水蛭酊濕熱敷聯合TDP照射促自體動靜脈內瘺成熟臨床觀察*

謝永祥 張晨云 史 偉 龍春莉

血液透析是終末期腎臟病患者腎臟替代治療的主要方式之一,自體動靜脈內瘺(Arteriovenous fistulae,AVF)因其穿刺成功率高、長期通暢率高、日常護理簡單及并發癥相對較少等優點,已成為目前首選的血液透析長期血管通路類型之一[1]。AVF的成熟關系到血液透析療效。有文獻指出,AVF因各種原因不能成熟比例高達50%[2],例如血流量不足、出血或血腫、血栓形成、感染等因素。目前臨床上已開展了多項促AVF成熟及提高遠期通暢率的改良優化措施,但效果不甚理想[3,4]。中醫認為AVF術后筋脈受損、氣血不通,瘀血阻滯導致內瘺成熟障礙,輔以活血化瘀中藥,有利于氣血運行,促進內瘺成熟[5]。鑒于此,在中醫學理論指導下,本研究以活血化瘀為治法,觀察水蛭酊濕熱敷配合TDP照射對于早期AVF成熟率和通暢率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年6月—2021年12月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院腎病科行AVF的80例維持性血液透析患者,本項研究經醫院醫學倫理委員會批準后開展。采用隨機數字表法產生隨機分配序列分為觀察組和對照組各40例。試驗組:男21例,女19例;年齡27～68歲,平均(51.65±7.68)歲;終末期腎病病程1～8年,平均(4.21±1.08)年,平均動脈壓(98.92±7.65)mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。對照組:男22例,女18例;年齡23～66歲,平均(49.19±6.98)歲,終末期腎病病程1～9年,平均(4.42±0.93)年,平均動脈壓(97.91±7.45)mm Hg。2組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標準①慢性腎臟病(CKD)5期,同意建立且為首次行AVF;③年齡18～78歲,預期生存時間>1年;④術前血管評估,頭靜脈>2.0 mm,橈動脈>1.7 mm;⑤自愿參加本研究,簽署知情同意書。

1.3 排除標準①有精神疾病史;②妊娠、哺乳期患者;③心臟左室射血分數<30%;④合并嚴重的凝血功能異常及出血性疾病患者;⑤對本研究藥物(如酒精、水蛭)過敏。

1.4 治療方法

1.4.1 手術方式所有患者均采用上肢前臂橈動脈與頭靜脈端側吻合,以7-0無損傷尼龍線縫合,術中稀釋肝素抗凝,吻合口口徑控制在6～8 mm。由同一醫師團隊規范實施所有手術。

1.4.2 對照組術后行常規手術護理,術肢制動,勿受壓。不得在術側肢測量血壓、靜脈輸液,不得提重物,保證動靜脈內瘺不受刺激。保持術口皮膚完整,避免感染、受傷。術后1周可行束臂反復松拳和握拳功能鍛煉,3次/d,每次15 min。術后24 h后將溫水濕敷在上肢動靜脈內瘺吻合口上3 cm左右,隔日1次,療程8周。

1.4.3 試驗組采用術后術肢常規護理及術肢功能鍛煉的基礎上予水蛭酊濕熱敷聯合TDP等燈照射,隔日1次,療程8周。方法:在動靜脈內瘺成形術24 h后,將手術縫合口采用3 M透明敷貼進行覆蓋,將水蛭酊置恒溫箱加溫至60 ℃取出,把無菌紡紗布放入藥液中浸濕,將多余水分擰去;然后將濕紗布覆蓋在內瘺口上2～5 cm處,其上蓋一層保鮮薄膜進行保溫。該治療30 min/次,1次/d。同時配合以TDP燈照射瘺口,以皮膚能承載溫度為準,照射距離以20～30 cm為宜。水蛭酊組成:水蛭40 g,75%酒精250 ml,將水蛭粉碎后加入酒精中浸泡30 d后,過濾藥渣取藥液使用。

1.5 觀察指標

1.5.1 內瘺血流量及內瘺直徑術后第1天及術后4、6周采用彩色多普勒超聲儀測量2組患者頭靜脈血流量指標及頭靜脈內徑指標。測量點位于吻合口近心端約5 cm處。

1.5.2 血管內皮功能檢測2組治療前后一氧化氮(NO)及內皮素-1(ET-1)水平。

1.5.3 內瘺術后8周成熟率使用率AVF成熟的判斷[1]:①測定自然血流量>500 ml/min,穿刺段靜脈內徑≥5 mm,距皮深度<6 mm。②成功兩針穿刺,內瘺泵控血流量>200 ml/min,每周2～3次,透析1個月。

