《2023年美國肝病學會實踐指導：肝細胞癌的預防、診斷和治療》意見要點

王科淳， 王明達， 楊田

海軍軍醫大學第三附屬醫院（東方肝膽外科醫院）肝外二科， 上海 200438

2018年，美國肝病學會（AASLD）采用GRADE分級系統評估循證醫學證據和建議推薦強度，并制定了肝細胞癌（HCC）治療指南。該指南主要關注臨床實踐，回答了醫務工作者在評估和管理HCC患者中關心的10個關鍵問題，具有重要的指導價值。近年來，在臨床和基礎科研方面，HCC的治療取得了一些新進展，個性化治療和前沿技術治療也逐漸引起了人們的關注。因此，進一步完善和更新HCC的診斷及治療規范流程并提供全面的臨床指導顯得尤為必要。為了更好地指導臨床實踐，AASLD于2023年5月在Hepatology在線發表了《2023年美國肝病學會實踐指導：肝細胞癌的預防、診斷和治療》［1］（以下簡稱“指導意見”），以期為醫務工作者對HCC的預防、診斷及治療提供重要參考和更為準確的建議。筆者團隊摘譯專家小組提出的相關指導意見以及圖表，供讀者參考學習。

1 HCC的流行病學與預防

指導意見：

（1）應通過制定公共衛生政策和實施干預措施以降低美國HCC顯著升高的死亡率（LoE 5，強烈推薦）。

（2）所有新生兒以及出生時未接種HBV疫苗的高風險成年人均應接種疫苗，以降低罹患HCC的風險（LoE 2，強烈推薦）。

（3）所有符合AASLD發布的HBV和HCV感染實踐指導中治療標準的患者均應給予抗病毒藥物治療。在慢性病毒性肝炎患者中，抑制HBV和根除HCV感染可降低HCC的發生風險（LoE 2，強烈推薦）。

（4）應建議慢性肝病患者保持健康的體質量、均衡的飲食并避免煙酒等不良嗜好。與此同時應充分控制包括代謝綜合征在內的合并病情。健康的生活方式有多種益處，可以降低罹患HCC的風險（LoE 3，強烈推薦）。

（5）慢性肝病患者建議飲用咖啡，與HCC發生風險降低相關（LoE 5，弱推薦，80%共識）。有研究表明飲用咖啡與降低HCC發生風險之間存在劑量-反應曲線，但尚未有足夠數據確定具體的咖啡攝入量。

（6）盡管有證據表明使用化學預防療法可降低HCC罹患風險，但AASLD不建議使用他汀類藥物、阿司匹林、二甲雙胍等化學類藥物預防HCC的發生（LoE 5，弱推薦）。當患者具有其他適應證的情況下，這些藥物可用于治療慢性肝病（LoE 3，弱推薦）。

2 HCC的監測

指導意見：

（7）具有HCC高危因素的患者人群（表1），只要符合HCC治療條件就應該納入到HCC監測項目中（LoE 2，強烈推薦）。

表1 進行HCC監測的風險適用人群Table 1 At-risk population for surveillance

a. Child-Pugh C級的肝硬化患者除非滿足行肝移植（liver transplant，LT）的條件，否則不應納入到監測項目（LoE 3，強烈推薦）。

b. 鑒于早期HCC的發現可能會導致等待LT優先順序的改變，所有擬行LT的患者應每半年進行一次HCC監測（LoE 3，強烈推薦）。

c. 針對不能行LT或其他定向治療手段進行補救，同時合并其他疾病且處于善終階段的患者（壽命預期不足1～2年），AASLD不建議對其進行HCC監測（LoE 5，強烈推薦）。

（8）針對HCV感染獲得持續性病毒學應答后伴有晚期纖維化但無肝硬化的患者，AASLD不建議常規進行HCC監測（LoE 3，弱推薦）。

（9）針對患有晚期纖維化但無肝硬化的非酒精性脂肪性肝病患者，AASLD不建議對其常規進行HCC監測（LoE 3，弱推薦）。

（10）建議每半年（6個月）通過聯合腹部超聲檢測和測量甲胎蛋白（AFP）水平進行一次HCC監測（LoE 2，強烈推薦）。鑒于臨床實踐中HCC監測尚未充分開展，AASLD建議實施最佳監測提醒或類似郵寄監測邀請的監測外展計劃等干預措施，以期提高患者HCC監測的依從性（LoE 2，強烈推薦）。

