調神健脾法治療糖尿病性胃腸病臨床觀察

夏金兵 劉 妍 王煥英 吳華清

糖尿病性胃腸病是糖尿病常見的慢性消化系統并發癥。糖尿病胃輕癱主要表現為餐后飽脹感、惡心嘔吐、噯氣、厭食等消化不良癥狀。糖尿病性腸病主要表現為反復發作性、間歇性水樣腹瀉,一日可達數次或數十次,有些患者腹瀉和便秘交替出現,甚至出現頑固性便秘。部分患者伴有周圍神經病變和其他自主神經病變癥狀,如肌力減弱、感覺麻木、腱反射減弱或消失,直立性低血壓、出汗異常、瞳孔反應異常等。筆者通過調神健脾法在臨床中治療糖尿病性胃腸病,檢測患者胃腸激素水平,探索治療糖尿病性胃腸病的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2021年6月—2022年6月在壽光市人民醫院和壽光市中醫醫院就診的糖尿病性胃腸病患者90例,按就診先后隨機分為空白組、對照組和治療組,每組30例。空白組:男性16例,女性14例;平均年齡(46.50±11.55)歲;平均病程(9.47±4.56)。對照組:男性15例,女性15例;平均年齡(46.50±10.71)歲;平均病程(10.07±3.56)年。治療組:男性16例,女性14例;平均年齡(46.03±10.94)歲;平均病程(9.43±3.54)年。3組患者一般資料差異無統計學意義(P<0.05),均衡可比。

1.2 診斷標準糖尿病性胃腸病診斷標準參照《內科疾病診斷標準》[1]：①糖尿病病史大于5年且胃腸道癥狀出現時間晚于糖尿病診斷時間;②胃脘部痞塞、脹滿或脹痛不適,反復發作,早飽、噯氣,嚴重者出現惡心、嘔吐、上腹部灼熱、納差、營養不良、體質量減輕,血糖控制障礙;③發作性腹瀉,每日3次以上,便質稀溏或呈水樣便,間歇期排便正常,或與便秘交替出現,癥狀持續1 d以上,大便常規檢查正常,致病菌培養陰性;④B超、胃鏡或消化道鋇餐檢查,排除消化道潰瘍、腫瘤、梗阻及肝、膽、胰等器質性病變。

1.3 納入標準符合糖尿病診斷標準;符合糖尿病胃腸病變診斷標準;年齡18～80歲;知情同意此研究。

1.4 排除標準妊娠婦女或準備懷孕者;胃潰瘍、十二指腸潰瘍或有胃腸道器質性病變;2周內服用促胃腸動力藥及相關藥物;感染性及全身性疾病、重度、惡性腫瘤等引起的腹瀉。

1.5 剔除標準治療過程中血糖控制欠穩,需專科治療;對針灸治療不耐受,中途退出;治療過程中出現嚴重并發癥。

1.6 治療方法基礎治療:3組患者皆接受基礎治療,即規律運動、科學合理飲食等生活方式干預。根據患者血糖水平,合理制定個性化血糖管理方案。

1.6.1 空白組基礎治療的基礎上,口服多潘立酮片[華東醫藥(西安)有限公司,批號:W210325,10 mg/片]10 mg/次,每日3次,定期監測血糖,記錄患者胃腸道癥狀變化。

1.6.2 對照組基礎治療基礎上,予普通針刺治療,具體參考《針灸學》[2],選穴中脘、雙側足三里、天樞、雙側內關、雙側三陰交,采用中研太和一次性使用無菌消毒針灸針,規格0.30 mm×50 mm管針,刺入深度0.5～1寸,予平補平瀉手法,留針30 min,每日1次,10 d為1個療程,4個療程后評價療效。

1.6.3 治療組基礎治療的基礎上,以調神健脾法為治療原則,施以針刺調神,手法輕柔,刺激量以患者耐受為度,盡量避免皮下出血,灸法旨在健脾,輔以中藥化濕和胃、理氣安神、活血養心,以達調和腸胃、平定五臟之效。①針刺選穴:肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、百會、風府、內關、太白、沖陽,采用中研太和一次性使用無菌消毒針灸針,規格0.30 mm×50 mm管針,運用針管將針敲入穴位的進針方式,刺入深度0.5～1寸,平補平瀉,留針30 min,每日1次。②隔物灸法:取神闕穴,其上用1個直徑6 cm、高3 cm的面粉制治療圈,藥物采用調神健脾方(法半夏、茯苓、陳皮、蒼術、白術、香附、酸棗仁、丹參、雞內金各10 g)研末作為底物,將其倒進治療圈內并撫平,其上放置數個底面直徑2 cm、高3 cm的圓錐形艾炷,艾炷用量15壯,隔日1次,10 d為1個療程,4個療程后評價療效。③放血:觀察患者雙下肢足陽明胃經、足太陰處脈絡瘀阻情況,若有鮮紅色淺表血絡,使用一次性采血針疾刺,使其微出血,以碘酊棉球消毒。