2 結果

2.1 頭靜脈血流量及頭靜脈內徑指標2組術后對比頭靜脈內徑及血流量變化,差異無統計學意義(P>0.05);試驗組治療后4周頭靜脈內徑、血流量均優于對照組(P<0.05);試驗組治療后8周頭靜脈內徑、血流量改善程度均顯著優于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者頭靜脈血流量及頭靜脈內徑指標監測比較 (例,

2.2 血管內皮功能指標治療前,2組NO及ET-1水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組NO及ET-1水平均明顯改善,且試驗組NO水平更高,ET-1水平更低,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者血管內皮功能指標 (例,

2.3 動靜脈內瘺成熟率 使用率試驗組患者動靜脈內瘺成熟率、使用率均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者8周內動靜脈內瘺成熟率 使用率比較 (例,%)

3 討論

術后有效發育成熟及保持良好的自體AVF,影響尿毒癥患者能否開展后續及時的血液透析治療。影響因素通常包括:早期血栓形成,內瘺發育不良,感染,內瘺狹窄形成和閉塞等,產生的機制與全身炎癥、氧化應激、血管內皮損傷、內皮功能障礙、脂質異常、血管鈣化等密切相關[6]。研究顯示,AVF術中導致的血管內皮損傷是內瘺發育不良及繼發血栓形成的重要因素[7]。血管內皮釋放的一氧化氮(NO),具有抗血小板聚集、平衡血管舒縮因子釋放、改善微循環的作用,是重要舒血管物質。內皮素-1(ET-1)是一種長效血管收縮調節因子,是血管收縮的最強物質,對維持血管平滑肌細胞增殖起重要作用。故在血管內皮功能的保護、血栓形成的預防及血管再狹窄的干預中,維持NO與ET-1的平衡具有關鍵作用[8]。如何在術中及術后綜合管理AVF患者,從而減少各種并發癥,促進術后內瘺的早日成熟,對于降低術后內瘺成熟不良、減少醫療費用及增強患者獲得感具有重要的價值。

中醫學認為,AVF成熟不良屬“脈痹”一證,病機為術后血管受刀刃所傷,內膜受損,經脈受損,氣血運行不暢,瘀血阻滯則局部失去濡養,影響內瘺成熟[9]。基于此病理,中醫應以活血化瘀為原則,通過不同外治手段,最終達到促進內瘺發育的目的[10]。本研究觀察具有活血祛瘀、消腫止痛功效的水蛭酊濕熱敷配合TDP(特定電磁波治療器)照射對于早期AVF術后的影響。本研究結果顯示,2組術后第1天頭靜脈內徑及血流量差異無統計學意義(P>0.05);治療后4周、8周試驗組較對照組頭靜脈內徑、血流量有所改善,尤其是治療后8周改善程度顯著優于對照組(P<0.01)。試驗組AVF成熟率、使用率均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。治療前,2組血管內皮功能指標NO及ET-1水平差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組NO及ET-1水平均明顯改善,且試驗組NO水平更高,ET-1水平更低(P<0.01)。究其原因,水蛭作為強有力的破血藥,有逐血瘀、通經脈、利水道的功效。水蛭能通經散結,深入血脈,解血凝之結,除脈中之邪濁。現代研究表明[11],水蛭具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗增殖和抗纖維化,改善血液黏稠度等多種藥理活性。而中藥提取物——水蛭素可降低內皮素(ET)含量,提高血漿一氧化氮(NO)水平,從而改善血管內皮功能及機體高凝狀態[12]。水蛭熏洗對雙下肢血栓形成具有一定的療效[13]。研究發現,TDP所釋放的紅外線能擴張毛細血管,加速血液循環,提高組織細胞再生修復能力,減輕術口疼痛及血腫,改善內瘺血流量[14]。中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[15]也建議在術后采用TDP照射等物理療法。TDP能通過內熱及生物效應可使外敷中藥透皮吸收起效更快,充分發揮二者的疊加效應,從而維護肢體內瘺功能[16]。

綜上所述,AVF術后采用水蛭酊具有抗凝、抗炎、保護血管內皮,配合TDP傳遞熱能,可加強藥物的滲透力的作用,二者相輔相成,其干預可提高內瘺自然頭靜脈血流量與直徑,縮短內瘺初次使用時間,促進內瘺成熟,減少并發癥發生。