基于“五臟一體觀”論治慢性腎衰竭

鐘少藝 吳 強(qiáng) 吳 蔚

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是慢性腎臟病發(fā)展到后期出現(xiàn)以病程較長(zhǎng)、病情復(fù)雜，癥狀及并發(fā)癥多、病死率高為特點(diǎn)，臨床上以腎小球?yàn)V過率下降、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿失衡、全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的一種病癥[1]。CRF 歸屬中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”的范疇[2]，該病基本特征為虛實(shí)夾雜，以脾腎虧虛為主，濕濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀血互結(jié)為標(biāo)，同時(shí)累及多臟腑病變[3]。王藝霖等[4]根據(jù)劉志龍教授治療該病經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)此病病機(jī)屬虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)多貫穿整個(gè)疾病，其中本虛以脾腎兩虛最為常見，標(biāo)實(shí)以濕濁毒瘀為主。許多醫(yī)家對(duì)該病治療只重視脾、腎兩臟，而忽視了其他臟腑對(duì)該病的影響。在五臟一體觀中，五臟是一個(gè)整體，五者之間在生理上相互聯(lián)系，在病理上相互影響，濕、濁、瘀、毒等病理因素的產(chǎn)生與五臟密切相關(guān)，故CRF的產(chǎn)生與五臟失衡關(guān)系密切。本文基于“五臟一體觀”對(duì)CRF 進(jìn)行探析，以期為臨床治療提供更好的思路。

1 “五臟一體觀”理論闡述

“整體觀念”是中醫(yī)的特色思維方法，“五臟一體觀”又是整體觀念的重要體現(xiàn)。五臟一體觀，即人體以五臟為中心，與六腑相配合，以氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過經(jīng)絡(luò)使臟與臟、臟與腑、腑與腑密切聯(lián)系，外連五官九竅、四肢百骸，并與外界四時(shí)陰陽相呼應(yīng)，構(gòu)成一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)體[5]。《景岳全書·真臟脈》云：“凡五臟之氣，必相互灌溉，故各五臟之中，必各兼五氣。”說明五臟之間是共生的關(guān)系，相互維持，相互影響。李永樂等[6]基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》從五行調(diào)控、四時(shí)陰陽調(diào)控、氣化調(diào)控、官能調(diào)控四個(gè)角度闡述了五臟之間的整體性和動(dòng)態(tài)性。五行又對(duì)應(yīng)著五臟：五行指木、火、土、金、水，分別對(duì)應(yīng)肝、心、脾、肺、腎。五行之間有著相生相制的關(guān)系，五臟之間以此為聯(lián)系維持著一種生理上的動(dòng)態(tài)平衡。如《素問·六微旨大論》云：“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病。”當(dāng)五臟之間的平衡被打破則會(huì)導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。由此可見，CRF 的產(chǎn)生也是五臟失衡的一種結(jié)果，而治療大法亦為調(diào)整五臟的平衡。

2 五臟失調(diào)，濕濁邪毒是發(fā)病的基礎(chǔ)

2.1 脾腎失調(diào)是發(fā)病的關(guān)鍵在五臟一體觀中，脾、腎作為先后天之本，在CRF 發(fā)病中起到了關(guān)鍵的作用。腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽，主調(diào)控水液代謝，一方面通過腎陽的溫煦蒸騰作用將水液輸布全身各臟腑組織；另一方面，全身的水液通過三焦聚集于腎，將水液代謝產(chǎn)物下輸膀胱，通過前后二陰排出體外。《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也；丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……八八，則齒發(fā)去。”表明了腎精具有促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育的作用，并且促進(jìn)人體器官的發(fā)育及功能的正常。脾為后天之本，主運(yùn)化、主升清，《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺。”一方面，脾可將飲食物等化生為水谷精微物質(zhì)，通過升清作用，輸布全身濡養(yǎng)灌溉；另一方面，脾可運(yùn)化全身水液代謝，對(duì)人體水液的輸布起到了重要的作用。CRF 病程日久，五臟皆傷，而脾、腎為先后天之本，腎的蒸騰氣化功能失調(diào)，則水液聚而成濕、成飲；脾的運(yùn)化功能失司，氣機(jī)升降功能失調(diào)，則聚濕成痰、成瘀，蓄積日久成濁毒，隨三焦流溢全身，進(jìn)而產(chǎn)生一系列癥狀。魏仲南教授治療CRF 時(shí)，重視脾腎，并在臨床上強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相統(tǒng)一，主張宏觀與微觀辨證相結(jié)合，注重活血化瘀與祛濕泄?jié)峤舛荆怀鲕泩?jiān)散結(jié)，中西互參進(jìn)行論治[7]。吳凈教授認(rèn)為CRF病機(jī)為脾腎兩虛為本，濕濁內(nèi)阻為標(biāo)，自創(chuàng)益氣化濁法為治療大法，并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代藥理研究，專癥專藥提高臨床療效[8]。陳志強(qiáng)教授認(rèn)為CRF 以脾腎為病機(jī)關(guān)鍵，同時(shí)重視分利三焦，祛濕泄?jié)幔钛觯卦谕ńj(luò)，并且強(qiáng)調(diào)未病先防，既病防變[9]。

