火針治療白癜風(fēng)的臨床分析

王 通 張笑雪 李 娟

白癜風(fēng)(Vitiligo,VIT)是一種常見(jiàn)的后天性色素脫失性皮膚疾病,可累及毛囊,臨床表現(xiàn)為白斑或(和)白發(fā),中國(guó)人群患病率為0.56%[1]。該病發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,常認(rèn)為與自身免疫、氧化應(yīng)激、黑色素自毀、神經(jīng)化學(xué)因子、遺傳等因素有關(guān)。該病易診難治,病程長(zhǎng),易復(fù)發(fā),對(duì)患者易造成嚴(yán)重精神壓力和心理負(fù)擔(dān)。目前,西醫(yī)臨床主要采用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、維生素D3衍生物及抗氧化劑等進(jìn)行對(duì)癥治療,雖短期療效顯著,但容易引發(fā)激素依賴性皮炎、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)[2]。火針作為中醫(yī)學(xué)的特色療法,其操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉,用于治療白癜風(fēng)療效明顯[3]。本文通過(guò)查閱2014年1月1日—2022年4月1日公開(kāi)發(fā)表的火針治療VIT的臨床報(bào)道文獻(xiàn),分析火針治療VIT的臨床研究特點(diǎn),探討其臨床研究中存在的問(wèn)題,提出改進(jìn)思路。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源與研究對(duì)象文獻(xiàn)選自中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù),以2014 年1月1日—2022年4月1日發(fā)表的火針治療白癜風(fēng)的全文中文文獻(xiàn)為研究對(duì)象。

1.2 檢索方法采用高級(jí)檢索的方式,使用“火針”“白癜風(fēng)”為主題詞進(jìn)行檢索,以上主題詞用“AND”進(jìn)行連接。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①文獻(xiàn)類型:涉及火針治療白癜風(fēng)的臨床研究類文獻(xiàn); ②干預(yù)措施:干預(yù)措施以火針療法為主,亦可配合使用其他療法;③對(duì)照分組:治療組和對(duì)照組有可比性,且對(duì)照組采用有效針對(duì)性治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①綜述文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、臨床體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、會(huì)議論文、碩士或博士論文、科普類文章;②主要干預(yù)措施非火針療法;③火針聯(lián)合激素或物理方法治療白癜風(fēng)的文獻(xiàn);④重復(fù)發(fā)表或缺乏真實(shí)性的文章。

1.5 文獻(xiàn)檢索根據(jù)上述檢索方法與步驟,在中國(guó)知網(wǎng)共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)200條,萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)214條,維普醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)122篇。將檢索的結(jié)果進(jìn)行合并,參考納入排除標(biāo)準(zhǔn),共入選相關(guān)文獻(xiàn)28篇。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀分析并錄入Excel 表格中。隨后從診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法、火針操作、穴位選擇、治療頻次、研究周期、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)、療效評(píng)價(jià)參考來(lái)源、隨訪、安全性評(píng)價(jià)方面進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)納入的28條文獻(xiàn)中,關(guān)于白癜風(fēng)臨床研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有以下幾種:10條[4-13]采用《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》(2010年版),7條[14-20]采用《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》,3條[21-33]采用《白癜風(fēng)診療共識(shí)》(2014版),1條[24]采用《皮膚性病學(xué)》(第8版,人民衛(wèi)生出版社),1條[25]采用《白癜風(fēng)與黃褐斑》,1條[26]采用《中醫(yī)皮膚科常見(jiàn)病診療指南》,1條[27]采用《皮膚病學(xué)與性病學(xué)》(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社),1條[28]采用《皮膚性病診斷與鑒別診斷》(科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社),1條[29]采用《白癜風(fēng)中醫(yī)治療專家共識(shí)》。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》(2010年版)有10篇為最多,占35.71%。其次為《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》有7篇,占25.00%,另有2條[30,31]無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),占 7.14%。進(jìn)行VIT相關(guān)研究的前提就是要明確診斷標(biāo)準(zhǔn),相關(guān)研究文獻(xiàn)采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)大多未達(dá)到一致,甚則未提出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),可見(jiàn)VIT臨床研究的規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性仍存在不足。

