骨愈靈湯聯合切開復位內固定術治療踝關節骨折臨床研究

李 頌 張衍敬 王軻衍

踝關節解剖結構復雜,常因暴力或外傷等諸多因素引起踝關節骨折。骨折發生后,患者多伴有關節活動受限、腫脹、急性軟組織損傷等臨床癥狀,若治療不及時,可引起骨痂生長緩慢、血液循環不良,不利于骨組織康復[1]。切開復位內固定術可有效恢復踝關節骨折部位的解剖結構,清除破碎小骨片與損傷部位血腫,但手術創傷與術后疼痛可能會造成術后腫脹劇烈、滲出物增多,影響早期康復鍛煉與踝關節功能恢復效果[2]。中醫學認為,骨折后常出現脈絡瘀阻、氣血不暢,加之手術創傷進一步加重血瘀氣滯,血瘀則腫,氣滯則痛,骨骼、肌肉不能滋養而致使關節活動受限、遷延難愈,故治療應以化瘀止痛、舒筋活血等為主[3]。骨愈靈湯具有強筋健骨、補氣益氣、活血化瘀等功效,可促進骨折愈合,改善關節功能。本研究觀察骨愈靈湯聯合切開復位內固定術對踝關節骨折患者踝關節功能、骨代謝水平的影響,旨在為臨床合理治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年3月—2022年1月就診于奉新縣中醫院的76例踝關節骨折患者,男42例,女34例;年齡24～68歲,平均(42.57±6.12)歲;受傷至入院時間1～10 h,平均(4.19±0.72)h;Lauge-Hansen分型:旋后內收型14例,旋后外旋型44例,旋前外展型18例;致傷原因:高處墜落傷22例,交通事故傷40例,扭傷14例。按隨機數字表法將76例患者分為對照組、研究組,每組38例。2組性別、年齡、受傷至入院時間、Lauge-Hansen分型、致傷原因相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料對比 (例,

1.2 診斷標準①中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]中氣滯血瘀證型,主癥:骨折,瘀斑,腫脹,疼痛;次癥:便秘,尿赤,口渴;苔黃,舌質紅或有瘀斑;脈弦緊或脈浮數。②西醫診斷符合《實用骨科學》[5]中踝關節診斷標準:臨床表現為局部壓痛、腫脹、踝關節功能障礙,踝部背伸或跖屈時疼痛感加重;X線、CT檢測為閉合性踝關節骨折;磁共振等影像學顯示踝關節間隙出現變化,骨皮質有間斷、移位。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合上述中西醫診斷標準;②新鮮骨折,且受傷至入院時間<24 h;③符合切開復位內固定術指征;④自愿簽署知情同意書。排除標準:①病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折、粉碎性骨折;②患處血管神經損傷;③其他類型骨折;④踝關節周圍皮膚存在明顯破損、踝周軟組織挫傷;⑤凝血功能障礙;⑥存在化膿性、類風濕性、風濕性等關節疾病影響關節功能。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組均接受切開復位內固定術:仰臥位,腰硬聯合麻醉,于患者外踝外側切開,Alice鉗復位骨折斷端,腓骨遠端鋼板貼于腓骨外側固定。于外踝內側切開,清理骨折損傷軟組織,復位關節面,視患者具體情況選擇內固定對骨折端進行固定,吸收線對三角韌帶進行修補。于C型臂透視機下觀察踝關節應力位是否良好、內固定是否穩定。術后接受營養支持、消腫止痛、抗感染等常規治療,術后早期開始非負重功能鍛煉。研究組術后加用骨愈靈湯治療,組方:骨碎補25 g,補骨脂(包)20 g,懷牛膝15 g,當歸、赤芍、續斷各12 g,五加皮、紅花、川芎各10 g,大黃、制沒藥、自然銅(先煎)各9 g,三七6 g,制乳香5 g,血竭1.5 g。水煎取汁300 ml,每日1劑,早晚溫服,共治療4周。

1.4.2 觀察指標①康復效果。對比2組術后消腫止痛時間、骨折愈合時間、開始下床活動時間、術后4周視覺模擬評分量表(VAS)評分,其中VAS量表0～10分,分值低則疼痛輕。②踝關節各項評分。AOFAS踝-后足評分系統共4個維度(踝關節、X線指標、疼痛、腫脹),滿分120分,分值高則踝關節功能恢復好。Mazur踝關節評價分級系統共12個維度(功能、疼痛、行走距離、登山、上下樓、跑步等),滿分100分,分值高則踝關節功能恢復好。踝關節評分標準Kofoed評分共3個維度(活動度、功能、疼痛),滿分100分,分值高踝關節功能恢復好。3個量表評估時間為術前、術后3個月。③骨代謝水平。抽取患者術前、術后3個月3 ml靜脈血,離心取血清,通過化學發光免疫法測定I型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、總骨Ⅰ型前膠原氨基端延長肽(Total-PINP)水平,酶聯免疫吸附法測定骨鈣素(BGP)、Ⅰ型原膠原羥基端延長肽(PICP)。

