牛云飛運用一貫煎化裁異病同治驗案舉隅※

張澳門 牛云飛

牛云飛主任醫師（以下簡稱“牛老師”）師從國醫大師徐經世、韓明向，為第四批全國名老中醫專家學術經驗繼承人，第三批全國優秀中醫臨床人才，從事內分泌臨床、教學、科研三十余年，擅長運用中醫經方診治內分泌代謝相關疾病。一貫煎出自《續名醫類案》，為清代著名醫家魏玉璜所創制，主治肝腎陰虛夾有肝郁之證，具有滋陰疏肝之功。筆者有幸跟隨牛老師臨證抄方學習數年，獲益匪淺，現將其運用一貫煎加減診治相關疾病經驗總結如下。

1 一貫煎的組方考究

1.1 藥物組成一貫煎藥物組成：北沙參9 g，麥冬9 g，生地黃18 g，當歸身9 g，川楝子6 g，枸杞子9 g。藥物劑量可根據病情輕重適當調整。方中生地黃甘、寒，歸心、肝、腎經，具有滋養肝陰，涵養肝木之效，重用為君；枸杞子味甘、性平，趨向沉降，入肝、腎經，為滋養肝腎之良藥；當歸甘、辛、溫，趨向沉降，有補血養肝之功，且補中有行；北沙參、麥冬，性微寒，歸肺、胃經，用以滋養肺胃之陰，養肺陰以清金制木，養胃陰以培土榮木，北沙參與枸杞子、當歸、麥冬共為臣藥助生地黃滋補肝腎之陰；少佐一味苦寒之川楝子疏肝泄熱，順肝條達之性，而無劫陰之弊。本方肝、腎、肺、胃兼顧，旨在涵木，甘寒佐辛疏，以適肝性。

1.2 現代藥理學研究現代藥理學研究[1]顯示，生地黃的主要有效成分包括環烯醚萜類、黃酮類及糖類等，具有抗衰老、抗腫瘤、調節血糖血脂等作用。枸杞子富含多酚、抗壞血酸以及鉀、鈉、磷等多種礦物質元素，具有免疫調節、神經保護、改善肝功能等作用[2]。當歸是臨床常用的補血、活血要藥，其化學成分主要包括揮發油（含苯酞內酯類）、有機酸類、多糖、氨基酸和核苷類等成分，具有抗氧化、鎮痛抗炎、抗血小板聚集、抗腫瘤、保肝等藥理作用[3]。北沙參所含的主要成分有香豆素、木脂素、多糖類等，其中多糖類成分含量最高，具有抗氧化、降血糖和調節機體免疫等功能[4]。麥冬含有的甾體皂苷、高異黃酮、糖類、揮發油和微量元素等有效化學成分，具有保護心血管、降糖降血脂、抗炎、抗氧化、抗腫瘤、抗衰老和免疫調節等藥理學作用[5]。川楝子化學成分豐富，主要含有檸檬苦素型三萜、木脂素、黃酮、甾體、有機酸等成分，其具有抗腫瘤、抗氧化、抗菌、消炎鎮痛、抗病毒、驅蟲等廣泛的藥理作用[6]。

2 一貫煎的功用主治

2.1 具有滋陰疏肝之功一貫煎具有滋陰疏肝之功。肝為剛臟，乃將軍之官，《刪補名醫方論》云：“肝木主春,乃陽生發動之始,萬物生化之源,不可傷也。”肝為陰中之陽臟，肝陰不足，法當滋補肝陰。肝體陰而用陽，對于陰虛肝郁之證，治以滋陰以合肝體，治以疏肝以適肝用。

2.2 主治肝腎陰虛之證一貫煎主治陰虛肝郁之證。肝主疏泄，能調暢人體氣機，肝之疏泄功能正常，則人體氣機暢達，心情舒暢平和，既無急躁，也無抑郁。反之，肝失疏泄，無論是疏泄不及還是疏泄太過，皆可導致肝氣郁滯，《醫旨緒余·氣郁脅痛論》曰：“是以七情一有不遂則生郁，郁久則生火?！睔庥羧站没鹱苽侮帲螌倌?，腎屬水，子病及母，肝陰不足上累腎水虧虛，終致肝腎陰虛夾有肝氣郁滯之證。

