引火歸元熨治療膜性腎病脾腎兩虛證臨床觀察*

劉朝業(yè) 黃榮貴 蒙蘭芬 張威英 覃惠芳

特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy,IMN)是成人原發(fā)性腎病綜合征中較為常見的一種臨床病理類型,在中老年腎病綜合征患者中占絕大多數(shù)[1]。在成人原發(fā)性腎病綜合征患者中,30%～40%的患者發(fā)病5～15年發(fā)展為終末期腎臟疾病[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其治療主要以激素聯(lián)合免疫抑制劑為主,但長期使用會引發(fā)諸多不良反應(yīng),而中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床上干預(yù)膜性腎病取得較好療效,或?qū)⒊蔀槲磥砼R床干預(yù)膜性腎病的主要手段。中醫(yī)根據(jù)膜性腎病臨床表現(xiàn)將其歸為“水腫”病臨床范疇,文獻(xiàn)顯示各名家在對其辨證分型上以脾腎陽虛證、脾腎氣虛型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛多見[3-6],結(jié)合柳州市中醫(yī)醫(yī)院(柳州市壯醫(yī)醫(yī)院)關(guān)建國教授多年臨床經(jīng)驗,認(rèn)為其在發(fā)病機制和病位上主要在脾腎兩虛的基礎(chǔ)上繼發(fā)肺脾腎三臟功能失調(diào),可兼并痰濕瘀毒阻滯腎絡(luò),因此在早期治療上當(dāng)重視脾腎二臟調(diào)治。根據(jù)患者脾腎兩虛的本質(zhì)特點,現(xiàn)采用引火歸元熨治療此病,療效顯著,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2021年1月—2022年1月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院(柳州市壯醫(yī)醫(yī)院)門診及病房符合特發(fā)性膜性腎病患者60例,采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組與對照組,每組30例。治療組中男21例,女9例;年齡25～65歲,平均(42.31±12.72)歲; 病程6～13個月,平均(7.50±2.45)個月。對照組中男22例,女8例;年齡25～65歲,平均(41.25±14.25)歲;病程6～15個月,平均 (8.30±3.32)個月。2組患者病程、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)釆用《腎小球腎炎臨床實踐指南》[7]制定標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)典型的臨床實驗室表現(xiàn)及腎活檢病理改變符合MN,且除外繼發(fā)性膜性腎病。符合抗磷脂酶A2受體抗體滴度升高患者。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8],中國中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]、《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[10]和人民衛(wèi)生出版社《中醫(yī)診斷學(xué)》[11]加以歸納整理:脾腎虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。其中主癥:①腰膝酸痛或冷痛;②下肢浮腫或顏面浮腫;③倦怠乏力或口淡不渴。次癥:①脘腹脹悶;②夜尿頻多;③大便溏薄或干結(jié)。舌脈:①舌質(zhì)淡胖、有齒痕,舌苔白滑;②脈沉細(xì)或沉遲無力。凡具有以上主癥2項、次癥1項及舌脈1項者,即可診斷為脾腎兩虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①滿足上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～70歲;③經(jīng)3周洗脫期將血壓控制于130/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),血鉀控制在正常范圍內(nèi)(3.5～5.5 mmol/L);④依從性好,能積極配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、藥物、腫瘤、乙肝等導(dǎo)致的繼發(fā)性膜性腎病;②伴急、慢性腎衰竭;③妊娠及哺乳期婦女;④合并有嚴(yán)重感染;⑤合并心、肺、肝、腎系統(tǒng)其他嚴(yán)重疾病;⑥背部皮膚有破潰;⑦患有嚴(yán)重的心力衰竭,NYHA分級Ⅲ級及以上(紐約心臟協(xié)會分級Ⅲ、Ⅳ級的證據(jù));⑧已知對該研究中某種藥物過敏;⑨正在參加其他臨床試驗。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組給予常規(guī)西藥治療。口服醋酸潑尼松片,晨起頓服,起始劑量為1.0 mg/kg/d,12周以后開始每4周規(guī)律減5 mg;使用環(huán)磷酰胺1.0 g+生理鹽水250 ml,靜脈滴注,每4周沖擊1次,總量達(dá)8～12 g,觀察療程為3個月。