2.2 發(fā)病與心肝肺密切相關(guān)由于五臟作為一個(gè)整體，脾、腎功能失調(diào)，溺毒內(nèi)蘊(yùn)，則心、肝、肺三臟也隨之受累。心主神明，具有主宰五臟六腑、形體官竅等功能，通過調(diào)控五臟六腑之精使五臟六腑功能的正常運(yùn)行，故“主明則下安……主不明則危”，CRF 患者若臟腑虧虛，心腎不交，則易導(dǎo)致失眠的發(fā)生。王麗君[10]擬滋腎清心安神湯治療CRF失眠患者，發(fā)現(xiàn)效果明顯高于西藥組。《丹溪心法》云“百病皆生于氣”，肝主疏泄，氣機(jī)百達(dá)，氣機(jī)不暢，百病由生，故在CRF 的治療過程中，對(duì)情志的調(diào)控至關(guān)重要。賈志杰等[11]認(rèn)為，肝郁氣滯病機(jī)貫穿CRF 病程的始終，是該病的基本病機(jī)，故運(yùn)用自擬解郁補(bǔ)腎湯方治療肝郁氣滯型CRF患者，結(jié)果表明西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合中藥組療效顯著。肺為華蓋，其位最高，主宣發(fā)肅降，為水之上源，通過宣發(fā)肅降輸布津液，其開竅于鼻，在體為皮毛。在五臟一體觀中，肺失宣肅，津液不得布散，導(dǎo)致濕濁邪毒的蓄積，加重該病的進(jìn)展。李慧[12]認(rèn)為，CRF的病機(jī)與中醫(yī)五臟關(guān)系密切，并基于肺藏象理論從“上焦開發(fā)，宣五谷味”“通調(diào)水道，下輸膀胱”“少陰屬腎，腎上連肺”三個(gè)方面對(duì)慢性腎臟病進(jìn)行論治。

3 五臟失調(diào)，瘀血阻絡(luò)貫穿整個(gè)疾病的發(fā)展

唐敬東[13]認(rèn)為CRF存在瘀血的病機(jī)，在綜合治療的同時(shí)采用活血化瘀的方法，并提出益氣活血化瘀、溫陽活血化瘀利水法、滋腎活血法三法。趙振昌教授[14]認(rèn)為該病乃本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎兩臟，甚則五臟虧虛，標(biāo)實(shí)為濕濁瘀毒，治療上除了重視固本外，還重視瘀血在疾病過程的治療。CRF病程日久，濕濁邪毒是發(fā)病的基礎(chǔ)，脾腎是發(fā)病的關(guān)鍵，而瘀血?jiǎng)t貫穿整個(gè)疾病的發(fā)展過程。

“氣為血之帥，血為氣之母”，瘀血的形成與氣血失調(diào)關(guān)系密切，而五臟失調(diào)是氣血失調(diào)的結(jié)果。脾為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血，脾虛則氣血乏源，氣虛則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，統(tǒng)血功能減退，血溢脈外致瘀；血虛則運(yùn)行不利亦致瘀。《醫(yī)林改錯(cuò)》云“血受寒則凝結(jié)，血受熱則煎熬成塊”，腎內(nèi)寓元陰元陽，腎臟功能減退，腎陽虛則導(dǎo)致人體虛寒內(nèi)盛，寒凝氣滯血瘀；腎陰虛則虛火內(nèi)盛，煉液成痰、成濁，痰濁阻滯氣機(jī)亦可產(chǎn)生瘀血。心、肝、肺在瘀血的形成過程中也起著重要的作用：肺為氣之本，氣機(jī)不暢，血隨氣滯致瘀；肝主藏血、主疏泄，肝臟疏泄功能減退，氣機(jī)不暢，則氣血郁遏于內(nèi)成瘀；肺生于右，肝生于左，一升一降，使全身氣機(jī)周流暢通，肝肺氣機(jī)升降失調(diào)，久病耗氣耗血，血無氣之行亦無道之通，阻于絡(luò)脈，則頑血之病生[15]。同時(shí)又依靠心氣的調(diào)控，心氣不足也會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)不暢，使得瘀血加重。

