黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷治療脾胃虛寒型慢性胃炎Meta 分析

陳俊芬，肖歡智，陸廷飛，王 敏

（1.貴州中醫藥大學第一臨床醫學院，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院消化內科，貴州 貴陽 550000）

慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是常見的消化系統疾病之一，是由于幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染、膽汁反流、長期服用非甾體類抗炎藥以及攝入乙醇等導致的胃黏膜病變。據統計[1]，患慢性胃炎的人群中70%～90%有Hp 感染。慢性胃炎缺乏特異性臨床表現，大部分表現為上腹部飽脹不適、隱痛、燒灼痛，并且疼痛無節律性，一般在進食后加重，有時也會表現出諸如食欲不振、噯氣、反酸、惡心等消化不良癥狀[2]。目前臨床上西醫主要采用四聯用藥方案進行治療，且對于合并有Hp 感染者進行相應的抗Hp 治療，但是因個體差異較大，目前并無絕對理想的用藥方案[3]，并且長期大量服用此類藥物存在患者依從性較差、增加肝臟負擔、副作用較大等缺點[4]。

慢性胃炎根據其癥狀及體征可歸于中醫的“胃脘痛”“反酸”“痞滿”等范疇?，F中醫將其分為肝胃氣滯型、肝胃郁熱型、脾胃濕熱型、脾胃氣虛型、脾胃虛寒胸、胃陰不足型及胃絡瘀阻型[5]，其中脾胃虛寒型是臨床最常見的證型之一，常用黃芪建中湯對其進行治療[6]。中藥穴位貼敷是常見的中醫外治療法，具有悠久的歷史，擁有驅邪散寒、疏通經絡氣血、調節臟腑陰陽平衡的作用，現已廣泛運用于臨床，并且取得了良好的效果[7]。目前臨床上已將黃芪建中湯和中藥穴位貼敷聯合用于治療脾胃虛寒型慢性胃炎，發現其具有良好的治療效果。因此，本研究對使用黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷治療脾胃虛寒型慢性胃炎的臨床研究進行系統評價，以期為臨床治療胃腸疾病提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：臨床隨機對照試驗（無論是否使用盲法）②診斷標準：符合《慢性胃炎的中西醫結合診治方案（草案）》[8]《慢性胃炎中西醫結合診療共識意見2011 年，天津）》[2]《慢性胃炎基層診療指南》（實踐版·2019）[9]《慢性胃炎中醫診療專家共識意見（2017）》[5]《中國慢性胃炎共識意見》[1]《中醫病證診斷療效標準》[10]《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]《中醫內科學》[12]等脾胃虛寒型慢性胃炎確診標準；③干預措施：試驗組為黃芪建中湯聯合穴位貼敷，對照組為常規西藥或黃芪建中湯；④觀察指標：主要指標為臨床總有效率，次要指標為證候積分、不良反應率、復發率等。

1.1.2 排除標準 ①非隨機對照試驗；②文獻資料不全或者丟失、一稿多投者；③無明確診斷標準、無主要觀察指標；④基礎實驗、文獻綜述、專家經驗以及回憶文章等；⑤聯合其他方劑者；⑥數據丟失者。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網、萬方數據庫、超星期刊、維普網、中國生物醫學數據庫，搜集各數據庫自建庫至2022 年9 月發表的黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷治療脾胃虛寒型慢性胃炎相關文獻，同時補充檢索納入文獻的參考文獻，以擴充文獻量。檢索詞包括：脾胃、脾胃虛寒、脾胃虛；黃芪建中湯、黃芪建中；穴位貼敷、貼敷；慢性胃炎、胃炎等。以知網為例，檢索式為：檢索式SU%=黃芪建中湯AND SU%=貼敷AND SU%=脾胃AND SU%=胃炎。