3 一貫煎臨證化裁思路分析

在臨床治療中，牛老師常根據病情變化與兼癥對一貫煎進行加減，以下為常見的幾種隨癥加減情況。

3.1 盜汗，失眠多夢予原方去川楝子、當歸，加麻黃根、浮小麥、酸棗仁、茯神。寐時衛陽行于脈中，肌表失于顧護，腠理開闔失常，若陰液虧虛不能制約衛陽，火熱迫津外泄，則出現盜汗；陰液虧虛，陽不入陰，擾亂心神，則出現失眠多夢。故牛老師在臨證時去苦寒之川楝子、辛溫之當歸，加麻黃根、浮小麥止汗以治其標；原方北沙參、生地黃、麥冬、枸杞子滋陰固本，加酸棗仁寧心安神；茯神一則安神定志，二則健脾化濕，防大隊滋陰藥滋膩礙胃，乃固本培元之意。

3.2 急躁易怒，月經延期予原方去北沙參、麥冬，加柴胡根、醋香附、雞血藤。牛老師認為急躁易怒，月經延期，此乃肝氣疏泄太過、氣郁化火所致，故去滋膩之北沙參、麥冬，加疏肝理氣之柴胡根、醋香附，及養血調經之雞血藤。單味川楝子藥性單薄，故合柴胡根以增強疏肝解郁之力；香附為調經第一要藥，醋制入肝經以增強療效；雞血藤合當歸共奏養血補血之功。

3.3 心情抑郁，善太息予原方去川楝子、當歸，加醋北柴胡、白芍、郁金、川芎。心情抑郁，善太息，此由肝氣疏泄不及所致，牛老師深諳“肝體陰用陽”之意，主張此型用藥應平和，謹防傷及肝氣。故去苦寒之川楝子及辛溫之當歸，加醋北柴胡以疏肝解郁，又因柴胡易劫肝陰，故與白芍合用，以斂陰柔肝，滋養肝體。柴胡合郁金、川芎共奏疏肝解郁之效，以條達肝氣。

3.4 脅肋脹痛，呃逆噯氣予原方去當歸、北沙參、麥冬，加醋延胡索、川芎、旋覆花、代赭石。脅肋部為肝經所主，肝氣郁滯，氣機不得暢達，則出現脅肋脹痛；肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，則出現呃逆噯氣。故牛老師將原方去滋膩礙胃之北沙參、麥冬及辛溫之當歸，加用醋延胡索以止肝經疼痛，川芎調暢氣機，旋覆花、代赭石合用平沖降逆，專治呃逆噯氣。

4 驗案舉隅

4.1 盜汗案李某，女，35歲，2022年1月2日初診。主訴：反復盜汗1 年余。患者平素情緒急躁，偶有脅肋脹痛，生氣后尤甚?？滔掳Y：盜汗，五心煩熱，兩顴色紅，伴有胃脘部嘈雜、吞酸吐苦，咽干口燥，月經量少，色紅，納尚可，寐差，二便調，舌紅少津，脈弦細。中醫診斷：汗證，辨為肝腎陰虛證。治法：滋陰疏肝，理氣和胃。處方：一貫煎加減。藥用：生地黃12 g，枸杞子12 g，北沙參9 g，麥冬9 g，煅牡蠣12 g，麻黃根30 g，浮小麥25 g，煅瓦楞子9 g，川牛膝12 g，薏苡仁12 g，百合15 g，川楝子6 g，甘草6 g。7 劑，每天1劑，水煎煮，早晚分服。

2022年1月10日二診：盜汗、五心煩熱明顯好轉，仍有咽干口燥、噯腐吞酸。在原方基礎上，去麻黃根、川楝子、川牛膝，加竹茹、地骨皮各12 g。

2022 年1 月18 日三診：諸癥減輕，囑繼服上方7劑以鞏固療效。

按 盜汗的病位在衛表肌腠，涉及肝、心、脾、肺、腎。其基本病機為陰陽失調，腠理不固，火熱迫津外泄。病理性質有虛實之分，然虛多實少。本案患者為中青年女性，平素情緒急躁，以致肝郁氣滯，橫逆犯胃，故胃脘部嘈雜、噯腐吞酸。氣郁化火，灼傷肝陰，又因肝腎同源，勢必導致腎陰不足，終致肝腎陰虛，火熱逼津外泄，故出現盜汗、五心煩熱、兩顴色紅、咽干口燥等腎陰虛證候。牛老師診治此案時重視肝陰腎陰同補，方選一貫煎化裁，去當歸，加麻黃根、浮小麥、百合、煅牡蠣、煅瓦楞子、川牛膝、薏苡仁、甘草以養陰柔肝，理氣和胃。方中生地黃、枸杞子、北沙參、麥冬大隊滋陰藥同用固本培元以滋養肝腎之陰；煅牡蠣既可與麻黃根、浮小麥同用以奏收斂止汗之功，又可與煅瓦楞子連用以收制酸止痛之效；《金匱要略》云“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故運用薏苡仁，一則健脾，以防補陰藥滋膩礙胃，二則化濕，使全方滋陰而不助濕；百合疏肝解郁；少佐苦寒之川楝子，以清泄肝之郁火；川牛膝引熱下行；甘草調藥和中。二診患者訴盜汗、五心煩熱明顯好轉，但仍有咽干口燥、噯腐吞酸，提示肝腎之陰得補，但胃熱燥火仍存，故在原方基礎上，去麻黃根、川楝子、川牛膝，加除煩止嘔之竹茹及清熱除蒸之地骨皮。三診時諸癥減輕，系氣暢郁舒，病情向愈。

