瑞馬唑侖聯合氣管插管全身麻醉在老年髖部骨折內固定術中的應用

劉 璐

（徐州醫科大學附屬醫院麻醉科，江蘇 徐州 221000）

髖部骨折（hip fracture）是臨床較為常見的骨折類型，也是老年群體的常見病與多發病，其主要是指從股骨頭至股骨小轉子處的骨折，可分為股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折，具有致殘率和致死率高等特點[1，2]。據統計[3，4]，在全身骨折中髖部骨折患病率約占20%，預計2025 年全球髖部骨折患者數量的年增長可達260 萬。由于老年人的骨量流失較為嚴重，加之髖部肌肉薄弱，因而老年人輕微外傷后即可發生髖部骨折。內固定術是髖部骨折患者常用的手術治療方案，盡管該術的治療效果已獲得一致肯定，但受老年患者手術耐受性、生理機能減退等多種因影響，臨床內固定術對麻醉的效果及安全性要求更高[5]。目前有關髖部骨折內固定術的手術麻醉方案相對較多，其中氣管插管全身麻醉屬于臨床常用的麻醉方案。研究報道[6]，氣管插管全身麻醉可穩定麻醉狀態，確保手術期間患者呼吸道通暢，也可減輕手術過程中患者的不適及痛感，有利于手術的順利進行，減少意外窒息和心肺功能不良等并發癥的發生風險。然而僅使用氣管插管全身麻醉無法滿足手術需求，加之多數患者存在恐懼、焦慮等負性情緒，不僅影響手術效果，嚴重者亦會危及患者生命[7，8]。因而選擇一種合適的鎮靜、鎮痛藥物進行輔助干預尤為重要。瑞馬唑侖（remifentanil）是一種新型的麻醉藥物，主要用于麻醉過程中的短期鎮痛和鎮靜。瑞馬唑侖可使患者迅速進入麻醉狀態，并在麻醉結束后很快被肝酶分解，使患者更快地恢復清醒狀態，因此被廣泛用于手術室和重癥監護室內[9，10]。基于此，本研究擬探究瑞馬唑侖聯合氣管插管全身麻醉在老年髖部骨折內固定術中的應用效果，以期為老年髖部骨折手術患者的麻醉治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月-2022 年5 月在徐州醫科大學附屬醫院行髖部骨折內固定手術治療的68 例老年髖部骨折患者為研究對象，將其隨機分為對照組（34 例）和觀察組（34 例）。對照組男19 例，女15 例；年齡66～80 歲，平均年齡（71.54±3.54）歲；居住地：農村16 例，城鎮18 例；ASA 分級：Ⅰ級11例、Ⅱ級23 例。觀察組男22 例，女12 例；年齡66～78 歲，平均年齡（70.67±3.63）歲；居住地：農村14 例，城鎮20 例；ASA 分級：Ⅰ級13 例、Ⅱ級21 例。兩組性別、年齡、居住地及ASA 分級比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會批準同意，患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合內固定術手術指征者；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；③年齡＞65 周歲，術前認知能力正常并可正常溝通交流者；④符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》[11]中相關診斷標準。排除標準：①存在肝腎功能不全、心肺功能障礙性疾病的患者；②伴有精神類疾病、凝血功能異常者；③對麻醉藥物過敏者；④中途自行退出研究者。

1.3 方法 麻醉誘導：對照組給予1.0 mg/kg 丙泊酚注射液（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字HJ20150655，規格：20 ml∶0.2 g）+0.15 mg/kg 依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 ml∶20 mg）。觀察組給予0.25 mg/kg 注射用苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20190034，規格：36 mg/瓶）。所有受試者均于1 min 時間內完成給藥，待患者腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）≤60 時，給予患者0.6 mg/kg 羅庫溴銨（廣東星昊藥業有限公司，國藥準字H20213778，規格：5 ml∶50 mg）+0.4 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg），在受試者無肌松條件的基礎上給予氣管插管，并連接麻醉機進行機械通氣，將潮氣量設定為8～10 ml/kg，氧流量設定為1.5 L/min，呼吸頻率保持10 次/min。麻醉維持方案：給予0.3～0.5μg/（kg·h）鹽酸右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20133331，規格：1 ml:0.1 g）+4～12 mg/（kg·h）丙泊酚注射液+6～12 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg）+0.06～0.12 mg/（kg·h）羅庫溴銨注射液行麻醉維持，患者手術完成前15 min 停止右美托咪定泵注，手術完成后停用所有麻醉藥物。

1.4 觀察指標 比較兩組麻醉效果：采用BIS 監測儀監測患者意識狀態[12]：BIS 值在40～60 表示麻醉效果良好，數值越低表示麻醉深度越深；記錄兩組不同時段（入手術室前、阻滯完成后、手術開始后、術畢時）的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）；記錄兩組不良反應，包括寒顫、心動過速、血壓異常以及心動過緩等；于手術前和手術后6 h 采用簡易智力狀態檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）對兩組認知功能進行評估，量表包括瞬時記憶、定向力、短暫記憶、注意力計算、視空間及語言能力6 個條目，總分30 分，得分越高表示認知功能越好[13]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本檢驗，計數資料以[（%）]表示，采用2檢驗，＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 兩組插管前BIS 值比較，差異無統計學意義（＞0.05）；觀察組誘導至BIS≤60時間短于對照組（＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（）

表1 兩組麻醉效果比較（）

2.2 兩組不同時段HR、MAP 及SpO2比較 兩組入手術室前HR、MAP 及SpO2比較，差異無統計學意義（＞0.05）；兩組麻醉完成后、手術開始后及術畢時SpO2比較，差異無統計學意義（＞0.05）；觀察組麻醉完成后、手術開始后及術畢時HR 低于對照組，手術開始后MAP 低于對照組（＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時段HR、MAP 及SpO2 比較（）