治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用引火歸元熨循經(jīng)熨燙治療。操作方法:將中藥協(xié)定方引火歸元散打成粉后與生鹽顆粒按照1∶2的重量比例混合,裝入棉質(zhì)布袋中制成藥包,藥包用微波爐加熱5 min后,囑患者俯臥位,將藥包循患者腰背部膀胱經(jīng)及督脈來回或回旋運轉(zhuǎn),待患者皮膚微微發(fā)紅后,將藥包置于脾俞、腎俞、命門及腰陽關(guān)腧穴上熱敷,持續(xù)至藥包冷卻,更換新的藥包重新操作,整個過程持續(xù)30 min。每周2次,共治療3個月。柳州市中醫(yī)醫(yī)院(柳州市壯醫(yī)醫(yī)院)協(xié)定方引火歸元散組成藥物有炮附片、肉桂、吳茱萸、山藥、巴戟天、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、丹參、桂枝、益母草、當(dāng)歸、牛大力、狗脊、雞血藤、干姜、艾葉等,與生鹽顆?；旌?制成藥包。

1.5.2 觀察指標(biāo)觀察2組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分,按重、中、輕、無分別計6、4、2、0分。并記錄2組患者治療前后24 h尿蛋白(UTP)、總膽固醇(TC)、白蛋白(ALB)、PLA2R抗體滴度指標(biāo)檢測值。

1.5.3 療效判定斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12],中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn):①臨床控制:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候療效率≥90%。②顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候療效率≥70%(<90%)。③有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候療效率≥30%(<70%)。④無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候療效率<30%。證候療效率=(治療后總積分-治療前總積分)/治療前總積分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床有效率比較對照組總有效率為66.7%,治療組總有效率為80.0%,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組患者臨床有效率比較 (例,%)

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況比較對照組與治療組治療后中醫(yī)癥狀評分均有所下降(P<0.05),且治療組中醫(yī)癥狀評分降低更為明顯(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較 (分,

2.3 2組患者實驗室指標(biāo)改善情況比較2組IMN患者治療后UTP水平均下降(P<0.05),且治療組治療后UTP水平低于對照組(P<0.05);2組IMN患者治療后ALB水平均升高(P<0.05),且治療組ALB水平高于對照組(P<0.05);2組IMN患者治療后TC均下降(P<0.05),但組間治療后TC水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者實驗室指標(biāo)改善情況比較 (例,

2.4 2組患者抗PLA2R抗體滴改善情況比較2組IMN患者治療后PLA2R抗體滴度水平均下降(P<0.05),且治療組治療后PLA2R抗體滴度水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者PLA2R抗體滴度改善情況比較

3 討論

特發(fā)性膜性腎病多歸屬于中醫(yī)“水腫”等范疇,目前在臨床中多以激素聯(lián)合免疫抑制劑治療為主,但其不良反應(yīng)多,病情易反復(fù),起效慢。而中醫(yī)藥在對其病因病機的認(rèn)識和治療方面顯示出獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機制和病位主要是脾腎兩虛的基礎(chǔ)上繼發(fā)肺脾腎功能失調(diào),隨病情進(jìn)展或久治不愈,可兼并痰濕瘀毒阻滯腎絡(luò)。因此在早期治療上當(dāng)重視脾腎的調(diào)治,然而陽氣在脾腎二臟中作用又至關(guān)重要。

