經T管輸尿管軟鏡治療膽總管殘余結石1例報告

陳時紅， 吳棟， 文洪， 陳元軍， 曹剛

1 貴州省第二人民醫院普通外科， 貴陽 550000； 2 山東大學齊魯醫院胰腺外科， 濟南 250000； 3 貴州省黔南州惠水縣人民醫院肝膽普外科， 貴州 黔南布依族苗族自治州 550600

1 病例資料

患者女性，62歲，因“膽總管切開取石術后結石殘留2個月余”于2022年2月19日就診于貴州省第二人民醫院。2個月前患者因上腹部疼痛就診于當地醫院，查體示上腹部壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，Murphy征（+），其余無特殊。腹部MRI提示膽總管多發結石伴膽管炎，膽囊多發結石。當地醫院在全麻下行“雙鏡聯合（全腹腔鏡聯合膽道鏡）下膽總管切開取石術+T管引流術+腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）”。術后2個月行MRCP示：膽囊切除術后并T管引流術后；膽總管結石，膽總管，肝總管及膽囊管擴張。相關血液學指標見表1。當地醫院建議3個月后經T管竇道取石。查體及血液學指標（血常規、尿常規、便常規、肝腎功能、血生化、凝血功能）未見異常。MRCP及T管造影提示膽總管下段結石（圖1a、b）。經科室討論后治療方案如下：患者近期腹部手術史，腹腔鏡下膽總管探查取石術不作首選。ERCP或使用膽道鏡經T管竇道取石作為主要的治療手段。考慮ERCP可能誘發術后胰腺炎、出血以及感染等風險，并且費用較高。使用膽道鏡經T管竇道取石可能發生竇道損傷、竇道穿孔、膽汁性腹膜炎、出血等。而輸尿管軟鏡直徑遠小于通常使用的T管直徑，可以在T管內進行取石、借助T管保護進而避免上述風險，無需麻醉，避免麻醉相關并發癥；經輸尿管鏡檢查費用較低廉，即使失敗也不會造成患者及家屬經濟負擔，可作為備選方案。

圖1 影像學資料Figure 1 Radiological images

表1 患者外院血清指標水平變化比較Table 1 Comparison of the changes of serum indexes of patients in other hospital

手術過程：手術在無麻醉下進行。術中見T管固定穩妥，為24 Fr管（1 Fr ≈ 0.33 mm），管徑約為8 mm。使用一次性輸尿管軟鏡（HAWKDPG-Ⅱ型電子膀胱腎盂內窺鏡系統，尖端外徑7.2 Fr，插入部外徑8.5 Fr）經T管管腔進入，根據T管走形緩慢可視化進鏡，同時使用溫鹽水沖洗。進入T管短臂時，見后壁約0.3 cm缺損，考慮術中修剪所致。調整角度后進入膽總管下段，可見一大小約0.5 cm×0.4 cm黃色質硬結石，膽道黏膜充血，使用一次性內窺鏡取石網籃（型號SZ-10）經通道緩慢取出結石。至T管短臂時，因后壁缺口小，結石經過此處破裂成2枚，同法取出2枚殘余結石。仔細探查膽總管后使用溫鹽水沖洗膽管內絮狀物，T管接引流袋，結束手術（術中視頻見二維碼）。手術順利無出血。患者術中未訴疼痛。術后2枚結石粘合后完整。

術后情況與隨訪：術后第1天T管引流約580 mL褐色膽汁。完善MRCP：肝內外膽管擴張，肝總管及膽總管走形自然，體外引流管匯入膽總管，膽總管上段稍擴張，直徑約0.8 cm，膽總管遠端直徑為0.38 cm，其內未見明顯稍低信號影；膽囊、胰管未見顯示，余無特殊（圖1c）。MRCP結果未見膽總管結石殘留，予以拔除T管。拔出后患者無其他特殊不適。患者出院后隨訪7個月行MRCP示：肝總管-膽總管擴張，較寬處約13 mm，原膽總管遠端小結節狀充盈缺損現未見顯示。膽囊術后膽囊體缺如，膽囊管仍見顯影，稍擴張，其內未見充盈缺損，胰管顯影良好，未見擴張（圖1d）。

