基于“態靶同調”思想及“精損絡痹”病機論治糖尿病腎臟疾病蛋白尿

鄭毅成 ，高雪 ，郭宇鑫 ，史揚 ，柳紅芳

1.北京中醫藥大學第一臨床醫學院，北京 100700； 2.北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029

糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病嚴重的并發癥，屬于微血管病變，也是造成終末期腎臟疾病的主要原因[1]。蛋白尿為DKD的典型表現，也被認為是DKD的原因和結果，尿蛋白不斷滲漏導致腎臟漸進性損害，甚至造成腎衰竭[2]。因此，減少蛋白尿對于控制DKD的發展至關重要。

DKD可歸屬中醫學“消渴”“腎消”等范疇；蛋白質則屬于“精微物質”，源于水谷之氣，可因腎失封藏而隨溲外流，稱為“尿濁”。中醫防治DKD蛋白尿收效甚佳[3-4]，本文基于“態靶同調”思想及“精損絡痹”病機，對DKD蛋白尿階段的用藥選擇進行論述，為臨床用藥提供參考。

1 “態靶同調”思想來源

“態靶同調”思想源于仝小林院士的態靶結合辨治理論[5]。“態”是對疾病某階段的整體概括，即體內陰陽失衡而出現的某種偏態，包含主癥及證候；“靶”包括疾病（病靶）、癥狀（癥靶）、理化指標（標靶）[6]，針對“靶”的中藥和處方稱為靶藥和靶方。傳統中醫善于分析患者的癥狀和體征，把握患者整體狀態，致力于調整人體的內環境穩態。然而在起病隱匿、臨床特征不明顯的階段，以及傳統中醫學對現代醫學中的理化指標尚缺乏行之有效指導的情況下，醫者臨床用藥時往往出現無“靶”可打的局面[6]。“態靶同調”思想應運而生，并形成調態打靶的治療模式，故尋找兼顧“態”和“靶”的方藥，將宏觀調態和微觀打靶相結合，是中醫學發展的可行方向[7]。

2 “精損絡痹”病機闡釋

在國醫大師呂仁和教授“微型癥瘕”學說[8]和仝小林院士“虛、瘀、濁”理論[9]指導下，經過長期臨床實踐和基礎研究，柳紅芳教授提出“精損絡痹”為DKD的核心病機[10]。“精損”即腎精虧損，致腎氣化生失常，腎陰腎陽不足；“絡痹”即腎絡痹阻，包括病邪（瘀、濁、毒等）過盛阻絡者及因虛（腎虛）而滯痹阻者。

2.1 “精損”為病機之根本

《醫學源流論》言：“夫精，即腎中之脂膏也。腎中有藏精之處，充滿不缺，如井中之水，日夜充盈，此長存者也。”《素問·六節藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”《素問·金匱真言論篇》曰：“夫精者，身之本也。”可見，人體腎精日夜充盈，宜藏不宜泄，宜滿不宜虛，以此維持正常生理功能。仝小林院士認為，虛為發生DKD的基本條件，虛又有氣、血、陰、陽不足的區別[9]。腎藏精是腎氣發揮功能的物質基礎，氣又分陰陽，《景岳全書》亦謂“腎為元氣之根，為水火之宅”，說明氣血陰陽皆由腎精所化，腎精虧損則氣血陰陽俱虛。也有學者基于“腎藏精”理論提出，腎虛導致腎失封藏，腎不固精導致精微外泄，與DKD的發生發展密切相關[11]。此外，DKD由消渴病發展而來，而消渴病的主要病理基礎為氣陰兩虛，當消渴病日久不愈發展至DKD時，已形成腎精耗損的病理狀態。由此可見，腎精虧損是DKD發生發展的根本原因。

2.1.1 他臟病變，化精乏源

DKD病位在腎，除本臟病變可直接影響腎精生成外，心、肺、肝、脾發生病變亦可影響腎精的生成。《醫原》言“谷氣歸心，奉君火而化赤，赤血得金氣敷布，下行入腎化精”，指出心火灼營，心氣行血，血可化精。《四圣心源》謂“肺氣清降，降而不已，清化為寒，則生腎水”，指出肺氣清涼下降，可化寒為水（陰）。《靈樞·本神》有“肝藏血”，《壽世傳真》有“人身液化為血，血化為精”，二者有精血同源之意。《景岳全書》有“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養……而精血之海又必賴后天為之資”，認為后天水谷精微可滋養先天之腎精。可見，心、肺、肝、脾對化養腎精均具有重要作用，四臟生病則化精乏源，造成腎精虧損。