1.3 文獻篩選與資料提取 根據主題詞確定檢索式在各數據庫進行文獻檢索，使用Note express 軟件進行排重，由2 名研究者按排除標準獨立篩選標題和摘要，精讀全文后確定納入文獻，再根據納入文獻提取相關信息，包括文獻基本情況、樣本量、干預措施、治療時間、結局指標。

1.4 文獻質量評價 參照Cochrane 系統評價員手冊

5.3 推薦的RCT 偏倚風險評價工具對納入的隨機對照試驗進行方法學質量評估：①具體隨機分配方法；②分配方案是否隱藏；③是否采用盲法；④是否有測量偏倚；⑤結果數據的完整性；⑥是否選擇性報告研究結果；⑦其它偏倚來源。在所有條目中，有“高偏倚風險”“低偏倚風險”和“偏倚風險不確定”3 個等級。質量評價由2 位研究者獨立進行并交叉核對，如有分歧討論解決。

1.5 統計學方法 采用Review Manager 5.4 軟件對提取的數據進行Meta 分析。計量資料采用均數差及其95%可信區間二分類變量結果采用比值比及其進行分析，連續型變量采用均數差（與分析。異質性檢驗結果由指數和值體現，如果，表明研究結果異質性較小，需采用固定效應模型（FE）；若相反，則說明研究結果異質性較大，需采用隨機效應模型（RE）。＜0.05 為差異有統計學意義，最后采用森林圖分析結果。根據納入文獻數量（≥10），通過倒漏斗圖分析檢驗是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 按照檢索詞確定的檢索式在數據庫中進行檢索，共檢索237 篇文獻，使用Note express 軟件剔除重復文獻剩余91 篇，瀏覽題目及摘要后剩余62 篇，最后通讀全文選出符合標準的文獻10 篇[13-22]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征 本研究共納入10 篇文獻，均為隨機對照試驗，共納入928 例受試者。10 篇文獻的試驗組干預措施均為黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷，7 篇文獻的對照組干預措施為常規西藥，3 篇文獻的對照組干預措施為黃芪建中湯。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻質量評價 所納入的10 篇文獻均提及隨機，其4 篇文獻寫明了隨機序列產生的方法，包括隨機數字表法和電腦隨機法，其余文獻未提及隨機方法。文獻均未設計分配隱藏方法，未有文獻提及是否實施盲法，均未對研究結局進行盲法評價，無失訪及選擇性報告等其他的偏倚風險來源。納入文獻質量評價結果見圖2。

圖2 納入文獻方法學質量評價結果

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 總有效率 本研究納入的10 篇文獻[13-22]均對臨床總有效率進行了報告。異質性檢驗顯示各研究之間之間的異質性較小，故采用固定效應模型進行分析。Meta 分析顯示，黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷的有效率明顯優于對照組，差異有統計學意義見圖3。根據不同干預方式進行亞組分析，常規西藥治療與黃芪建中湯治療之間異質性較小，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析顯示，黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷有效率優于常規西藥和黃芪建中湯見圖4。

圖3 臨床總有效率森林圖

圖4 不同干預方式的臨床總有效率森林圖

2.4.2 治愈率 納入研究中9 篇文獻[13-16，18-22]報道了臨床治愈率，即對治療后患者臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少＞95%，或行胃鏡檢查，胃鏡下患者胃黏膜炎癥消失，局部無充血水腫情況進行了統計。9 篇文獻之間的異質性較?。?0.62、2=0），采用固定效應模型進行分析。Meta 分析顯示，與常規西藥和單純的黃芪建中湯相比，黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷能消除脾胃虛寒型慢性胃炎患者的臨床癥狀，促進胃黏膜炎癥消失和消除胃粘膜的充血水腫，黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷治愈率明顯優于對照組，差異有統計學意義（=2.55，95%：1.80～3.62，＜0.000 01），見圖5。