2 討論

膽總管結石是常見的膽道系統疾病之一，其發生的病理基礎與膽固醇、膽汁鹽、膽紅素代謝受損相關［1］。膽總管結石分為原發性和繼發性兩種，前者是指在膽總管內形成的結石，后者是指各種原因導致的結石轉移至膽總管內。10%～20%的膽囊結石患者常合并膽總管結石［2］。開腹膽囊切除術+膽總管探查術是早期的主要治療手段。隨著“微創外科”理念的提出，這種術式已逐漸被具有創傷小、住院時間短、術后康復快等特點的腔鏡和內鏡技術所取代，代表的主流術式有LC+腹腔鏡下膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）、LC+ERCP/括約肌切開取石術（endoscopic sphincterotomy，EST）［3-6］。盡管上述聯合術式取得了良好的治療效果，但是，國內外研究數據顯示，膽總管結石術后結石復發率為4%～24%［7］，膽總管結石如不及時治療，可能會引起膽管炎、胰腺炎、繼發性膽汁性等并發癥［8-9］。因此，對于膽總管復發或殘余結石的治療是所有外科醫師關注的問題，如何使患者最大化獲益也是研究的主要方向。

目前，ERCP/EST和經T管竇道取石是治療膽總管結石的主要方式［10-12］。特別是對于膽囊切除術后的患者，ERCP/EST具有取石成功率高、療效確切、創傷小、恢復快、可重復性操作強等特點，已成為當下主流術式［13-14］。然而，ERCP/EST存在一些不可忽視的并發癥：（1）ERCP術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP），ERCP操作過程中使用反復插管操作或插管時間延長，導絲進入胰管，胰管內注入造影劑均會增加發生PEP的風險。（2）術后出血，主要由于EST引起，其他出血原因包括脾臟、肝損傷、膽道出血等。（3）感染，國內外大樣本的研究［15］顯示，ERCP術后感染發生率為0.5%～3.0%，主要與感染及梗阻等因素相關。（4）穿孔，多由于十二指腸橫向或側向穿孔、壺腹周圍損傷、導絲-網籃等引起，其病死率達9.9%［16］。此外，ERCP需要在麻醉下進行，可能產生一些麻醉相關并發癥。同時，術中使用的耗材較多，導致住院費用增高。

膽道鏡是治療肝內外膽管結石的重要手段之一，膽道鏡操作簡便、快捷、對膽管刺激少、在可視化基礎上進行，所以由最初的簡單診斷作用逐漸發展到現在的碎石、取石、支架置入、膽道擴張等多種治療方式［17］。但膽道鏡操作存在著3種主要的并發癥，即膽道感染、膽道出血、竇道損傷等［18］。膽道感染主要與術者操作時間長、膽道壓力過高相關。而出血則是與患者凝血功能障礙、碎石不當、暴力取石等因素相關。竇道損傷與盲目進鏡、竇道愈合不良等因素相關［9］。此外，7.5 Fr精細膽道鏡的普遍率并不高，尤其是在我國部分邊遠地區。因此，能否最大化避免ERCP及膽道鏡的并發癥是未來的研究重點。