2.1.2 精微外泄，腎精殫竭

隨著DKD發展至蛋白尿階段，因蛋白質為人身之陰精，故尿中蛋白不斷滲漏必將造成腎精流失[12]。同時，DKD亦伴有尿糖外溢，糖亦屬人體“精微物質”，由脾氣化生輸布，根于腎中陰精，故尿糖排泄過多也會耗損腎精[13]。可見，蛋白質、糖等精微物質外泄可加重腎精虧損，最終因腎體（精）虧虛而致腎用（氣）失調，促進疾病進展。

2.2 “絡痹”為病機之關鍵

“微型癥瘕”學說是呂仁和教授針對糖尿病并發癥期提出的中醫病機理論，認為消渴病治不得法，在氣陰兩虛的基礎上，內熱、痰濕、瘀血等互相膠結，形成微型癥瘕[8]。“絡痹”是腎臟血絡氣血運行不暢甚或閉阻不通的狀態。腎絡微型癥瘕是導致絡痹的重要原因，亦是絡痹的結局。實邪過盛或陰陽虛損均可促成絡痹。

2.2.1 病邪叢生，腎絡痹阻

實邪所致腎絡痹阻多見瘀阻、熱伏、濁留、水停、毒聚等。《血證論·瘀血》載“瘀血在經絡臟腑間，則結為癥瘕”，《醫林改錯》有“久病入絡為瘀”，提示血絡瘀阻則痼結難去。《丹溪心法》有“熱伏于下，腎虛受之……精走髓空，飲水自救，隨即溺下，小便多而濁，病屬下焦，謂之消腎”，指出熱伏于腎是DKD的重要病機；王耀獻教授也提出，熱邪深入，蟄居腎絡，壅滯氣血，絡脈受阻，癥瘕漸成，是伏熱致癥的病理過程[14]。《素問·經脈別論篇》言“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，若脾不散精，濁陰失于運化，蓄積留滯脈絡，可內化為濁邪；濁邪之性黏膩、重滯，又常裹挾痰、濕、瘀、毒，眾邪膠結纏綿，阻塞腎絡[15]。DKD多伴瘀血內阻，《血證論》有“病血者，未嘗不病水”，《金匱要略·水氣病脈證并治》有“血不利則為水”，故血脈不利則水液轉輸失調，溢于脈外，形成水停之勢；有學者以氣血水為本分期論治DKD，認為水實（水、濕、痰）之邪是本病的重要病理因素[16]。《金匱要略心典》曰“毒，邪氣蘊結不解之謂”，指出毒為諸邪之甚，屬五行標盛暴烈之氣，可耗傷氣血，敗壞臟腑；毒邪有瘀毒、熱毒、濁毒等，現代醫學又有糖毒、蛋白毒等，皆與DKD密切相關[17]。可見，諸病邪久蓄不解，入臟入絡，是導致腎絡痹阻的關鍵因素。

2.2.2 因虛而滯，腎絡痹阻

氣虛運血無力，或血虛脈絡不充，或臟虛助邪孳生等，皆可滯阻血脈，導致腎絡痹阻。DKD以腎精虧損為病理基礎，《類經·陰陽類》言“精化為氣，元氣由精而化也”，提出精可化氣，而氣又分陰陽，故“精損”氣亦虛，氣虛則陰陽相耗，最終氣血陰陽皆受波及。腎氣虧虛則推動氣血無力；腎精虧虛則無以滋養肝血，精血難以相生；腎虛日久，先天影響后天，則脾胃運化失健，氣血無以化生；腎陰不足，燥熱煎熬津血，則血液黏稠，氣血凝滯。以上幾方面共同導致氣血不暢，脈絡瘀滯。此外，若腎氣虧虛，氣化不及，可致濕邪內生；后期腎氣耗損顯著，加之陰損及陽，則腎陽虛衰，可致水邪內停。水濕之邪久聚不化，日久可變生濁毒而浸淫于脈絡。可見，因虛致實，實邪留滯，亦可痹阻腎絡。

