風暴之中，醫改破浪前行

王亞晶

有專家指出，“此次的醫療反腐力度非常大，涉及面非常廣，但如果不動醫療體制中根源性、系統性的問題，和以前不會有根本的區別。”從這一角度來看，醫療反腐的落腳點歸根結底還是在醫療衛生體制改革上。

7月24日，國家衛生健康委等6部門聯合印發《深化醫藥衛生體制改革2023年下半年重點工作任務》（以下簡稱《任務》），明確了今年下半年深化醫改的重點任務和工作安排。

據了解，2023年下半年醫改工作主要包括“深化以公益性為導向的公立醫院改革”等6個方面，以及“深化公立醫院薪酬制度改革”“深化多元復合式醫保支付方式改革”等20項重點內容。

仔細研讀《任務》可以發現，“薪酬改革”“公立醫院”“醫保改革”是貫穿《任務》始終的三大關鍵詞，也是下半年醫改工作的主要方向。此外，與以往的文件相比，“廉潔”一詞被首次納入醫改重點工作，與醫療反腐相呼應。有專家表示，從這幾大關鍵詞可以窺見，醫療反腐是當前最緊迫的醫改，全方位持續深化醫改是與時俱進的關鍵舉措，未來將不斷把醫療體制改革向縱深處推進。

關鍵詞一：薪酬改革

《任務》對公立醫院薪酬體制改革頗為重視，加上附帶的政策解讀文件，相關表述—共出現16次。這是因為醫護人員薪酬體系關乎醫療反腐的成果，也是構建健康醫療生態的關鍵一步。

今年以來，關于醫務人員收入減少的話題不絕于耳，尤其是在當前反腐風暴下，“醫護降薪潮”這一議題又甚囂塵上，引起了廣泛關注。有人表示，醫療反腐如果不去改變基層醫生的薪酬體系，不求破解過于集中的政治和學術權力，不僅難以改變醫生處境，恐怕也很難真正增進普通民眾的福祉。

本刊在走訪調研了一些三甲醫院的醫護人員后發現：受醫療反腐的一定影響，降薪現象確實存在，但多集中在主任醫師以上的級別，且具體情況不一。

有部分醫生表示，自己所在的醫院從今年3月份開始大幅降薪，截止到8月份，降幅已經超過了30%。也有部分醫生透露，工資沒有降但是工作量增加了且績效被砍。還有些醫生表示，自己沒有受到任何影響，有影響的可能是職稱級別更高的醫生。另外，從走訪結果來看，多數醫院都在不同程度地壓縮開支，傳遞“降本”信號。

事實上，醫務人員是否降薪、降薪幅度大小，與其所在醫院的醫療水平、科室組別、當地政策等因素密切相關。但關于醫務人員收入的話題熱度始終居高不下，也在一定程度上說明了建立完善且公平的醫務人員薪酬體系是當務之急。

一般來說，公立醫院醫生的收入主要來自兩個方面，一是醫療服務收入，二是財政撥款。

一方面，醫務人員薪酬與醫療服務定價密切相關。長期以來，與藥品、醫療器械和耗材的定價方式一致，醫療服務項目也主要采用成本定價法。這一定價法造成的結果是，定價未充分考慮醫務人員的技術成本，導致醫務人員專業技術價值被嚴重低估，與現行醫療服務價格要充分體現醫務人員技術勞務價值的導向嚴重不符。

另一方面，醫務人員的基本工資、績效工資、獎金都按照各地對二類事業單位的統一標準。2017年人社部曾提出“兩個允許”的概念：允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。然而，由于各地落實進度不同，這就導致醫院薪酬待遇的標準仍有各種限制。

因此，各地一直在積極探索薪酬體制改革。比如今年6月以來，河北、安徽等地相繼出臺文件，提出要深化醫務人員薪酬制度改革，涉及公立醫院院長和眾多基層醫生。河北在文件中提到，到2023年年底，全部省直公立醫院、50%的市級公立醫院、50%的縣（市、區）至少1家縣級公立醫院落實黨委書記、院長年薪制，年薪由同級財政負擔。安徽則提出要健全醫院內部薪酬分配制度，在公立醫院實行主要負責人年薪制，由基本年薪、績效年薪構成，主要負責人年薪原則上為本院職工平均薪酬水平的2～4倍。同時，還鼓勵在醫院內探索協議工資制、項目工資等靈活多樣的分配形式。