輸尿管軟鏡使用普及，是目前治療泌尿系統結石的主要手段［19］。近年來隨著輔助器械的開發和利用，例如鈥激光、取石籃、輸尿管通道鞘等，極大地推動了輸尿管軟鏡的應用。鈥激光能夠使光纖和結石之間的水汽化，產生的微小氣泡將能量傳導至結石，進而粉碎結石。同時組織穿透深度小于0.5 mm，這也避免了碎石過程中臟器穿孔的風險［20-22］。輸尿管軟鏡相較于ERCP的優點在于避免了麻醉相關并發癥，輸尿管軟鏡經T管取石可以在無麻醉下進行，從而最大程度降低麻醉相關并發癥。同時不必切開括約肌，最大程度降低出血可能。最后，因輸尿管軟鏡使用較普及，花費相對較少，能夠獲得推廣。相較于膽道鏡，輸尿管軟鏡優勢在于：（1）輸尿管軟鏡直徑更小，僅3 mm，而電子膽道鏡直徑約為5 mm左右，通常根據膽總管的直徑選擇18～24 Fr型號的“T”管，直徑為5.94～7.92 mm，而直徑約3 mm的輸尿管軟鏡能夠輕松通過“T”管進行操作。此外，輸尿管軟鏡甚至可以置入肝內Ⅳ級以上甚至擴張的Ⅴ級膽管。（2）當肝內膽管或膽總管狹窄時，可以通過部分切割矯形，解除狹窄，這也避免了手術為患者帶來的巨大創傷。（3）輸尿管軟鏡有著更靈活的工作角度，輸尿管軟鏡可向上180°，向下275°，而膽道鏡僅能向上160°，向下130°，這說明了輸尿管軟鏡對于某些特殊部位的結石處理更靈活；（4）輸尿管軟鏡中的輔助器械例如鈥激光相較于膽道鏡增加了取石成功率［23-24］。（5）更短的住院時間，膽道鏡需要等待3個月左右的竇道形成，而輸尿管軟鏡經“T”管取石不必等待竇道完全形成，可以通過“T”管安全進行取石操作。這在最大程度上減少了留置“T”管相關的并發癥，減少留置“T”管的時間，減輕患者心理負擔。一些研究也在探索輸尿管軟鏡用于治療膽道疾病的優點［25］，例如李學元［26］的研究表明，在35例行腹腔鏡聯合輸尿管軟鏡經膽囊管膽總管探查術的患者中，所有患者術后均未出現膽漏、發熱、黃疸及胰腺炎等并發癥。并且所有患者均無中轉開腹。閻玉礦等［27］報道發現，腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光碎石治療肝內膽管結石相較于傳統開腹手術配合膽道鏡取石，具有結石取凈率更高，切口感染率更低，平均住院時間縮短等優勢。Sardiwalla等［28］在單中心研究中發現，腹腔鏡探查術聯合輸尿管硬鏡治療膽總管結石療效確切，有著較高的結石清除率，并且可以作為ERCP失敗后的治療措施。在Loffeld等［29］報道的2例膽總管結石病例中，1例患者由于既往行畢Ⅱ式胃大部分切除術，改變了正常的消化道結構而不能進行ERCP取石，另1例患者因為合并十二指腸巨大憩室導致ERCP失敗，最終選擇了經皮經肝膽管造影聯合輸尿管軟鏡成功將結石取出。此外，應用腹腔鏡膽總管切開聯合輸尿管硬鏡取石T管引流術治療膽總管結石，能明顯降低手術創傷和術后并發癥發生率，加速術后康復［30］。國內有研究［31］報道，對于膽道殘余結石，鞘管保護下經T管竇道取石對比經T管竇道纖維膽管鏡取石，在結石取凈率、手術時間、住院費用、術后住院時間、并發癥發生率以及生活質量（SF-36評分）方面，前者顯著優于后者（P值均＜0.05）。以上研究都表明了輸尿管鏡可以應用于膽道外科，并且取得了良好的療效。

鑒于輸尿管軟鏡應用于膽道外科取石國內相關文獻報道較少，筆者認為，輸尿管軟鏡更細，操作更加靈活，有T管作為“保護鞘”不容易損傷組織。但是輸尿管軟鏡存在角度問題，T管如果沒有把短臂后壁剪開，軟鏡可能無法通過直角形T管，導致進鏡困難，此時可以將T管拔出1～2 cm后再進鏡。結石較大，取石網籃難以一次性取出時，需要使用碎石設備比如鈥激光或液電負壓碎石后取出。取石后T管開放1～2天后可以試行夾閉T管，如無腹痛、腹脹、黃疸等并發癥，復查MRCP或T管造影后可拔出T管。

綜上，本文報道了國內首例輸尿管軟鏡經“T”管治療膽總管結石的病例，表明輸尿管軟鏡經“T”管取石是一種可行、安全、有效的手術策略，對于肝、內外膽管結石的治療有著良好的應用前景，但需要進行大樣本、多中心的研究進一步探索。此外，對術者技術要求較高，應當進行綜合評估后進行。

倫理學聲明：本例報告患者已簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：陳時紅、吳棟負責課題設計， 資料分析； 陳時紅、文洪負責撰寫論文；陳時紅、曹剛參與收集數據，修改論文；曹剛、吳棟、陳元軍負責擬定寫作思路， 指導撰寫并最后定稿。