圖5 臨床治愈率森林圖

2.4.3 證候積分 共有11 項研究提及癥候積分這一指標，結果示有3 項[13，16，17]研究報告胃脘疼痛、上腹不適、惡心嘔吐、饑不欲食的中醫癥候積分；1 項[14]研究僅報告胃脘疼痛的中醫證候積分；1 項[20]研究報告胃脘疼痛和惡心嘔吐的中醫證候積分；2 項[19，22]研究報告中醫證候總積分；2 項[18，21]研究報告臨床證候總積分。因此，由于所納入研究觀察的癥狀和評價標準因差異性較大，故無法對證候積分這一指標進行Meta 分析。但是通過精讀文獻全文，總結發現，各研究結果表明黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷對于臨床癥狀、體征的改善結果均優于對照組

2.4.4 血清指標 有2 篇[19，22]文獻報告患者血清PGⅠ、PGⅡ和GS 水平，異質性檢驗顯示各研究之間異質性均較小，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析顯示建中湯聯合中藥穴位貼敷對于血清、血清、血清的改善效果較好，見圖6～圖8。

圖6 血清PGⅠ森林圖

圖7 PGⅡ森林圖

圖8 GS 森林圖

2.4.5 不良反應發生率 2 篇[14，20]文獻報告了相關不良反應，如頭暈頭痛、口干、嘔吐腹瀉、皮疹等。異質性檢驗顯示各研究之間異質性較小故采用固定效應模型進行分析。Meta 分析顯示黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷的不良發應低于對照組，差異有統計學意義0.006），見圖9。

圖9 不良反應發生率森林圖

2.4.6 其它指標 1 篇[19]文獻描述了胃鏡療效，結果顯示黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷的胃鏡總有效率高于對照組；3 篇[14，16，18]文獻描述了Hp 相關指標，分別使用了Hp 陽性率、Hp 根除率和Hp 轉陰率，所得結果均是黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷對于Hp 感染的治療效果優于對照組；1 篇[20]文獻報告了復發率，黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷的復發率低于對照組

2.4.7 發表偏倚 對治愈率這一指標進行發表偏倚分析，漏斗圖顯示各研究在漏斗的兩側基本對稱，提示發表偏倚的可能性較小，見圖10。

圖10 治愈率漏斗圖

3 討論

慢性胃炎根據所表現主證不同可將其歸為中醫學的“胃脘痛”“反酸”“嘈雜”“痞滿”等范疇，從古至今各醫家對此都有不同的見解，根據中醫相關典籍所載，中醫認為脾胃虛弱、情志內傷、飲食不節、外邪客胃等是導致其發病的病因病機[23，24]。根據其不同的病因病機，中醫將其分為不同的證型，脾胃虛寒型是其主要證型[25]，治療時以益氣健脾、溫中止痛為主[26]。

經方黃芪建中湯出自《金匱要略》，由黃芪、白芍、桂枝、炙甘草、生姜、大棗、飴糖組成，具有溫中補虛、和里緩急之功效[27]，可以有效改善痞悶脹滿、胃脘疼痛等癥狀，對于中焦脾胃虛寒之證具有良好的治療效果[28]。現已有明確的藥理研究證實，黃芪建中湯藥理作用有抗炎、抗氧化、調節破壞因子和保護因子平衡等，對脾虛所導致的如胃潰瘍、胃炎等消化系統疾病具有良好的功效[29]。中藥穴位敷貼療法以中醫整體觀念和經絡學說為指導的中醫特色外治療法，歷史悠久，又稱之為“外敷”“外貼”等[4，30]。現已廣泛運用于內科、外科、婦科、兒科及五官科之中，并取得了良好的療效，其機制主要是經絡傳導和皮膚透入，經研究發現與現代醫學研究結果相一致，將中藥貼敷于穴位，刺激穴位，通過經絡傳導改善患處的氣血運行，發揮良好的整體治療作用[31,32]。對于脾胃虛寒型慢性胃炎的患者用溫熱藥對相應的穴位進行貼敷可通過穴位傳遞，通暢經絡，直達臟腑以止痛[33]，再聯合具有溫中補虛作用的黃芪建中湯進行內外合治，可以有效改善脾胃虛寒型慢性胃炎的腹部不適、惡心嘔吐、胃脘痛等臨床癥狀[13]。