1.7 觀察指標及療效判定標準中醫證候積分:參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3],將上腹脹痛、飽脹感、嘈雜、噯氣吞酸、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、便秘等作為療效評價依據,分為無、輕、中、重度4個等級,分別記為0、2、4、6分。腦腸肽檢測:治療前后各采集血液,離心后收集上清液,放射免疫法檢測胃動素、胃泌素。

參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3],療效評價共分為4級。臨床治愈:主要癥狀、體征呈陰性,癥狀積分改善率>90%;顯效:癥狀、體征改善明顯,癥狀積分改善率≥70%,且<90%;有效:癥狀、體征有所緩解,癥狀積分改善率≥30%,且<70%;無效:癥狀、體征基本不能改善或者是加重,癥狀積分改善率<30%。臨床治愈率+顯效率有效率=總有效率。

1.8 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料采用“均數±標準差”進行統計學描述。先進行正態性及方差齊性檢驗,對治療前后重復測量的正態分布計量資料采用重復測量方差分析,非正態分布計量資料采用非參數檢驗。統計學檢驗采用雙側t檢驗計數資料以率(%)表示,行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效2組治療后分別與空白組總有效率比較,差異均有統計學意義,對照組與治療組總有效率比較差異無統計學意義。見表1。

表1 3組患者有效率比較 (例,%)

2.2 癥狀積分 胃泌素 胃動素治療后空白組、對照組、治療組癥狀積分與治療前相比,差異均有統計學意義(均P<0.05),治療后對照組、治療組分別與空白組相比,差異均有統計學意義(均P<0.05),對照組與治療組相比,差異有統計學意義(P<0.05)。

空白組治療前后胃泌素比較,差異無統計學意義(P>0.05),對照組、治療組治療前后比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。治療后對照組與空白組比較差異無統計學意義(P>0.05),治療組與空白組比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

空白組治療前后胃動素比較,差異無統計學意義(P>0.05),對照組、治療組治療前后差異有統計學意義(P<0.05)。治療后空白組、對照組、治療組之間兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后癥狀積分 胃泌素 胃動素比較 (例,

3 討論

糖尿病性胃腸病是糖尿病患者的常見并發癥,主要可表現為糖尿病胃輕癱和糖尿病腸病。主要包括糖尿病性胃輕癱、糖尿病性便秘、食管綜合征以及糖尿病合并腹瀉[4]。糖尿病性胃腸病發病機制主要有高糖導致胃腸道神經系統微環境變化、短鏈脂肪酸缺乏、腸運動神經元及Cajal間質細胞、膠質細胞、平滑肌細胞的損傷或功能減退,中樞神經系統與胃腸調節相關結構的異常,自主神經病變及腦腸軸中交感和副交感神經節的軸突變性或神經元數量減少等[5]。

胃腸主要受自主神經和腸神經系統的支配。自主神經的節前神經元胞體位于脊髓和低位腦干內,副交感神經起自腦干的腦神經核和脊髓骶段(S2～S4)側角的神經元,節前纖維終止于消化道的壁內神經元,形成突觸后,發出節后纖維支配消化道的腺細胞、上皮細胞和平滑肌細胞。其節后纖維主要釋放乙酰膽堿,激活M受體,收縮胃腸平滑肌、舒張括約肌、消化腺分泌。交感神經節前纖維來自第5胸段至第2腰段脊髓側角,神經節位于脊椎旁和椎前節內,節后纖維分布到胃、小腸、大腸。其節后纖維釋放去甲腎上腺素。交感神經興奮可抑制胃腸運動和分泌。神經系統對胃腸運動的調控主要有:①腸神經系統的局部調控;②椎前神經節,接受來自中樞和脊髓的信息對胃腸運動調控;③中樞神經系統調控。通過腦腸軸,神經內分泌系統與胃腸道的相互影響、相互作用可分為經神經鏈如腸神經系統、椎前神經節、脊髓、腦干直接影響;通過下丘腦的精神、情緒調節;刺激內分泌相關遞質釋放,調節胃腸激素分泌。