由上述可知，“絡痹”既可由實邪直犯，也見于因虛致實的情況，但皆因病理產物于腎絡積聚不散所致。而“絡痹”經久不愈，濕、瘀、濁、毒等邪持續膠著不解，則會在腎絡形成堅固難消的癥瘕，加之腎臟本身處于虛損狀態，二者可削弱腎臟的固攝功能，造成精微物質流失，加重病情。所以腎絡痹阻是DKD的關鍵病機。

3 填精通絡以調“態”打“靶”

根據“態靶同調”思想及“精損絡痹”病機分析。DKD的“虛損之態”為腎精虧損，“標實之態”為腎絡痹阻，多由瘀血阻絡、水濕內蘊、濁毒郁滯等所致。“癥靶”體現在神疲乏力、腰膝酸軟、肢體水腫、尿多渾濁、大便溏泄等。“標靶”主要為尿蛋白，亦涉及血糖、血壓、血肌酐、尿素氮等。故在DKD蛋白尿階段，合理選擇填精通絡之品調“態”打“靶”，可事半功倍。

3.1 補益腎精以調“精損”之態

“精損”為DKD病機之根本，本病多見于年長體衰者，所謂“女子七七，天癸竭，地道不通……男子七八，天癸竭精少，腎臟衰”（《素問·上古天真論篇》），加之病者久患消渴，耗傷脾腎，精血虧虛，故補益腎精為本病的核心治法。補益腎精法可分為填補腎精、補氣生精、固澀斂精[18]。

3.1.1 填補腎精

填補腎精首選熟地黃，因其味厚沉降屬陰，可直達腎中而填補空虛，常需大量峻補以直達病所，多用30～120 g。山萸肉益精助陽，又可收澀固脫，填腎精補骨髓，尤適于腎虛尿液頻多渾濁、虛汗不止、腰膝酸痛等表現。山藥填精固腎、補虛益氣、甘潤滋陰，可治腎虛尿頻腰痛、脾虛倦怠腹瀉、肺虛久咳，皮膚干燥瘙癢亦可以此物潤之。以上三物取自六味地黃丸，作為標靶藥均可降尿蛋白、血糖、血肌酐等[19-21]。此外，精能生血，血能養精，精血同源，故精血同補之法亦可用之，臨證可應用血肉有情之品，如具有降尿蛋白作用的冬蟲夏草[22]。

3.1.2 補氣生精

補氣生精首選黃芪，其“氣薄而味濃，可升可降，陽中之陽也，專補氣”（《本草新編》），為補藥之長，五臟之虛皆可用，宜用大量黃芪補后天脾胃之氣以資先天元氣，與熟地黃相伍可精氣互生。黃芪還可利尿消腫、行滯通痹，故尤適于具有腎絡痹阻病機和伴有水腫表現的DKD。人參補力強于黃芪且功效發揮迅速，可“補五臟六腑，保中守神”（《藥性論》），善大補元氣，可助腎化精有源，對于一切氣血津液不足之證皆可應用。人參可雙向調節血壓，對虛性高血壓有降壓作用，對低血壓又可發揮升壓作用。上二味作為標靶藥可用于蛋白尿。

3.1.3 固澀斂精

固澀斂精首選芡實，能澀精補腎，且可補中祛濕，性又不燥，《本草新編》言其“去邪水而補真水，不慮多投以增濕也”。臨證可用麩炒芡實以增收澀之功，用量宜大，適于尿多渾濁、大便泄瀉等癥。金櫻子有固精澀腸之功，可縮尿止瀉，用于治療小便頻數、久虛泄瀉等，常與芡實相須而用，即水陸二仙丹（《洪氏集驗方》），以增益腎固攝之功。菟絲子、五味子、覆盆子為五子衍宗丸（《攝生眾妙方》）的主要組成，菟絲子、覆盆子可補腎精、助腎陽，五味子可滋腎水，三者皆可固腎澀精，使腎虛得補、腎精充盈、精微少泄。上述芡實、金櫻子作為標靶藥具有降尿蛋白、降糖作用[23-24]。