表2 兩組不同時段HR、MAP 及SpO2 比較（）

注：與入手術室前比較，*＜0.05；與對照組同時段比較，#＜0.05

2.3 兩組圍術期不良反應比較 觀察組寒顫、心動過速、血壓異常及心動過緩等圍術期不良反應發生率低于對照組（2=4.660，=0.31），見表3。

表3 兩組圍術期不良反應比較

表3 兩組圍術期不良反應比較

2.4 兩組認知功能比較 兩組術后6 h 瞬時記憶、定向力及短暫記憶等認知功能評分均下降，但觀察組瞬時記憶、定向力及短暫記憶等認知功能評分高于對照組（＜0.05），見表4。

表4 兩組認知功能比較（分）

表4 兩組認知功能比較（分）

注：與手術前比較，*＜0.05

表4（續）

表4 兩組認知功能比較（分）

注：與手術前比較，*＜0.05

3 討論

近年來，隨著飲食習慣、生活方式的不斷變化以及老齡化趨勢的日益加劇，老年髖部骨折患者的數量呈逐年增高趨勢，現已逐漸成為威脅老年人群健康的一大公共衛生問題。骨折可誘發關節活動受限、疼痛，而在骨折患者中尤以髖部骨折更為嚴重。老年人作為骨折高發群體，骨折后自身耐受能力、基礎疾病等均會影響治療效果[14]。據相關文獻報道[15]，髖部骨折保守治療者3 個月內死亡率為19%，1 年內死亡率為37%。隨著醫療水平的發展與進步，高齡已不在是手術禁忌，通過手術干預可有效避免臥床保守治療的并發癥，提高患者生存質量，且臨床針對符合手術指征者行手術治療已基本成為共識[16，17]。既往麻醉方案多采用全身麻醉和椎管內麻醉，雖然上述麻醉方案可達到麻醉要求，但因老年患者機體器官及功能均呈進行性退化狀態，且部分老年患者器官存在病理性變化，加之老年患者多合并糖尿病、冠心病等基礎疾病，使得麻醉時易導致血流動力學波動較大，繼而影響臟器灌注，不利于術中麻醉管理，亦會提高患者心腦血管病風險[18]。因此，如何降低老年髖部骨折患者術后并發癥，改善其生存質量已逐漸成為骨科領域的研究熱點。

隨著臨床對麻醉技術的不斷研究與完善，氣管插管全身麻醉可更好地控制患者的呼吸和循環情況，因此其已成為老年髖部骨折手術的常用麻醉方案。氣管插管全身麻醉對患者的血壓、心率及呼吸影響較小，具有較好的麻醉與鎮痛效果，且在滿足髖部骨折內固定術患者麻醉要求的同時亦可降低術后低氧血癥、肺部感染等并發癥的發生風險[19，20]。但老年髖部骨折患者行內固定手術前是清醒狀態，易出現恐懼、緊張以及焦慮等負性情緒，這可能導致患者出現顫抖、呼吸急促、血壓升高、心律失常等，因而需要給予輔助應用鎮靜、鎮痛類藥物提高麻醉效果[21]。

老年骨折手術往往伴隨著劇烈疼痛，瑞馬唑侖能夠作用中樞神經系統的GABA-A 受體上的特定位點，增強GABA 的抑制作用，從而提高神經元細胞膜氯離子通道的開放頻率，增加氯離子內流，促使膜內外電位差增加而形成超極化，抑制神經細胞的興奮性受體γ-氨基丁酸A 型（GABAA），減低患者神經細胞興奮性，產生良好的鎮靜效果。此外，瑞馬唑侖亦具有體內蓄積少、半衰期較短、起效快及對心血管的抑制小等多種優勢，有助于恢復患者自主運動能力，縮短術后康復及住院時間。

本研究顯示，兩組插管前BIS 值對比無明顯差異，但觀察組誘導至BIS≤60 時間短于對照組（＜0.05），提示瑞馬唑侖可有效達到患者麻醉需要的鎮靜深度，且麻醉誘導的時間相對較短。究其原因可能為與該藥的藥動學優勢有關，其可被非特異性酯酶水解代謝，并由腎臟排出[21]。此外，觀察組麻醉完成后、手術開始后及術畢時HR 低于對照組，手術開始后MAP 低于對照組（＜0.05），不良反應發生率低于對照組（＜0.05）。由此可見，瑞馬唑侖在老年髖部骨折內固定術中具有較好輔助效果，可有效減少患者心率、血壓波動情況，不良反應少，具有較高的安全性。此外，本研究發現，觀察組術后6 h 認知功能高于對照組，這可能與瑞馬唑侖藥物的半衰期短、蓄積量小且于體內蓄積的時間較短相關。老年髖部骨折患者認知功能與大腦海馬區腎上腺皮質激素受體相關，組織遭受應激刺激期間，可進一步增加糖皮質激素分泌及合成，繼而影響大腦海馬區功能。究其原因，瑞馬唑侖在老年髖部骨折內固定術中可有效縮短阻滯起效所需時間，減少術中創傷所致的內環境紊亂與氧化應激，降低了腦耗氧量，因而最大程度降低了對患者認知功能的影響。

本研究不足：本研究為單中心試驗，樣本量有限，研究人群均為老年髖部骨折患者，而有關瑞馬唑侖對青中年其他骨折手術患者是否具有同樣的效果仍需探究。同時，本研究觀察時間相對較短，并未對患者預后轉歸等情況進行研究，今后需考慮上述因素后深入分析。

綜上所述，瑞馬唑侖在老年髖部骨折手術中的應用效果良好，該方案能提高麻醉效果，且對認知功能的影響相對較小，安全性高。