糖尿病性胃腸病在中醫中無明確病名,但根據其主要癥狀,可分為“痞滿、便秘、嘔吐、泄瀉”等,糖尿病是本,胃腸病為標,病因多以長期消渴病所致臟腑功能紊亂,脾胃失約而致小腸泌別清濁功能失調,大腸津液不足,病程日久可遷延至肝腎。病機為脾胃虛弱,運化失責,氣機升降失調,而致脘腹脹滿、甚或嘔吐,津液輸布失機可致泄瀉或便秘。在臨床中治療糖尿病性胃輕癱時,大多以健脾為主,同時兼顧行氣、化濕、活血等[6]。呂仁和教授未直接提出過糖尿病胃輕癱,但他將糖尿病伴有胃脘脹滿,時有惡心,反胃,甚則嘔吐等表現,歸屬于消渴病胃痹,此與糖尿病胃輕癱臨床表現相似,病機多為胃氣受損,胃失和降。治以和胃降逆之平陳湯(蒼術、陳皮、半夏、厚樸、茯苓、甘草)[7]。姜喆認為糖尿病胃輕癱以脾胃虛弱不足為本,血瘀、濕困、食積、氣滯為標,其中瘀血和虛證具有普遍性。治療上要點在于通過補益脾胃,并以對相關臟腑組織的調固和病理產物的清除而使運化得健、升降得行[8]。糖尿病胃輕癱雖然以脾胃虛弱、中焦氣機阻滯為病機關鍵,但消渴病日久入絡,胃絡瘀阻亦為常見,因此若瘀血偏重者,可加用川芎、丹參或失笑散以增強活血化瘀力度,使得氣血通暢,瘀血諸癥得消。魏子孝教授在治療時多根據患者主要癥狀辨證施治,通過脹滿分寒熱,泄瀉分輕重,惡心辨虛實,便秘分燥結、黏滯、無力以對癥用藥[9]。郭倩等[10]認為以疏肝健脾和胃法調節腦腸肽可顯著緩解肝郁脾虛型糖尿病性胃輕癱患者癥狀,改善胃動力,證明腦腸軸是糖尿病胃輕癱主要發病機制。有學者在中醫整體觀下思考認為“腦”“脾胃”聯系密切,通過分析其癥狀如腦感減退致納差,納差致不寐;腦髓受損致納差,納差致運動失司等,總結治療要點:足陽明胃經、足太陽膀胱經為連接腦與脾胃的重要橋梁;腎精化生腦髓,可通過其相表里的膀胱經與腦相連;腦為元神之府,受先天之精和后天之精的供養;調神養胃,安和五臟[11]。

中國古代關于“神”的概念,最早成形于先秦時期,屬于古代唯物主義哲學范疇。中醫中的“神”, 可追溯至《黃帝內經》時期,泛指人體生命活動的外在表現,是對人的精神意識、思維活動以及臟腑、氣血、津液活動等的概括。《素問·六節藏象論》曰:“五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生”。腸胃是神化生的必備條件。如《素問·痹論》曰:“陰氣者,靜則神藏,躁則消亡,飲食自倍,腸胃乃傷”。神衰易致胃腸發病。《素問·本病論》曰:“飲食飽甚,汗出于胃,醉飽行房,汗出于脾,因而三虛,脾神失守,脾為諫議之官,智周出焉,神既失守,神光失位而不聚也”。認為脾胃受損可致神失守,進而致病。《素問·寶命全形論》中云:“故針有懸布天下者五,黔首共余食,莫知之也。一曰治神,二曰知養身,三曰知毒藥為真,四曰制砭石小大,五曰知腑臟血氣之診,凡刺之真,必先治神”。認為針刺治病應以調神為先。調神之法,應以辨榮衛血氣盛衰、形體肥瘦為要,《八正神明論》中強調氣血是形成神的必備因素。氣血平,五臟安,則神可定,有抵御外邪之力,使邪氣不能侵入經絡。

故立足于中醫理論,提出調神健脾之法,以中醫辨證為基礎,分明臟腑榮衛血氣之盛衰,以針刺十二官之源、背俞穴、五輸穴以調神,據神之有余不足施以補瀉,以中藥和胃化濕健脾,“五味入口,藏于胃以養五臟氣”,調和脾胃為養五臟之先。調胃健脾可有效改善糖尿病性胃腸病患者的臨床癥狀,提高臨床療效,認為調胃健脾法的作用機制可能是通過調節胃腸激素水平,從而刺激胃腸運動,提高胃動力,促進胃排空,改善胃腸功能障礙。