本研究結果顯示，與對照組相比，黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷的有效率優于對照組；臨床治愈率高于對照組01）；胃腸激素水平優于對照組血清PGⅠ血清PGⅡ血清GS不良反應率低于對照組0.006）。以上結果提示，在治療脾胃虛寒型慢性胃炎時黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷相比于常規西藥和單純的黃芪建中湯而言，具有更加良好的治療效果何相對更高的安全性。在本研究中，Meta 分析結果顯示，黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷治療脾胃虛寒型慢性胃炎的總體有效率和治愈率均優于常規西藥以及單純的黃芪建中湯，這一治療方式充分體現出了內外合治的優勢，不僅發揮了中藥多靶點、多角度的優勢，可達到溫中健脾、補益氣血的功效，對于脾胃虛寒型慢性胃炎有良好的治療效果[34]。對于癥狀改善而言，慢性胃炎多有胃脘疼痛、上腹部疼痛不適、惡心嘔吐、饑不欲食等臨床表現，經Meta 分析發現，與對照組相比，黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷這種內敷外調的方式可以使藥物直達病所,有效改善患者的臨床癥狀，降低患者的癥狀積分，說明其在臨床使用中具有療效好、作用快的效果，這可能與中藥穴位貼敷同時具備使穴位刺激和中藥吸收的作用有關[35]。血清指標上，已有文獻的Meta 分析結果顯示，黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷對于血清相關激素表達特別是血清PGⅠ、GS 水平明顯優于對照組，這可能與黃芪建中湯及中藥穴位貼敷的藥理作用有關，現代藥理研究表明，黃芪建中湯有促進胃腸蠕動、抑制胃酸分泌以及修復胃粘膜等諸多藥理作用[36]；同時另有實驗研究表明[37]，穴位貼敷可促進胃泌素的分泌，升高血漿胃動素水平,具有粘膜營養以及調節胃腸蠕動的作用。由此推測，此治療方式可能對于脾胃虛寒型慢性胃炎的胃腸激素水平具有一定影響。不良反應率方面，Meta 分析顯示，黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷的不良反應低于對照組，說明內外合治具有更高的安全性，其作用療效更加穩定，更加適于臨床使用。在所納入文獻中，對于復發率、胃鏡療效、Hp 清除率方面，黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷效果均優于對照組，另外，也有相關研究顯示黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷對于脾胃虛寒型慢性胃炎的血清中PGⅠ、PGⅡ以及GS 水平具有提高作用，同時還可緩解中醫證候，降低不良反應發生率、提高Hp 轉陰率[38]。

本研究對黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷治療脾胃虛寒型慢性胃炎的隨機對照試驗進行Meta 分析，為中醫內外合治治療胃腸疾病提供了有利的證據，但是本研究存在一定的局限性：①10 篇隨機對照試驗中有大部分未對具體的隨機方案進行描述，并且只有1 項研究描述了使用盲法，對于分配隱藏未有研究進行描述，故對于研究的可靠性具有一定的影響；②所納入研究的診斷、療效判定以及證候積分并無統一的判定標準，可能會導致異質性的增加。③對照組中使用西藥的治療方案相同程度比較低，同時對于遠期復發率和不良反應率的報告比較少，不利于客觀的進行遠期療效的評價；④所納入研究均為中文文獻，試驗地點均在我國，對于和世界其它地區的結果缺乏研究對一致性需要進一步的研究和確認，一定程度上對研究結果具有一定的影響。

綜上所述，黃芪建中湯聯合中藥穴位貼敷治療脾胃虛寒型慢性胃炎療效確切，在臨床有效率、治愈率、癥狀改善情況均優于常規西藥和單純的黃芪建中湯，且復發率低、不良反應少，值得進一步應用。