星蔞承氣湯治療腔隙性腦梗死風痰上擾證臨床觀察

李依恒 丁 濤

腦梗死多見于中老年人,多數由血管粥樣硬化所致,受高血壓病、糖尿病、肥胖、冠心病等基礎疾病誘發,血栓堵塞動脈致使動脈出現閉塞,引起腦供血不足,腦組織因此發生缺氧、缺血等,造成腦組織壞死和神經功能損傷[1]。腔隙性腦梗死(Lacunar infarction,LI)是由于深穿支動脈發生阻塞,大腦半球深部白和腦干處出現微小梗死灶,通常直徑僅15～20 mm,為缺血性病灶[2]。LI臨床表現為眩暈、頭痛、肢體麻木或抽搐等,且由于發病位置特殊,患者易并發認知功能障礙,隨疾病進展可發展為癡呆、偏癱,不僅威脅患者生命安全,對于患者家庭也帶來較大負擔[3]。臨床對于LI多采用抗凝、溶栓、降血脂藥物進行治療,但抗凝、降纖等藥物的應用存在一定限制,因此療效受限。LI在中醫學理論中可歸為“中風”范疇,病機為陰陽失調、氣血虛乏,在急性期多表現為痰熱腑實,風痰上擾,清竅受濁氣侵犯,內風夾痰、火侵擾經脈,使得痰熱瘀堵,氣血不暢[4]。星蔞承氣湯為臨床常應用于風痰上擾證的中藥方劑之一,具有化痰通腑、開竅活血之效[5]。鑒于此,本研究旨在觀察星蔞承氣湯加減治療LI(風痰上擾證)的療效,具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月—2022年3月于信陽市中醫院就診的LI(風痰上擾證)患者98例,按照紅藍球法分為2組,研究組49例,男女比為26/23例;年齡52～70歲,平均(60.09±5.80)歲;發病時長3～17 h,平均(12.17±1.36)h。對照組49例,男女比為4/3例;年齡51～72歲,平均(60.74±5.93)歲;發病時長3～20 h,平均(12.63±1.29)h。2組一般資料差異有統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準西醫診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中相關標準,為急性起病,頭顱CT或頭顱核磁檢查提示存在小穿支動脈閉塞病灶,臨床可見偏癱、頭暈、頭痛、語言功能障礙、中樞性面癱、肢體麻木或運動功能障礙。中醫診斷符合《中國急性缺血性腦卒中中西醫急診診治專家共識》[7]相關標準,患者可見偏身麻木、半身不遂,舌強言蹇或不語,頭暈目眩,痰多,便干便秘,舌質暗紅或暗淡,舌苔黃膩,脈弦滑,辨證為風痰上擾證。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合中西醫診斷標準,經臨床診斷為LI,辨證為風痰上擾證;②為初次發病;③發病后48 h內到院;④臨床資料完整;⑤本人及家屬知情同意。排除標準:①合并其他心腦血管重癥者;②短暫性腦缺血發作者;③合并肝、腎、肺嚴重功能障礙;④合并腦腫瘤等引起的腦梗死;⑤存在造血系統疾病;⑥本次發病前存在認知功能障礙患者;⑦對本研究藥物過敏;⑧服藥依從性差;⑨隨訪脫落或研究中途死亡者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組給予常規抗凝、溶栓治療,同時給予生命體征監護、營養支持、吸氧治療,及時補液,進行血壓控制等對癥治療,根據醫囑進行肢體功能和語言功能康復運動。研究組在對照組基礎上給予星蔞承氣湯加減,組方如下:瓜蔞、雞血藤各30 g,鉤藤、丹參各15 g,陳皮12 g,郁金、地龍、法半夏、石菖蒲各9 g,膽南星、大黃各6 g,水蛭3 g。喉中痰鳴者,瓜蔞加至35 g,膽南星加至8 g;便秘者加枳實、厚樸各9 g,芒硝6 g;氣虛者加用太子參、黃芪各30 g;熱證明顯者加黃芩15 g,梔子9 g。藥物于信陽市中醫院中藥房采用煎藥機以常規煎煮方式煎煮2次后取混合藥液400 ml,早晚2次溫服,無法自主服藥者采用鼻飼方式給藥。2組均治療2周。

1.4.2 觀察指標①血液流變學指標:于治療前后清晨采集患者空腹靜脈血3 ml,利用賽航血液流變檢測儀(型號:SH-212B)對血漿黏度、全血黏度高切、全血黏度低切等指標水平進行檢測。②血流動力學指標:采用經顱多普勒超聲(德國DWL,型號:DopplerBox)對2組治療前后的大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)和大腦中動脈(MCA)血流速度進行檢測。③神經功能:采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)對2組治療前后的神經功能進行評分[8],5分以下為輕度卒中,5～20分為重度卒中,20分以上為重度卒中,最高42分,分數越高神經功能狀況越差。④意識情況:采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)對2組意識狀態進行評價[9],滿分15分,分數與意識障礙成反比。重度意識障礙:3～8分;中度意識障礙:9～11分;輕度意識障礙:12～14分;正常:15分。⑤運動功能:采用日常生活能力評定量表(ADL)于治療前后對2組運動功能進行評定[10],總分100分,分數越高,日常活動能力越好。⑥中醫證候積分:根據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11],觀察患者上或下肢不遂、肢體腫脹、氣短乏力、口舌歪斜、舌強言蹇或不語、面色白、半身麻木和自汗9個維度癥狀表現,采用5級評分法,每個維度計0～4分,分數越高,癥狀越嚴重。⑦不良反應:對2組呼吸異常、心律失常和肝功能異常的發生情況進行記錄。