2.2 治療方法在入選的28篇文獻(xiàn)中,多數(shù)文獻(xiàn)采用火針與其他療法聯(lián)合使用,其中火針聯(lián)合中藥內(nèi)服使用頻次最高,有9篇,占32.14%,可見(jiàn)“聯(lián)合療法”是白癜風(fēng)治療的主流方式,尤其是火針聯(lián)合中藥內(nèi)服的治療方法。見(jiàn)表1。

表1 火針治療VIT治療方法統(tǒng)計(jì)表

2.3 針刺操作

2.3.1 燒針顏色提及到火針燒針至“通紅”的文獻(xiàn)最多,有11篇,占39.29%。燒針是使用火針的關(guān)鍵步驟,燒針程度可直接影響療效。具體而言,若針刺較深,需燒至白亮,速進(jìn)疾出,否則不易刺入,也不易拔出,而且劇痛;若針刺表淺,燒至通紅,速入疾出,清淺點(diǎn)刺[32]。白癜風(fēng)病位相對(duì)表淺,參考《火針在皮膚科應(yīng)用專家共識(shí)》[33]并結(jié)合實(shí)際臨床情況,可將“通紅”作為火針治療VIT的燒針標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表2。

表2 火針治療VIT燒針顏色統(tǒng)計(jì)表

2.3.2 針刺深度火針治療VIT的臨床研究中,選擇的火針針刺深度有一定差異。皮膚(不包括皮下組織)的厚度為0.5～4.0 mm,存在較大的個(gè)體、年齡和部位差異[1]。因此用火針治療VIT時(shí),針刺深度只需刺至表皮基底層即可,不必過(guò)分要求針刺深度的統(tǒng)一。見(jiàn)表3。

表3 火針治療VIT針刺深度統(tǒng)計(jì)表

2.3.3 針孔間距火針治療VIT的研究中針孔間距選擇存在差異,并未形成共識(shí)。針孔間距的選擇與療效間的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。見(jiàn)表4。

表4 火針治療VIT針孔間距統(tǒng)計(jì)表

2.4 穴位選擇在選取的資料中,穴位選擇主要有以下幾種:阿是穴[4-12,14-16,18-22,24-31];阿是穴、足三里[17,23];阿是穴、足三里、公孫、內(nèi)關(guān)、夾脊穴、腹募穴、背俞穴[13]。其中采用阿是穴的文獻(xiàn)最多,有25篇,占89.29%。僅有3篇文獻(xiàn)除針刺皮損局部外還增選了其他穴位。可見(jiàn)目前火針治療VIT臨床研究的穴位選擇多以近端選穴為主。

2.5 治療頻次火針療法治療白癜風(fēng)大部分采取每周1次的治療頻次。治療頻次過(guò)高對(duì)患者依從性要求較高,同時(shí)也會(huì)加大對(duì)局部皮膚的損傷刺激;而治療頻次過(guò)低則會(huì)導(dǎo)致療效欠佳及病情的反復(fù)。見(jiàn)表5。

表5 火針治療VIT治療頻次統(tǒng)計(jì)表

2.6 研究周期為了方便研究統(tǒng)計(jì),將單位時(shí)間1個(gè)月的換算為4周處理,文獻(xiàn)中沒(méi)有提到總療程的默認(rèn)為采取1個(gè)療程。關(guān)于火針治療VIT的臨床研究周期相對(duì)統(tǒng)一,以12周最多,為21篇,占75.00%。VIT具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),研究周期過(guò)短可能無(wú)法對(duì)治療效果進(jìn)行準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)價(jià)。見(jiàn)表6。

表6 火針治療VIT臨床研究周期統(tǒng)計(jì)表

2.7 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)目前相關(guān) VIT 臨床研究的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)有白斑復(fù)色率[4-31]、皮損面積[5,7,10,21,27,31]、黑素細(xì)胞缺失情況[7,21,26,28]、黑素細(xì)胞增生活躍率[29]、皮損色素積分標(biāo)準(zhǔn)[10,25,27]、白癜風(fēng)面積評(píng)分指數(shù)(VASI)[25]、白斑消退時(shí)間[31]、膚白恢復(fù)正常時(shí)間[31]、細(xì)胞介素-17 (IL-17)[13,25]、白細(xì)胞介素-23(IL-23)[25]、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)[7]、趨化因子9(CXCL9)[7]、細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)[7]、白癜風(fēng)癥狀積分[31]、中醫(yī)證候積分[7]。目前對(duì)VIT 臨床研究所采用的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)統(tǒng)一,所有研究都選擇白斑復(fù)色率作為主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。僅有個(gè)別研究選擇將免疫指標(biāo)、中醫(yī)證候積分作為次要指標(biāo),多數(shù)研究未選擇次要指標(biāo)。說(shuō)明目前研究者更多關(guān)注疾病白斑面積情況,而實(shí)驗(yàn)室檢查、患者主觀癥狀關(guān)注較少。

