影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，增加殘障或病死風(fēng)險(xiǎn)［10］。因此，對(duì)DAS患者實(shí)施科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。但DAS患者多存在顱內(nèi)高壓、自主神經(jīng)功能異常及胃腸蠕動(dòng)功能障礙等，使用常規(guī)胃動(dòng)力藥物并無(wú)法有效排空胃，難以達(dá)到預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)；此外，DAS患者因應(yīng)激反應(yīng)處于高代謝狀況，蛋白質(zhì)的分解作用高于合成作用，加上因糖代謝及脂肪代謝異常，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥［11-12］。

EN支持是現(xiàn)階段營(yíng)養(yǎng)干預(yù)直接有效的方法，常用的EN支持包括鼻腸管EN和鼻胃管EN支持，其中經(jīng)鼻胃EN支持操作簡(jiǎn)單，在EN中應(yīng)用廣泛，雖有一定的效果，但可能會(huì)對(duì)食道括約肌造成損傷，可造成誤吸、食管反流、吸入性肺炎及胃潴留等并發(fā)癥，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)攝取不利，同時(shí)會(huì)加重患者的疾病嚴(yán)重程度，對(duì)患者的預(yù)后不利［12-13］。盲插鼻腸管法行鼻腸管EN支持是將胃腸管通過(guò)DAS患者的胃部幽門(mén)，可將并發(fā)癥（如食管反流及胃潴留等）的風(fēng)險(xiǎn)降低，并降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，將EN的效果提高，有效改善DAS患者的營(yíng)養(yǎng)狀況［14-15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后Hb、Alb、PA水平高于對(duì)照組，NRS2002評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明DAS患者采用盲插鼻腸管法行鼻腸管EN可有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況。究其原因：盲插鼻腸管法行鼻腸管EN支持不需要借助任何設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)患者，可確保置管期間患者的生命體征平穩(wěn)，且空腸管直接將營(yíng)養(yǎng)液送入小腸，有效將小腸的營(yíng)養(yǎng)饑餓進(jìn)行緩解，并確保小腸黏膜屏障的完整性，對(duì)患者的消化吸收有利，避免EN不耐受，同時(shí)盲插鼻腸管法鼻腸管EN支持較鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持更易耐受，可在短時(shí)間內(nèi)將EN啟動(dòng)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況［16-17］。

研究指出，胃腸不耐受是EN常見(jiàn)并發(fā)癥，而胃潴留是胃腸不耐受的常見(jiàn)癥狀，可直接對(duì)腦卒中后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況造成影響，繼而影響患者的預(yù)后［18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明DAS患者采用盲插鼻腸管法行鼻腸管EN可有效降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后。究其原因：盲插鼻腸管法行鼻腸管EN可有效對(duì)EN液的輸注速度進(jìn)行調(diào)整，將胃潴留、吸入性肺炎的發(fā)生減少，并將并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低，提高鼻腸管EN支持效果，繼而改善患者的預(yù)后；同時(shí)盲插鼻腸管法行鼻腸管EN使EN液未經(jīng)胃而直接進(jìn)入空腸，不易發(fā)生誤吸及胃潴留，對(duì)患者的后續(xù)康復(fù)鍛煉有利，改善患者的預(yù)后［19-20］。

綜上所述，DAS患者采用盲插鼻腸管法行鼻腸管EN可有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)聲明薛艷杰：醞釀與設(shè)計(jì)試驗(yàn)、實(shí)施研究、采集/分析數(shù)據(jù)、論文撰寫(xiě)、論文修訂；王丹：實(shí)施研究、采集/分析數(shù)據(jù)、論文審校