（11）針對存在肝硬化或慢性HBV的HCC高危患者，AASLD不建議對其常規使用 CT或MRI檢測以及AFP以外的腫瘤生物標志物檢查（LoE 5，弱推薦）。針對腹部超聲檢測效果不理想的患者，建議考慮增強MRI等其他成像方式進行HCC監測（LoE 3，弱推薦）。

3 監測結果的回訪與管理

指導意見：

（12）鑒于超聲顯像對推薦回訪程序的影響，應對顯像結果進行評估并擬定報告以完成監測檢查（LoE 5，強烈推薦）。超聲顯像結果受限的患者可以接受增強MRI或多相CT進行監測（LoE 5，弱推薦）。

（13）針對腹部超聲結果顯示病灶直徑＜1 cm的患者，AASLD建議在3～6個月的時間間隔內重復進行超聲和AFP檢查（LoE 3，強烈推薦）。針對上述患者，若兩次或兩次以上隨訪的超聲檢查結果保持穩定，則重新回歸每半年一次超聲和AFP聯合檢查的監測頻率（LoE 5，弱推薦）。

（14）針對超聲檢查結果中出現任何病灶直徑≥1 cm可疑病變的患者應接受多相對比增強CT或MRI進行診斷評估（LoE 1，強烈推薦）。

（15）針對AFP≥20 ng/mL或AFP升高的患者，AASLD建議進行多相對比增強CT或MRI進行診斷評估（LoE 3，強烈推薦）。

4 HCC的診斷

指導意見：

（16）針對肝硬化或慢性HBV感染的高危患者，HCC的診斷應基于無創成像標準和/或病理學檢查（LoE 1，強烈推薦）。

a. 肝臟成像報告與數據系統（liver imaging reporting and data system，LI-RADS）定義的無創成像標準（圖1）應適用于肝硬化或慢性HBV感染的高危患者進行HCC的診斷（LoE 5，弱推薦）。

圖1 LI-RADS分類Figure 1 LI-RADS classification

b. 針對HCC的病理學診斷應基于國際共識建議并基于標本切片的組織學染色和免疫組化分析（LoE 5，強烈推薦）。

c. 鑒于包括AFP以及液體活檢相關的腫瘤生物標志物診斷HCC的準確性不佳，AASLD不建議將其單獨用于HCC的診斷（LoE 3，弱推薦）。

（17）鑒于無創成像標準在尚無肝硬化或慢性HBV感染的患者中檢測準確性不足，對于此類患者HCC的診斷應通過病理學結果進行證實（LoE 1，強烈推薦）。

（18）HCC的無創性診斷應基于動態增強MRI或多相CT（LoE 1，強烈推薦）。

（19）針對LR-3觀察結果的患者，AASLD建議在3～6個月內密切隨訪，在此期間多次進行橫斷面成像檢查（LoE 2，弱推薦）。

（20）針對LR-4觀察結果的患者，AASLD建議進行多學科討論以確定最佳隨訪方案，包括在3個月內密切隨訪以及重復使用對比增強MRI或多相CT成像進行檢查或立即進行病理學活檢（LoE 2，強烈推薦）。針對即刻診斷HCC后會對管理決策產生影響的患者，AASLD建議進行活檢而非重復進行影像學檢查（LoE 5，強烈推薦）。

（21）AASLD建議對LR-4和LR-5觀察結果患者的活檢進行多學科分析以確定HCC診斷或進行分子分型分析（LoE 3，弱推薦）。

（22）考慮到混合性腫瘤和非HCC惡性腫瘤的風險，AASLD建議應對LR-M觀察結果的患者進行活檢（LoE 1，強烈推薦）。

5 HCC的分期

指導意見：

（23）所有HCC患者均應通過腹部多相CT或增強MRI確定分期（LoE 2，強烈推薦）。

a. 針對超過BCLC 0期的HCC患者，AASLD建議應接受胸部平掃CT檢查以評估是否存在轉移性病灶（LoE 5，強烈推薦）。

b. 鑒于正電子發射計算機斷層顯像和骨掃描對HCC敏感性較低，AASLD不建議常規使用以確定腫瘤分期（LoE 3，弱推薦）。

（24）在所有HCC患者進行初始治療評價階段，均應確定由腫瘤負荷、肝功能障礙程度和美國東部腫瘤協作組體力狀況（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status，ECOG PS）評分組成的腫瘤分期并留存證明材料進行記錄（LoE 5，強烈推薦）。