1.4.3 療效判定標準參考《實用骨科學》[5]:術后3個月內骨折線完全消失,骨折愈合理想,自覺癥狀(踝關節疼痛、腫脹等)消失,踝關節活動不受限、無畸形為優;骨折線完全消失,骨折愈合良好,自覺癥狀大部分緩解,過多勞累后踝關節輕微腫痛,活動稍受限為良;骨折區對位尚可,骨折愈合尚可,自覺癥狀部分好轉,踝關節功能受限明顯,影響正常行走為中;骨折區對位、骨折愈合差,踝關節功能明顯受限,無法正常行走為差。總優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者康復效果對比研究組術后消腫止痛時間、骨折愈合時間、開始下床活動時間比對照組短,術后4周VAS評分比對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者康復效果對比 (例,

2.2 2組患者踝關節各項評分對比研究組術前AOFAS評分、Mazur評分、Kofoed評分與對照組相比,差異無統計學意義(P>0.05);研究組術后3個月AOFAS評分、Mazur評分、Kofoed評分均比對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者踝關節各項評分對比 (分,

2.3 2組患者骨代謝指標對比研究組術前血清PICP、BGP、β-CTX、Total-PINP水平與對照組相比,差異無統計學意義(P>0.05);研究組術后3個月血清PICP、BGP水平均比對照組高,血清β-CTX、Total-PINP水平均比對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者骨代謝指標對比 (例,

2.4 2組患者臨床療效對比研究組治療優良率比對照組高(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床療效對比 (例,%)

3 討論

中醫學博大精深,對骨折癥狀病因病機有較多記載,如《普濟方》云:“若因傷折,血動經絡,血行之道不得宣通,瘀積不散,則為腫、為脹”;《素問·調經論》曰:“人之所有者,血與氣耳”,認為人的一切不外乎“氣血”二字,故本研究從氣血論證踝關節骨折的病因病機。骨折后筋骨脈絡損傷,運行氣血之脈絡不得宣通,血不循經,溢于脈外,積瘀滯行,氣機阻滯,正如《雜病源流犀燭》云:“跌撲閃挫,卒然身受,氣血俱傷也”。然血瘀不散,則新血不生,繼而筋骨不得濡養,故出現肢體疼痛、腫脹等癥狀,而《普濟方·折傷門》中有這些癥狀的記載:“若因傷折,血動經絡,血行之道不得宣通,瘀積不散,則為腫脹”。此外,外科手術會損傷局部軟組織,進一步耗血傷精,使水濕津液或外滲或停滯,停聚于肌肉腠理之間,津液無法正常輸于肢末[6]。因此,中醫主張治療骨折應以散瘀止痛、益氣活血等為主。

孫以成等[7]研究報道,骨愈靈膠囊可改善骨質疏松癥患者的骨代謝水平,提高腰椎正位、左股骨頸的骨密度。王成龍等[8]結果指出,骨愈靈膠囊輔助治療創傷性骨折的效果明顯,可減輕骨折誘發的應激反應,縮短骨折愈合與消腫時間。但目前臨床關于骨愈靈湯用于骨折中是否可以發揮同樣效果的報道較少。本研究中,研究組治療總優良率與術后3個月AOFAS評分、Mazur評分、Kofoed評分比對照組高,骨折愈合時間比對照組短,骨代謝水平優于對照組,證實切開復位內固定術加用骨愈靈湯治療可加快骨折愈合,改善踝關節功能,降低疼痛程度,調節骨代謝水平。分析原因,骨愈靈湯中三七、血竭可活血定痛、斂瘡生肌、化瘀止血;當歸可補血活血;赤芍可活血祛瘀、清熱涼血;川芎可祛風止痛、活血行氣。乳香可消腫生肌、活血定痛,沒藥可消腫生肌、散瘀定痛,《本草求真》曰:“乳香、沒藥并用,為宣通臟腑,疏通經絡之要藥,故凡心胃脅腹肢體關節諸疼痛皆能治之”。紅花活血補血、散瘀止痛,與沒藥聯用可增強止痛、祛瘀、活血之功;大黃逐瘀通經、瀉熱通腸;懷牛膝可活血化瘀、強筋寬筋、引血下行,《滇南本草》曰:“止筋骨疼,強筋舒筋,止腰膝酸麻”。續斷、骨碎補、補骨脂可補肝、補腎、強骨;自然銅入血行血,可續筋接骨、散瘀止痛,《開寶本草》言自然銅:“療折傷,散血止痛,破積聚”。全方配伍得當,共奏強筋健骨、補腎益氣、活血化瘀之效,可使靜脈、筋骨得到濡養,祛血瘀、生新骨,且符合中醫治療骨折三期原則中的“祛瘀而不傷正”的原則。現代藥理研究表明,當歸、紅花、赤芍等活血祛瘀類藥物具有抗凝血、抗血栓等功效,可調節骨折部位血液循環,改善血漿黏度,增加毛細血管的通透性,清除血塊及代謝產物[9]。同時,活血化瘀類藥物還可促進骨折斷端血腫的吸收與機化,抑制骨折部位腫脹程度,從而加快骨折愈合;補骨脂可促使骨髓間充質干細胞成骨分化,提高骨密度;骨碎補可促進蛋白多糖合成與鈣化,改善蛋白糖代謝,順利完成新骨的代謝過程;自然銅可增加骨折處彎曲能力,促進血紅蛋白與網狀細胞增生,加快碎骨溶解。

綜上所述,骨愈靈湯聯合切開復位內固定術可促進踝關節骨折早期愈合,減輕疼痛,提高踝關節功能,改善骨代謝,是一種可靠的中西醫結合治療方案。