2.8 療效評(píng)價(jià)參考來(lái)源目前相關(guān)VIT臨床研究的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有:《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)》(2003年修訂稿)(可見(jiàn)文獻(xiàn)[5-8,13,15,17,20,21,26-29]),《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》(2010年版)(可見(jiàn)文獻(xiàn)[9,14,16,18,25]),《白癜風(fēng)診療共識(shí)》(2014版)(可見(jiàn)文獻(xiàn)[22,23]),《最新國(guó)內(nèi)外疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》(可見(jiàn)文獻(xiàn)[10])。總的來(lái)說(shuō),當(dāng)下對(duì)于其中以《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)》(2003年修訂稿)最多,有占46.42%。仍有7篇[4,11,12,13,19,30,31]未明確其研究的療效評(píng)價(jià)參考來(lái)源,占25.00%。療效評(píng)價(jià)參考來(lái)源是療效評(píng)價(jià)的依據(jù)和準(zhǔn)則,其標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一會(huì)對(duì)臨床研究結(jié)果產(chǎn)生巨大影響,可見(jiàn)目前火針治療VIT臨床研究療效的客觀性和準(zhǔn)確性有待提高。

2.9 隨訪納入的28篇文獻(xiàn)中未提及隨訪內(nèi)容的有24篇,占85.71%,提及隨訪的有4篇,占14.29%。提及隨訪的4篇文獻(xiàn)中,隨訪周期分別為治療結(jié)束后2個(gè)月[30]3個(gè)月[18]、6個(gè)月[11,27]。3篇[11,18,30]在隨訪期內(nèi)未有復(fù)發(fā)病例,1篇[30]在治療結(jié)束后6個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。由此可見(jiàn)火針治療VIT臨床研究隨訪率較低,而有隨訪記錄的研究隨訪周期較短,火針對(duì)VIT的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

2.10 安全性評(píng)價(jià)28篇文獻(xiàn)中,有13篇研究中出現(xiàn)患者藥后不適癥狀,13篇中有5篇文獻(xiàn)提及患者出現(xiàn)皮膚瘙癢[5,8,15,21,24];1篇文獻(xiàn)提及1例患者出現(xiàn)局部皮膚潮紅伴輕微瘙癢[16];1篇文獻(xiàn)提及1例患者出現(xiàn)沾水后皮膚紅腫[9]; 1篇文獻(xiàn)提及1例患者出現(xiàn)局部刺激性,1例患者出現(xiàn)灼燒感[10];1篇文獻(xiàn)提及2例患者出現(xiàn)輕微腹瀉,1例患者出現(xiàn)小紅斑[23];1篇文獻(xiàn)提及2例患者出現(xiàn)空腹后暈針[6];1篇文獻(xiàn)提及5例患者出現(xiàn)少許針尖大小淡黃色膿皰[11];1篇文獻(xiàn)提及1例患者出現(xiàn)沾生水后局部感染[8];1篇文獻(xiàn)提及1例患者出現(xiàn)惡心[31];1篇文獻(xiàn)提及1例患者出現(xiàn)小水皰[5];1篇文獻(xiàn)提及1例患者出現(xiàn)紅斑伴輕微瘙癢[21]。上述不良反應(yīng)在研究中均屬于個(gè)別現(xiàn)象,在總病例數(shù)中占比較小,多與個(gè)人體質(zhì)、醫(yī)者操作失誤及異物接觸感染有關(guān),且總體不良反應(yīng)嚴(yán)重程度較輕,均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理后消除。因此,火針治療VIT的安全性良好。