（25）盡管目前存在多種分期系統，但AASLD建議使用BCLC分期（LoE 5，強烈推薦）。

（26）鑒于多學科腫瘤委員會討論已被證明可以更改對影像學結果的判讀，AASLD建議采用以確定腫瘤分期（LoE 3，強烈推薦）。

6 HCC的多學科護理

指導意見：

（27）HCC患者應在多學科護理的環境中進行討論和管理（LoE 3，強烈推薦）。

7 外科手術治療

指導意見：

（28）針對不伴有肝硬化的局限性HCC患者，手術切除應是其首選的治療方法（LoE 2，強烈推薦）。

（29）針對肝硬化患者，若其腫瘤負荷較小、肝硬化代償良好且臨床上無顯著的門靜脈高壓，肝臟殘余量充分，AASLD建議應考慮將手術切除作為首選的治療方法（LoE 2，強烈推薦）。

（30）微創肝切除術（腹腔鏡肝切除和機器人輔助肝切除）的選擇可提高患者術后恢復情況，并降低圍手術期的并發癥風險（LoE 3，弱推薦）。

（31）針對所有肝切除術后的HCC患者，AASLD建議每3～6個月使用對比增強多相CT或MRI進行一次常規術后監測以檢測是否存在腫瘤復發的情況（LoE 3，強烈推薦）。目前有關肝切除術后監測的最佳時機與持續時間尚不明確，AASLD建議無限期監測（LoE 5，弱推薦）。

（32）針對肝切除術或局部消融術后預計復發風險較高的患者，AASLD建議使用基于免疫檢查點抑制劑的術后輔助治療（LoE 2，強烈推薦）。

a. AASLD建議根據術后復發模型選擇輔助治療手段，采取進展后治療（圖2）（LoE 4，弱推薦）。

b. 針對接受肝切除術的患者，AASLD不建議在只根據現有數據而不結合臨床試驗的情況下對其使用新的輔助治療方案（LoE 2，弱推薦）。

8 LT

指導意見：

（33）針對伴有臨床顯著門靜脈高壓和/或處于失代償期肝硬化的早期HCC患者，若其符合LT條件，則LT應是治療首選（LoE 2，強烈推薦）。LT應該是肝切除術后米蘭標準范圍內復發且符合移植標準的HCC患者的治療選擇（LoE 3，強烈推薦）。

（34）針對正在接受評估或列入LT名單中肝臟儲備充足的患者，在預期等待時間延長的情況下為降低出現等待過程中途退出的風險，AASLD建議對其采取移植前橋接治療（LoE 3，強烈推薦）。

a. AASLD并未針對橋接治療中的LRT提供具體建議。一般而言LRT的選擇應基于腫瘤大小、腫瘤位置和中心專家評定（LoE 3，弱推薦）。

b. AASLD不建議常規使用系統治療作為橋接治療手段。但系統治療并不影響患者進行LT的評估（LoE 5，弱推薦）。

（35）針對失代償期肝硬化發展成T1期HCC且符合LT條件的患者，AASLD建議在進行LRT之前至少每3個月進行一次影像學監測，直到滿足終末期肝病模型額外進行加分的標準（LoE 3，弱推薦）。若患者出現AFP顯著升高或不再適合進行LT的情況，可考慮立即行LRT（LoE 3，弱推薦）。

（36）針對初始腫瘤負荷滿足除米蘭標準以外的其他符合移植篩選標準，特別是符合器官共享聯合網絡（United Network for Organ Sharing，UNOS）降級標準的患者，AASLD建議應在3～6個月的觀察期成功降級符合米蘭標準后考慮LT（LoE 2，強烈推薦）。AFP＞1 000 ng/mL的HCC患者必須降至AFP＜500 ng/mL方可視為降期（LoE 2，強烈推薦）。

（37）AASLD建議使用多相對比增強腹部CT或MRI和胸部CT掃描以監測移植后HCC復發（LoE 2，強烈推薦）。移植后監測的最佳時機和持續時間尚不明確，但可以考慮風險分數引導決策。

9 局部消融治療

指導意見：

（38）針對單個腫瘤直徑≤5 cm的HCC患者，若其不適合或拒絕進行手術治療，AASLD建議應采用局部消融治療進行根治性治療（LoE 1，強烈推薦）。

（39）針對腫瘤直徑≤3 cm早期HCC患者，若其不適合或拒絕進行手術治療，肝臟熱消融術（射頻消融術或微波消融術）應被視為首選治療方法（LoE 1，強烈推薦）。

（40）針對不適合手術切除的包括腫瘤直徑＞3 cm在內的BCLC A期HCC患者，靶向放射性栓塞（放射節段切除術）或外放射治療可用于熱消融術的替代療法（LoE 3，強烈推薦）。