《血證論·男女異同論》云：“瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去。”瘀血不除則新血難以生成，在CRF中，五臟失調(diào)，濕濁邪毒與瘀血互結(jié)，導(dǎo)致病情纏綿加重。正如葉天士所提出的“久病入絡(luò)”之說，CRF病程較長(zhǎng)，濕濁瘀毒蓄積體內(nèi)，阻于絡(luò)脈，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，進(jìn)一步加重病情。朱虹等[16]認(rèn)為，CRF的病理機(jī)制是腎絡(luò)受損，痰瘀濕毒內(nèi)郁，常見病理表現(xiàn)為腎絡(luò)受損，腎臟功能失調(diào)，波及他臟，主要的治療方法為養(yǎng)腎絡(luò)、固腎絡(luò)、通腎絡(luò)。沈會(huì)等[17]認(rèn)為，CRF 雖責(zé)之腎絡(luò)瘀阻，但其根本還在脾腎兩虛，在治療上雖以活血化瘀為治療大法，但仍需兼補(bǔ)脾、腎兩臟。

4 基于“五臟一體觀”理論指導(dǎo)治療

4.1 培本固元，重視脾腎CRF屬本虛標(biāo)實(shí)，在五臟一體觀的指導(dǎo)下，應(yīng)重視脾腎在該病中的治療。

一方面要兼顧脾腎，培本固元；另一方面要祛濕化濁解毒，活血化瘀。“陰平陽秘，精神乃治”，臨證應(yīng)注重平補(bǔ)腎陰腎陽，化氣行水。脾胃為后天之本，在CRF早期，脾虛不明顯，隨著疾病的發(fā)展，逐漸由脾氣虛發(fā)展到脾陽虛，受納、運(yùn)化功能障礙，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，故應(yīng)注意顧護(hù)脾胃之氣。林成錦等[18]通過對(duì)吳強(qiáng)教授運(yùn)用補(bǔ)腎祛毒丸治療CRF的經(jīng)驗(yàn)探析，總結(jié)其在臨證中重視脾腎兩臟，同時(shí)強(qiáng)調(diào)顧護(hù)胃氣，和緩圖治，并重視祛濕化濁，活血化瘀，隨證加減，以達(dá)到最佳的治療效果。在臨證中，脾腎陽虛型患者，可選用四君子湯合真武湯加減；脾腎陰虛型可選用六味地黃丸加減；脾腎氣虛型可選用金匱腎氣丸加減，同時(shí)根據(jù)兼夾癥用藥治療。

4.2 綜合心肝肺之臟而調(diào)治CRF 患者多憂思內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢。在五臟一體觀下，肝腎同源，腎精虧虛，水不涵木，則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；肝郁氣滯，橫逆犯脾，導(dǎo)致脾臟功能減退，加重濕濁邪毒的產(chǎn)生。在治療上應(yīng)重視疏理氣機(jī)，多選用香附、香櫞、青皮等，而肝為剛臟，用藥宜柔和，故多選用白芍、木瓜等養(yǎng)肝陰，同時(shí)選用雞血藤、丹參等活血化瘀。段光堂教授[19]認(rèn)為CRF 病程長(zhǎng)，患者情志抑郁，肝氣郁滯不暢，此外，正虛和邪實(shí)同時(shí)存在，五臟失調(diào)，也可引起情志失調(diào)，因此在補(bǔ)益脾腎、化瘀泄?jié)岬幕A(chǔ)上，又可分疏肝解郁、調(diào)和肝脾、解郁安神，并重視對(duì)患者情志的調(diào)整。在五臟一體觀的指導(dǎo)下，臨證時(shí)不可忽視心、肺兩臟的治療，久病體虛的CRF 患者，體表的衛(wèi)氣需肺臟功能的宣發(fā)以達(dá)到抵御外邪的作用，故在治療上應(yīng)選用黃芪、防風(fēng)、黨參等益肺固表。另外CRF 后期多出現(xiàn)皮膚瘙癢的癥狀，羅莉蘋等[20]通過對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的分析，從肺合皮毛、心布于皮表、三焦膀胱應(yīng)毫毛三方面探析CRF后期皮膚瘙癢癥狀，為臨床治療提供了新的思路。在五臟一體觀下，重視心肺是對(duì)該病治療的補(bǔ)充，對(duì)進(jìn)一步改善患者的臨床癥狀具有重大意義。

5 小結(jié)

五臟一體觀是中醫(yī)整體觀的體現(xiàn)，CRF與五臟失調(diào)密切相關(guān)。在臨床治療中，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病以脾腎兩臟為本虛，濕濁瘀毒為標(biāo)實(shí)，而忽視了五臟的整體性及五臟與病理產(chǎn)物之間的關(guān)系。本文基于五臟一體觀的理論探討CRF 的治療，避免了專病專方，同時(shí)體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治和整體觀念，為CRF的臨床治療提供新的思路。