關于年薪制，清華大學萬科公共衛生與健康學院常務副院長梁萬年分析，“在國際上，大多數國家的醫院普遍實行年薪制，即給醫院每一個崗位設一個天花板，這個崗位就這么多錢，只要好好干，就可以拿到這筆錢，但是干得不好就需要接受考核，所以一般醫生在崗位上都能認真履職，因為他的薪資預期很固定，所以他所有的行為，無論是檢查還是開藥都不會有偏差。可以說，年薪制是確保醫生薪酬體系公平的關鍵一招。”

對此，最新發布的《任務》在“深化公立醫院薪酬制度改革”的要求中也比較明確地提出，相關部門要指導地方落實公立醫院內部分配自主權，在核定的薪酬總量內，公立醫院可采取多種方式自主分配，結合實際向群眾急需且人才短缺的專業傾斜。與此同時，要合理確定內部薪酬結構，注重醫務人員的穩定收入和有效激勵，進一步發揮薪酬制度的保障功能。此外，《任務》還強調，嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。探索實行公立醫院主要負責人年薪制。

關鍵詞二：醫保改革

從上個世紀九十年代起，中國就開始推動醫療改革，俗稱“三醫聯動”，涉及醫藥、醫療和醫保。根本目的是解決老百姓“看病難、看病貴”的問題。但醫療領域大范圍的腐敗，最終都將腐敗成本轉嫁為醫藥“成本”，不僅推高了患者的就醫費用，還在不斷損耗、蠶食財政資金和醫保資金。

醫療反腐的最終目的是保障民生，在醫療領域，醫保直接關系民生利益。近幾年，我國醫保基金面臨著越來越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相當一部分省份出現了當期收不抵支，基金被“穿底”的風險。《中國醫療衛生事業發展報告2014》曾預測，到2024年我國將出現醫保基金累計結余虧空7353億的嚴重赤字。雖然這一數字近年或有變化，但是從當前情況來看，2024年的醫保基金壓力已經到了一個關鍵點。這意味著醫保改革迫在眉睫。

彌補醫保基金不足，一方面需要把醫療藥品、耗材和器械價格中的腐敗水分擠出去。此次的反腐風暴便是希望醫療行業的腐敗在最短時間內得到有效扼制，最終實現醫保基金扭虧為盈，藥品招采趨于合理，過度醫療受到遏制。

在醫療反腐的背景下，最新發布的《任務》也強調，要常態化開展藥品和醫用耗材集中帶量采購。落實藥品和醫用耗材集中采購，醫保資金結余留用政策。強化公立醫療機構集采報量和執行的剛性約束，完善醫療機構內部考核辦法和薪酬機制，促進合理優先使用中選產品。完善醫藥集中采購平臺功能，實施醫藥價格監測工程。

另一方面，醫保支付方式改革也是大勢所趨。我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，即在診療過程中使用了多少藥品、醫療服務項目、醫用耗材，醫保和患者就根據比例支付多少。但這種模式下，容易產生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為，造成醫療資源和醫保基金的浪費。

隨著我國人口老齡化進程的加快和疾病譜的變遷，人們對康復等連續性醫療服務的需求不斷增加。2021年，國家衛健委、國家醫保局等8部委下發《關于印發加快推進康復醫療工作發展意見的通知》，強調要統籌完善康復醫療服務價格和醫保支付管理。適應醫保高質量發展的要求，要改變一種支付方式包打天下的情況，加快推動多元復合式醫保支付方式改革。隨后，國家醫保局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱《三年行動計劃》），明確從2022年到2024年年底，在總額預算管理下，對住院醫療服務，主要按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按病種分值付費（FRG）；探索對基層門診服務按人頭付費、對緊密型醫聯體實行總額打包付費；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，繼續實行按項目付費。