10 經動脈治療

指導意見：

（41）BCLC B期HCC患者應接受經動脈化療栓塞治療（LoE 1，強烈推薦）。

（42）AASLD建議經動脈放射栓塞作為BCLC B期HCC患者經動脈化療栓塞的替代療法（LoE 3，強烈推薦）。

（43）鑒于肝功能障礙的風險較低，AASLD建議應盡可能以選擇性或節段性方式（跨肝葉治療）進行經動脈治療（LoE 5，強烈推薦）。

（44）針對BCLC B期HCC患者，AASLD不建議采取未經過臨床試驗的系統治療和經動脈治療聯合方案進行治療（LoE 2，強烈推薦）。

（45）針對因禁忌證、肝功能障礙惡化、HCC出現進展或缺乏客觀腫瘤反應等原因不適宜進行局部治療或局部治療難治的中度HCC患者，AASLD建議進行系統治療（LoE 3，強烈推薦）。

11 系統治療

指導意見：

（46）針對肝功能正常（Child- Pugh A級或部分B級肝硬化），ECOG PS 0～1分、BCLC C期HCC或BCLC B期HCC不適合局部治療或局部治療后出現進展的患者，AASLD建議對其進行系統治療（LoE 1，強烈推薦）。

a. Child-Pugh A級肝硬化晚期HCC患者應接受阿替利珠單抗+貝伐珠單抗或度伐利尤單抗+曲美木單抗作為首選一線治療方案（LoE 2，強烈推薦）。

i. 考慮接受阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗治療的患者應進行食管、胃、十二指腸鏡檢查（esophagogastroduodenoscopy，EGD）以評估是否存在靜脈曲張或其他胃腸道出血等高危體征（LoE 5，強烈推薦）。

ii.盡管AASLD建議在開始阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗治療之前進行至少一次胃腸道曲張血管綁扎治療，但針對大靜脈曲張最佳治療方法尚不清楚。卡維地洛可作為阿替利珠單抗+貝伐單抗治療靜脈曲張的替代治療（LoE 5，弱推薦）。

iii.針對近6個月內出現胃腸道出血和EGD中有出血高風險標記的患者，AASLD建議應在開始阿替利珠單抗+貝伐珠單抗治療前充分治療靜脈曲張，或可考慮接受度伐利尤單抗+曲美木單抗治療（LoE 5，強烈推薦）。

b.禁忌使用阿替利珠單抗+貝伐珠單抗和度伐利尤單抗+曲美木單抗的Child-Pugh A級肝硬化患者應接受索拉非尼或侖伐替尼一線治療（LoE 1，強烈推薦）。

（47）部分Child-Pugh B級肝硬化患者可接受索拉非尼、侖伐替尼或PD-1/PD-L1單抗免疫檢查點抑制劑治療（LoE 3，弱推薦）。

（48）針對肝功能正常（Child-Pugh A級或部分Child-Pugh B級肝硬化）、ECOG PS 0～1分、發生HCC進展或對一線系統治療不耐受的患者，AASLD建議進行二線治療（LoE 1，強烈推薦）。

a.若上述患者不符合臨床試驗條件，AASLD建議使用索拉非尼或侖伐替尼作為一線阿替利珠單抗+貝伐珠單抗后的首選藥物（LoE 5，弱推薦）。卡博替尼、瑞格非尼或伊匹木單抗加納武單抗可用于上述患者（LoE 5，弱推薦）。

b.若上述患者不符合臨床試驗條件，AASLD建議使用索拉非尼或侖伐替尼作為一線度伐利尤單抗+曲美木單抗后的首選藥物（LoE 5，弱推薦）。

c.若上述患者不符合臨床試驗條件，AASLD建議使用卡博替尼或瑞格非尼（AFP≥400 ng/mL患者可使用雷莫蘆單抗）作為索拉非尼或侖伐替尼之后的首選藥物（LoE 1，強烈推薦）。派姆單抗（既往未進行免疫暴露的患者）或伊匹木單抗加納武單抗可用于上述患者。

（49）針對LT后HCC復發的患者，AASLD不建議使用免疫檢查點抑制劑治療，可能會增加移植排斥和死亡的風險（LoE 4，強烈推薦）。AASLD建議使用索拉非尼或侖伐替尼作為上述患者的一線治療手段。

12 預立醫療照護計劃（advance care planning，ACP）

指導意見：

（50）針對所有接受姑息治療或最佳支持治療的HCC患者，無論其是否符合移植資格，AASLD建議均應提供ACP（LoE 5，弱推薦）。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：王科淳、王明達負責文章翻譯；楊田負責文章審校。