3 討論

白癜風(fēng)是臨床皮膚科常見(jiàn)疾病,屬于中醫(yī)學(xué)“白駁風(fēng)、白癜、斑白”的范疇,以皮膚或黏膜部位發(fā)生白斑為主要特征。“白癜”之名首見(jiàn)于《諸病源候論·白癜候》,曰:“白癜者,面及頸項(xiàng)身體皮膚肉色變白,與肉色不同,亦不癢痛,謂之白癜”。《外科大成·白駁風(fēng)》曰:“白駁風(fēng)生于頸面,延及遍體,其色駁白,亦無(wú)癢痛,形如云片”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,此病與肝脾腎關(guān)系密切,其病機(jī)為氣血失和,脈絡(luò)瘀阻。本次納入的臨床研究多采用火針與其他療法聯(lián)合使用,其中以針?biāo)幗Y(jié)合療法為主,發(fā)揮了針?biāo)幝?lián)合協(xié)同增效、整體性調(diào)理等優(yōu)點(diǎn),體現(xiàn)了整體與局部治療互補(bǔ)、標(biāo)本并重的治療原則[34]。在針刺操作方面,火針絕非越深越好、越多越好[35],應(yīng)規(guī)范操作,結(jié)合患者病情、年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、針刺部位等多方面因素選擇合適針刺深度,再根據(jù)針刺深度選擇適合的燒針顏色。針刺間距選擇并未形成共識(shí),如何選擇出最優(yōu)的針刺間距標(biāo)準(zhǔn)在日后的研究中應(yīng)予以重視。

在穴位選擇方面,大多數(shù)研究普遍秉承近部選穴的原則選取阿是穴,通過(guò)局部刺激,直達(dá)病所,達(dá)到預(yù)期療效。遠(yuǎn)部選穴、辨證選穴在火針治療VIT方面的應(yīng)用值得進(jìn)一步探究。在火針治療VIT的臨床研究中多采用每周1次的治療頻率和12周的研究周期,符合白癜風(fēng)病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高的疾病特點(diǎn)。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)多采用白斑復(fù)色率作為主要指標(biāo),應(yīng)重視實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及患者主觀癥狀改善情況。療效評(píng)價(jià)參考來(lái)源則以《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)》(2003年修訂稿)和《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》(2010年版)最為突出,二者均以白斑面積作為評(píng)價(jià)指標(biāo),但考慮到評(píng)分方法和標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)充,后者更為推薦。在火針治療VIT的臨床研究中,大部分研究未提及隨訪,隨訪率低和隨訪周期太短影響對(duì)遠(yuǎn)期療效的評(píng)定,需在日后的研究中予以重視。在安全性方面,少數(shù)患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng),其中部分與醫(yī)者操作、患者個(gè)體狀況、操作后接觸異物感染有關(guān),因此醫(yī)者在治療前應(yīng)叮囑患者休息,勿空腹接受治療,防止暈針情況的發(fā)生;治療中應(yīng)熟練技術(shù)操作,盡量減少患者痛苦;治療后叮囑患者勿接觸異物或自來(lái)水,防止感染的發(fā)生。火針療法借助火的溫?zé)嶙饔?通過(guò)作用于人體一定的皮損部位,從而在人體局部達(dá)到疏通氣血、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、去宛陳莝的作用[36]。現(xiàn)代研究表明,火針可以改善血液循環(huán),并通過(guò)激活絡(luò)氨酸酶活性,促進(jìn)黑色素生成,從而有效治療白癜風(fēng)[37]。

綜上所述,近年來(lái)火針治療VIT的臨床研究取得了一定進(jìn)展,同時(shí)也存在一些問(wèn)題:①療效評(píng)價(jià)參考來(lái)源未達(dá)到一致,各研究橫向比較可信度較低;②治療方法聯(lián)用比較多,無(wú)法對(duì)每種療法的療效權(quán)重占比進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估;③火針操作有待規(guī)范,針刺間距與療效的關(guān)系需進(jìn)一步研究;④穴位選擇較為單一,以局部取穴為主,缺乏對(duì)遠(yuǎn)部選穴、辨證選穴的研究應(yīng)用;⑤多數(shù)研究缺乏定期隨訪,對(duì)遠(yuǎn)期療效評(píng)定困難。希望今后的研究中多加重視以上問(wèn)題,提高VIT臨床研究的規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性。