4.2 絕經前后諸證案王某，女，51 歲，2022 年1 月17 日初診。主訴：月經先后不定期2 年余，伴有烘熱汗出，失眠，平素情緒急躁?？滔掳Y：月經半年未至，時有烘熱汗出，面色潮紅，虛煩少寐，納可，二便調，舌紅，苔薄黃，脈弦細。中醫診斷：絕經前后諸證，辨為肝腎虧虛證。治法：滋陰疏肝，培補肝腎。處方：生地黃15 g，北沙參12 g，麥冬15 g，枸杞子15 g，菟絲子12 g，黃精15 g，酸棗仁 15 g，遠志12 g，香附12 g，郁金10 g，醋北柴胡12 g，桑寄生15 g，合歡皮10 g，甘草6 g。14劑，每天1劑，水煎煮，早晚分服。

2022 年2 月2 日二診：未見虛煩少寐，然烘熱汗出、面色潮紅仍存。原方基礎上去酸棗仁、遠志、合歡皮、郁金，加地骨皮12 g，醋鱉甲12 g，女貞子12 g，墨旱蓮15 g。繼服14劑。

2022 年2 月18 日三診：烘熱汗出、面色潮紅等癥狀均明顯好轉。上方去醋鱉甲、黃精，囑服7 劑以鞏固療效。

按 絕經前后諸證的病位在肝腎，其基本病機為肝腎虧虛。中醫學認為人體的生長壯老已與“天癸”的盛衰密切相關，《素問·上古天真論》記載：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！碧旃镉赡I中精氣所化，患者年逾半百，體內天癸將竭，故出現月經周期紊亂、烘熱汗出、面色潮紅等腎陰精不足的癥狀。加之平素急躁易怒，肝郁氣滯化火，灼傷肝陰，子病及母，終致肝腎虧虛夾有肝郁之證。牛老師診治此案時主張以培補肝腎為主，佐以滋陰疏肝。方選一貫煎化裁，去苦寒之川楝子，加菟絲子、枸杞子、桑寄生以培補肝腎，香附、郁金、醋北柴胡、合歡皮以條達肝氣，黃精滋養肝腎之陰，酸棗仁、遠志以安神定志，甘草調和諸藥。二診未見虛煩少寐，仍有烘熱汗出、面色潮紅，故去安神定志、解郁疏肝之品，加清虛熱、除骨蒸之地骨皮、醋鱉甲，并合用二至丸以增強滋陰清熱之功。三診藥達病所，肝腎之陰得補，肝氣得疏，故裁減用藥，繼服7 劑以鞏固療效。

5 小結

上述盜汗、絕經前后諸證案例，病機關鍵均為肝腎陰虛夾雜肝郁。元代醫家朱震亨在《格致余論·陽有余陰不足論》提出：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！痹谏砩希須鈾C的調暢、氣血的和順、經絡的通利、臟腑組織的正常功能都離不開肝的疏泄作用。在病理上，若肝失疏泄，導致肝氣郁滯，久則郁而化火，灼傷肝陰。肝屬木、腎屬水，肝腎同源互資，相互影響。肝陰虧虛，勢必導致腎陰不足，日久而成肝腎陰虛夾雜肝郁氣滯之證候。辨病辨證論治中，異病可見同證，同證便可同治，經過長期的臨床檢驗，采用異病同治法治療相同病機所致疾病，?？色@效，證實了異病同治為中醫經典治法之一[7]。牛云飛主任醫師三十余載的臨床經驗充分驗證了靈活運用一貫煎加減，治療肝腎陰虛夾有肝郁型盜汗、絕經前后諸證等代謝性疾病療效顯著，以此為一貫煎的臨床應用提供參考。