醫保支付改革的核心是合理控費。醫保部門在向醫院支付患者的醫療費用時，通過“一口價包干”的模式，倒逼醫院擠出治療中的“水分”。具體怎樣實施“包干”？有專家解釋道：“以心臟搭橋手術治療為例，如果該手術根據DRG組付費標準是1.4萬元，醫院只花了l萬元就解決了患者的問題，剩余的4000元醫保基金仍會支付給醫院；如果治療中醫院花了1.8萬元，超出的4000元則由醫院承擔，也就是按支付標準“包干”。在這一模式下，患者可選擇更實惠的治療方式。”

如今，距離《三年行動計劃》已經過去了一半的時間，時間緊迫，此次的《任務》在《三年行動計劃》的基礎上明確指出，要在不少于70%的統籌地區開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費或按病種分值（DIP）付費改革。推進長期、慢性病住院醫療服務按床日付費工作，探索實施中醫優勢病種按病種付費。指導各地建立并完善病組／病種、權重／分值、系數等要素調整機制，完善協商談判、結余留用、特例單議和基金監管等配套機制，提高醫保基金使用效率。

關鍵詞三：公立醫院與醫療服務價格

在《任務》和對這一政策的官方解讀文件中，“公立醫院”是出現次數最多的關鍵詞，相關表述累計達46次。從中可以看出，公立醫院是我國醫療衛生服務體系的主體，以公益性為導向的公立醫院改革將是下半年深化醫改的重要內容。為此，《任務》列舉了眾多措施，首當其沖的便是推進醫療服務價格改革和規范化管理。

事實上，早在2021年，國家醫保局、國家衛生健康委等8部門便聯合印發了《深化醫療服務價格改革試點方案》（以下簡稱《方案》），《方案》提出，要在5個試點城市率先推進價格改革，明確到2025年建立“分類管理、醫院參與、科學確定、動態調整”的醫療服務價格機制。由此可見，基于何種價格理論和方法確定醫療服務價格，并確保其科學性，是當前醫療服務價格管理重點關注的內容，也是我國醫改的重要方面。

當前，從5個試點城市的改革情況來看，各地的醫療服務價格改革主要有兩種方式：一是結合公立醫院綜合改革和取消藥品加威改革對醫療服務價格進行調整，二是普遍調整區域內所有公立醫院醫療服務價格。各地價格調整項目的數量、范圍、類別、幅度均有明顯不同，但也有共通性經驗，具體表現為：進行綜合性調整，調整價格結構；在調價進程上，分步走、逐步到位；在補償方式上，注重調價和醫保聯動等。但在這一過程中，由于缺乏全國統一的管理規范等原因，也出現了一些問題。

國家醫療保障局所屬媒體平臺《中國醫療保險》雜志2022年11月撰文表示，我國醫療服務價格水平不合理體現在三個方面：一是現行價格對應體現醫務人員的技術勞務機制、技術難度和風險程度上還是有所欠缺；二是調價頻率相對發展還是跟不上，導致醫療服務價格與社會經濟發展、醫保支付能力、人均收入等出現脫節；三是新增醫療服務項目定價基礎薄弱，如方案不統一或不完善等造成的定價管理混亂、價格水平不合理問題。

針對這些問題，此次《任務》明確提出，國家衛健委將會同有關部門繼續做好醫療服務價格改革和規范化管理工作，使醫療服務價格更好地體現技術勞務價值，保障公立醫院人員薪酬的來源，促進維護公益性。

具體而言，即推動各省（自治區、直轄市）開展2023年度醫療服務價格調整評估，符合條件的在總量范圍內及時調整價格，優先將技術勞務價值為主的治療類、手術類和部分中醫醫療服務項目納入調整范圍。同時持續開展醫療服務價格指數編制和相關監測工作。對5個試點城市價格改革情況開展評估，啟動醫療服務價格改革省級試點。

此外，相關部門還會推動各地進一步落實價格動態調整機制，每年開展調價評估，符合條件的及時調價，在動態調價的基礎上逐步理順醫療服務比價關系，合理體現醫務人員的技術勞務價值，確保公立醫院實現收支平衡、持續發展。

除了醫療服務價格外，政府投入也是深化公立醫院公益性的重要支撐。《任務》解讀政策中提到，要根據經濟社會發展、財政狀況和人民群眾衛生健康需求，逐步加大政府衛生投入力度，加強政府對基本醫療保障的投入，夯實公立醫院公益性基礎。