3.2 祛邪通絡以調“絡痹”之態

“絡痹”是DKD病機關鍵，腎絡痹阻則腎精難以輸布，故“精損”狀態除需以補益腎精法調整外，也需注意祛除實邪以通達腎絡。祛邪通絡法包括祛瘀消癥、利水祛濕、解毒降濁。

3.2.1 祛瘀消癥

三七善化瘀血，行瘀后不至瘀血留滯于經絡，《玉楸藥解》言其“和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”，尤適于伴有眼底和心血管病變的DKD患者。川芎可治風、治氣、治血，也可燥濕，功善“破癥結宿血，養新血，長肉”（《日華子本草》）。川芎還善治頭痛，無論外感、瘀血、肝陽、血虛之頭痛皆可用之。丹參“破宿血、生新血，通利經脈，養神定志，排膿止痛，生肌長肉”（《日華子本草》），不僅能祛瘀破積消癥以通達腎絡，還能治心悸失眠、肌膚腫毒、諸癥疼痛，尤適于DKD伴失眠、皮膚感染、疼痛者。水蛭和地龍為蟲類藥，可入血絡而軟堅散結，水蛭善破堅積，不傷新血，諸敗血凝滯之變皆能除；地龍通經絡、破血結，性多善行而通利絡脈，二者合用則通絡消癥力強，可破腎絡微型癥瘕而改善腎功能。以上五味作為標靶藥均可降尿蛋白，地龍又可降壓降脂[25-29]。此外，牛膝補益肝腎、活血利尿，作為癥靶藥可用于治療腰腿疼痛、小便澀痛等，作為標靶藥可降糖、降壓等[30]，臨證可酌情加減。

3.2.2 利水祛濕

茯苓，甘能補、淡能滲，為除濕之圣藥，且可利小便、伐腎邪；薏苡仁性微降而滲，善利水祛濕，不至損耗真陰。二藥皆可利水祛濕、健脾益氣，且無助燥、傷陰、滋濕熱之弊。豬苓滲利泄水，然消水同時易助燥，澤瀉利水且具治火之效，尚有潤存，二者相配則潤燥適均，無偏頗之患。但豬澤二藥無健脾益氣之功，也常因消水而損氣，臨證需留心。車前子“利水道小便，除濕痹”（《神農本草經》），澤蘭“破宿血，消癥瘕，除水腫”（《本經逢原》），二者也可針對水濕之邪發揮作用，有助于清除壅滯于腎絡的病邪。上述藥味均可作為癥靶藥用于水腫、尿少等癥。此外，作為標靶藥，茯苓、車前子可降尿蛋白、降糖，豬苓、澤瀉、車前子、澤蘭可降血肌酐、尿素氮。

3.2.3 解毒降濁

熟大黃瀉下力緩而解毒化瘀降濁力強，善清五臟濕熱穢濁；枳實“破氣、消食寬腸、敗毒”（《本草再新》），炒用則功效緩和。二者同用緩緩相和，有去性取用之意，解毒降濁功效大增。DKD尤易生熱毒、瘀毒，且因補益太過而易生濕熱，白花蛇舌草針對上述病理因素，清熱解毒、活血利尿，臨證配伍使用效果甚佳。以上三味作為標靶藥，熟大黃和白花蛇舌草可降尿蛋白、血糖、血肌酐[31-32]，枳實可降血糖[33]。此外，土茯苓、黃連也具泄濁解毒之功，且可降尿蛋白，常配伍應用。

4 結語

DKD以蛋白尿為主要診斷依據，且蛋白尿是促進本病進展的重要因素，故針對蛋白尿進行遣方用藥是治療的關鍵。“態靶同調”思想旨在應用兼顧“態”和“靶”的方藥，使宏觀調態和微觀打靶相結合，具有針對性用藥的指導作用。“精損絡痹”是DKD的核心病機，填精通絡為其核心治法，該理論對DKD蛋白尿診療具有指導意義。因此，在“態靶同調”理論指導下，通過調態（精損絡痹）打靶（尿蛋白）的治療模式，將中藥功用與現代藥理相結合，合理選擇填精通絡之品，可為DKD的研究和診治提供參考。