膜性腎病患者因使用激素等藥物極易損耗陽氣和過度調(diào)動人體陽氣,加之現(xiàn)代人不規(guī)律的生活狀態(tài),如飲食不節(jié),長期熬夜等,又導(dǎo)致陽氣的虧損或持續(xù)滯留于上焦,下焦陽氣不足,濁氣過剩,繼而導(dǎo)致“上陽下陰”、陰陽不濟的否態(tài)。古代名醫(yī)劉河間的“命門相火”學(xué)說中指出“相火當(dāng)在命門”[13],其相火指的就是腎陽、元陽、命門之火。腎為先天之本,真陰真陽寓之于里,腎中真陰包含著命門之火,命門之火旺盛者,腎陽充足,則推動五臟六腑正常運轉(zhuǎn),還可促進(jìn)新陳代謝,修復(fù)損傷。因此,著眼于此病“脾腎兩虛”的本質(zhì)特征,選用具有溫陽、引火歸元作用的引火歸元熨法治療此病,可謂中的中矢。引火歸元熨乃明代醫(yī)家張景岳在前人基礎(chǔ)上,提出“引火歸元”法,引火歸元亦稱引火歸源,導(dǎo)龍入海,是針對火不歸元而設(shè)的一種治療方法。

本研究采用了較為傳統(tǒng)的引火歸元熨法,以中藥協(xié)定方引火歸元散打粉后與生鹽顆粒按照1∶2的用量混合,裝入棉質(zhì)布袋制成藥包,藥包用微波爐加熱5 min后,將藥包循患者腰背部膀胱經(jīng)及督脈來回或回旋運轉(zhuǎn),待患者皮膚微微發(fā)紅后,將藥包置于脾俞、腎俞、命門及腰陽關(guān)之上熱敷。引火歸元散主要起到補脾、益腎填精、滋陰涵陽、引火歸元的作用,方中炮附片、肉桂、吳茱萸、菟絲子、桂枝、干姜、艾葉性溫?zé)?具有補益肝腎的作用;巴戟天、續(xù)斷、牛大力、雞血藤、益母草、狗脊具有補腎陽、強筋骨、活血止痛的作用;山藥、桑寄生、當(dāng)歸具有滋陰補氣、補血的作用。肉桂味辛、甘而大熱,歸腎、脾、心、肝經(jīng),具有補火助陽、散寒止痛、引火歸元等功效[14];山藥甘平,歸脾、肺、腎經(jīng),具有除寒邪、補中益氣、健脾胃等多種功效[15];附子辛而大熱,有大毒,歸心、腎、脾經(jīng),入手少陽三焦、命門,為陽中之陽,所以在補腎陽方面效果顯著。牛大力“味甜,性劫”,有“壯筋骨,解熱毒,理內(nèi)傷,治跌打,酒浸滋腎”之效。而背俞穴是五臟六腑之氣輸注于背部的腧穴,屬足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴,背俞穴除治療相應(yīng)臟腑病外,還可治療與該臟腑有相關(guān)聯(lián)系的五官、肢體病。督脈被譽為“陽脈之?！?主統(tǒng)一身之陽氣,起于胞中,行于背脊正中,上可通達(dá)腦髓,下可絡(luò)于命門。因此,在膀胱經(jīng)背俞穴、督脈上燙熨治療,可使溫?zé)嶂蓖概K腑、督脈,可最大限度激發(fā)人體元陽使之散布全身,臟腑調(diào)和,尤其腎陽起則補火暖土,脾陽自可升騰,可起到補脾暖腎、溫陽固澀之功。本研究結(jié)合臨床癥狀與實驗室指標(biāo)表明,采用引火歸元熨治療的患者在臨床癥狀如腰膝酸痛或冷痛、水腫、脘腹脹悶、乏力等改善是較為明顯的。現(xiàn)代研究也表明,燙熨療法可以調(diào)節(jié)和改善臟腑功能,尤其改善虛性癥狀作用顯著。在實驗室指標(biāo)中,治療組患者的UTP明顯少于對照組,ALB也升高明顯,這與脾腎陽氣回納,固澀精微不無關(guān)系,且引火歸元熨療法操作簡便,不良反應(yīng)少,適合臨床推廣應(yīng)用。