1.4.3 療效判斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[12],顯效:NIHSS評分下降50%以上,中醫證候積分下降70%以上,經影像學檢查梗死病灶基本清除,可基本進行自理生活;有效:NIHSS下降20%以上但不足50%,中醫證候積分下降40%以上但不足70%,腦梗死病灶有所好轉,偏癱或口齒不清等癥狀有所改善,可在協助下進行基本的日常活動;無效:NIHSS評分和中醫證候積分下降未達上述標準,臨床表現未見明顯改善,無法生活自理。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者療效對比研究組總有效率較對照組更高(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者總有效率對比 (例,%)

2.2 2組患者血液流變學指標對比治療后,研究組ACA、PCA和MCA血流速度較對照組更快(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血液流變學指標對比

2.3 2組患者血流動力學指標對比治療后,研究組血漿黏度、全血黏度高切、全血黏度低切水平較對照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血流動力學指標對比

2.4 2組患者神經功能 運動功能和中醫證候積分對比治療后,研究組GCS評分和ADL評分較對照組更高,NIHSS評分和中醫證候積分更低(均P<0.05)。見表4。

表4 2組患者GCS ADL NIHSS和中醫證候積分對比 (分,

2.5 2組患者不良反應對比2組治療期間不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應率對比 (例,%)

3 討論

LI是腦梗死常見類型,雖發病原因為大腦動脈閉塞導致的腦組織灌注不良,但較其他類型腦梗死而言相對較輕,通常經及時治療可獲得較好預后。LI易受高血壓病、糖尿病等因素影響,且高血壓病患者發生LI的概率較其他基礎疾病患者更高,腦動脈粥樣硬化為該疾病的發病基礎。LI患者易出現純運動性偏癱或半身麻木,但部分患者僅存在舌僵、眩暈、記憶力減退、抽搐等,少部分患者可并發意識障礙或認知障礙。當前臨床對于LI也多給予他汀類藥物或抗凝藥物進行治療,但LI易反復發作,長期用藥可能加重不良反應。在中醫學理論中,LI可劃歸為“中風”,《金匱要略》中記載:“夫風之為病,當半身不遂……中風使然”,《臨證指南醫案》中有“肝風內動”,《靈樞·刺節真邪》中云:“虛風之賊傷人也……則真氣去,邪氣獨留”,指出中風之病由為氣血偏虛致外邪侵體,痰熱內蘊,邪風上蒙清竅,導致腦絡痹阻[13]。LI根據辨證又可分為“肝陽暴亢、風火上擾證”“風痰瘀血、痹阻脈絡證”“痰熱腑實、風痰上擾證”“氣虛血瘀證”“陰虛風動證”。風痰上擾證患者風火與痰瘀于腦絡瘀結,因此其治療當以熄風活血、除瘀疏絡為主。

本研究中,研究組療效較對照組更高,血液流變學指標和血流動力學指標較對照組更佳,運動功能和神經功能恢復較對照組更好,提示星蔞承氣湯加減治療LI(風痰上擾證)可有效改善患者血液黏稠,促進血液循環。瓜蔞性寒,具有祛痰化瘀之效;丹參可活血通絡、祛瘀補新;郁金可活血行氣;大黃可化濁通腑、逐瘀通經;膽南星具有息風定驚、化痰涼血之效;厚樸、枳實具有調和脾胃、理氣消食之效。諸藥協同,共奏暢通腑氣、化痰息風、清熱平肝之效[14,15]。在現代藥理學中,瓜蔞含有丁酸、琥珀酸等成分,具有抗炎、抗血小板凝集等功效,植物甾醇類成分可降低膽固醇含量,腺苷具有抗凝血、鎮痛等效果;大黃中的白藜蘆醇具有調節血糖、改善血腦屏障功能的作用;膽南星具有抗炎、解熱的效果[16],可有效降低血液黏稠度,促進血液循環,降低血管內皮細胞炎癥反應。大黃中的苯丁酮類成分對于神經功能有一定保護作用;瓜蔞中天門冬氨酸可提高細胞免疫。該方劑可減少氧自由基釋放,阻抑神經細胞發生凋亡,保護海馬神經元,促進神經功能和運動功能的恢復[17,18]。本研究中,研究組中醫證候積分更低,提示星蔞承氣湯加減治療LI(風痰上擾證)可促進神經功能恢復,改善患者臨床癥狀。本研究根據患者不同疾病表現,進行藥物加減,氣虛者補以太子參與黃芪,其具有補血益氣之效;便秘加用枳實與芒硝,枳實可促消化,芒硝具有破痞逐水之效;熱證者加用梔子與黃芩,具有涼血消腫、清熱解毒之效。星蔞承氣湯加減針對性地對藥物進行調整,可更好地適應患者的病情,助LI(風痰上擾證)患者快速減輕機體不適癥狀,緩解病痛,對癥治療從而獲得更好療效[19]。但本研究仍存在局限性,僅對治療前后的療效進行了對比,未對患者預后、復發等情況進行遠期追訪,也未對病死率進行統計,因此日后仍待進行深入研究,以期為相關臨床治療提供依據。

綜上所述,星蔞承氣湯加減對LI(風痰上擾證)患者的血液黏稠情況有較好改善作用,可以促進腦部血液循環,改善臨床癥狀,促進神經功能和運動功能恢復,值得臨床廣泛應用。